讀書 — 二〇三〇 健保大限

該面對現實了

這本書的作者是健保局的第三任總經理張鴻仁寫的，內容囊括了全民健保的發展歷程、問題與挑戰，以及與其他國家的比較，還有最重要的，也就是台灣全民健保該何去何從，現在的收費與體制是無法繼續維持的，而走向是大家應該做出的抉擇。本書流暢易讀，但結構與重點分散不清，我試著做出概略地整理。

現代醫療是一整個體系，從一線的醫事人員，到提供藥品醫材的供應商，一環接著一環，而牽起整個體系的金錢，在台灣也就是全民健保，作為最大的醫療採購者，對於前線的醫療給付，以及後勤的供應，都是決定性的角色，台灣人民的健康也都維繫於健保，醫療人員總喜歡說，健保給醫療的給付那麼廉價，乾脆倒一倒算了，但若是健保真的破產，帶來醫療體系的混亂與重整，可能會是一場災難，所以我們應該開始思索並且做出抉擇，看看要怎麼拯救台灣人民的健康。

現況

台灣的健保是奇蹟，花費少、品質高、速度快、能自由選擇就醫院所，不爽還可以去看其他醫生，所以健保的滿意度超高，也變成一個絕對不能倒的機關。

全民健保採取總額制度，也就是每年的健保支出其實是確定的，無論醫療體系做了多少醫療業務，全部人加起來都拿到一定的錢，多做會多拿到健保點數，但平均下來每一點健保點數值得新台幣會變少，這是一個很聰明做法，醫療費用不會無限膨脹，而且在個別醫療院所的競爭之下，民眾不需要等待太久，總會有人急著提供病人服務。

但在亮麗成績的背後，我們也漸漸發現奇蹟不會永遠存在，健保的奇蹟是建立在低廉的給付上，無論是診察費、住院費、藥價等等都與國際水準相差甚遠，醫療人員過勞的情況比比皆是，藥材退出台灣市場的新聞也時有所聞，在武漢肺炎的疫情之下，看似輝煌的台灣醫療體系，若沒有好好面對問題去改革，總有一天會轟然倒塌。

與外國做比較

台灣的醫療支出佔整體GDP的比例在世界上而言並不高，2018年整體醫療費用佔GDP的6.1%，在短期內的確讓民眾能享受更平價的醫療，然而長期投資不足只會讓我們的醫療無法與時俱進，不僅不能往更先進的醫療邁進，甚至落後的設備、藥品以及系統會造成更低落的成效。

目前國際上主流的醫療體系分成三種，一是自由市場，健康保險由商業保險提供；二是公醫制度，醫療全部由政府提供；三是社會保險，強制全民納保，而保險的經營則不一定是公營或是民營。

美國是自由市場的代表，然而支出的錢卻與醫療品質不能成正比，醫療支出佔了GDP的16.9%，保險制度太複雜，醫療院所需要很多成本處理行政，開業醫師平均每年要花8萬美元的支出跟保險公司打交道，私人商業保險的行政費用佔了總體的13%，也就是說病人花了很多錢，但其實不是用在醫療之上。中產階級會有健康保險，而窮人有低收入保險，然而低薪勞工可能是沒有健保的，生病之後把錢花光到破產才能進入窮人的低收入保險，但這些人的人生就這樣被病魔摧毀了。

英國的公醫制度也是世界有名的，過去擁有輝煌歷史，大幅的提升了國民的健康，為了杜絕浪費，要看專科醫師之前必須強制經由家庭醫師的轉診，但是在財務吃緊的情況下，也不若過去輝煌，轉診等待的時間是我們無法想像的，2018年僅有44%的醫療機構在18週內完成非緊急轉診，而有78%的疑似癌症病患甚至等了62天才成功轉診，醫療人員上街遊行抗議的新聞也時有所聞。

而同是全民健保的德國，採取了藥品的參考價格制，擁有全國統一的藥價，所以並沒有像是台灣媒體所說的藥價差、藥價黑洞的情形，但是統一的價格其實並沒有比較便宜，因為缺乏競爭與效率。台灣由醫院與藥商自相殘殺，也許醫院能藉由採購藥品獲利，但反而整體藥價還是相對便宜。

迷思

浪費可能是大家對全民健保的印象，感覺有很多人都在逛醫院浪費健保，沒什麼病也要看醫生，但仔細分析下來，醫院的生存是靠著輕症賺錢，而急重症都是虧錢的，也就是說，沒有這些浪費，醫院真的會倒，就算減少了民眾浪費，省下來的錢也是要投入急重症的醫療，才能維持醫院的收支平衡，而去杜絕浪費並非根治健保財務問題的方法。

而且就我在疫情時間的觀察，讓我萌生出一個想法，是不是這樣的浪費保持了我們的醫療系統一定的餘裕，畢竟如果病人輕症都不來醫院，醫院與政府一定會想要省錢所以減少人力，請人然後沒事做在這個效率至上的社會是絕對無法生存的，然而當疫情或災難發生時，這樣將不會有足夠的醫療能量來處理危機，但藉由日常的浪費，台灣的醫院其實在必要的時候將輕症轉出，可以立即獲得一定的容量。

醫療專業的價值也是嚴重被低估，在醫學中心看一次門診的診察費才260點，醫生拿到的金額更少，讓醫生必須開藥、做檢查或是增加看診量來增加收入，但這樣醫生真的有辦法好好看病嗎？而且隨著醫學的進步，其實醫生學的東西也越來越多，病歷文件也是越來越多，但是醫生的收入這二十幾年來其實並沒有增加，然而東西卻越來越貴了。而其他的醫療從業人員也是遭遇相同的困境。增加對人的專業的支出，而不要讓醫事人員必須找其他方法去維持生計。

健保對於大家來說好像就只是一個花錢的東西，但健保提供了上萬人工作機會，維護了全台灣民眾的健康，有健康的身體才能追求更好的生活，如果讓健保倒了，讓醫療體系崩壞了，損失才是無法計量的。

價值觀的選擇

究竟在我們的心中，健康是每個人的責任，還是身而為人的基本權利呢？

如果是個人的責任，那就應該使用者付費，每個人要好好照顧自己的身體，不然搞壞了就要付出高昂的代價，但是除了一些生活習慣造成的疾病之外，其他像是遺傳的疾病、癌症或傳染病之類的呢？有時候生病真的只是運氣不好而已。如果我們選擇了健康是個人的責任，那麼大家就是使用者付費，然後取消全民健保，醫療費用全面上升，浪費會杜絕，但醫療人員的收入倒也不一定會增加，畢竟那麼貴，能不看病就不要去看。

如果認為健康是基本人權，那我們就必須接受全民健保，並且全力維護健保與醫療體系的健全，讓全民都能獲得必要的醫療服務，不必為了生病傾家蕩產，落入貧病交迫的惡性循環，但是就要強制被收健保費，而且漲價在所難免，隨著高齡化、戰後嬰兒潮的退休，以及亟需改善的勞動條件。

何去何從

如果是我，整個看下來，其實我是想要維持現在的方式，強制轉診與減少浪費並非解方，整體看下來，就算能杜絕浪費，還是要把省下來的錢重新分配給過去虧錢但必要的醫療行為，才能維持醫療體系的生存，不過我們還是將浪費的部分慢慢挑整至需要的地方，這樣我們才能更精確的掌握醫療資源的分配，而不是像現在挖東牆補西牆，然後拿著浪費的地方說，有那麼多浪費，怎麼可以漲健保費，然而大部分醫院的醫務所得也只是打平支出而已。

開源才是健保是否能永續的關鍵，調漲費率是必需，提升部分負擔也可以增加收入，藉由家戶所得制來收費也是一個方法，另外我認為健保收費建立在收入上沒有太大的問題，收入越高的人健康也越有價值，故為了健康繳更多錢很合理，在這個前提下，健保也像是健康稅了，但如何讓真正高收入的人繳合理的保費，而不是只對高薪資課以高健保費，對於擁有租金收入、股息收入、高獎金與業務所得的人，是否也能收到錢，增加健保的收入，增加收入並且保障公平性，才能維持整個體系的健康運作。