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醫療的行為經濟學

現在的醫療，不再是醫生說的算，而是強調與病患共享決策，然而要怎麼幫助病患做出最適合自己的決策呢？以前在學校常常會用醫學倫理、醫病溝通或是醫學人文的方式來教學，但除了以溝通、同理心、心理學來分析之外，有沒有更加有結構的去分析醫療決策問題的方法呢？

行為經濟學或許是值得努力的方向，傳統經濟學假設人都是理性的，會為了自己的最大利益做出選擇，而我們也總是認為病人自己做決定，也可以做出自己滿意的治療選擇，但行為經濟學用實驗證明人的抉擇時常帶著偏誤，而且這種做選擇的傾向是可以被預測的，這本書利用了行為經濟學去分析怎麼利用這種特性去避免錯誤，提高醫病溝通的效率，讓病人能做出好的醫療決策。

閱讀方法

這本書每一章節都是獨立的文章去探討行為經濟學在醫療上的應用面向，所以如果時間有限的話，可以選擇跟自身最相關的章節閱讀。

第一部分算是總論，介紹醫療行為經濟學，第一章由診間對話的例子帶出行為經濟學的現象，讀不讀都可以。第二章介紹行為經濟學的架構，也是本書所有的醫療議題用行為經濟學分析的基礎，是理解本書最重要的章節。第三章在講現今行為經濟學對醫療行為的研究，也是可以跳過的章節。第一部分是所有人都應該看的。

對醫護人員來說，讀完了第一部分，第二部分第4章、第7章、第8章都是必讀的。還有第三部份的全部都建議閱讀，可以在工作中幫助大家更好的幫助病人做決策。

而跟健康政策相關的工作人員可以看第二部分第5章、第6章、第9章，以及第三部份的第11章，應用行為經濟學來守護全體國民的健康。

最後對一般大眾比較有用的部分則是第二部分全部，以及第三部份的第10章、第11章，在自己或是家人遭遇醫療決策時，不要被人類與生具來的決策慣性給限制，找出對自己最好的治療選擇。

當然有時間的話，所有的章節都是值得一讀的。

行為經濟學的四大觀點

行為經濟學將人們做決定的習慣統整出四種觀點，分別是展望理論、當下偏誤、社會偏好與有限理性，四個觀點之下又有幾種分類，以下大略地介紹一下。

展望理論，又由確定性效應與損失規避所構成。確定性效應指出人們對於機率的主觀認知與客觀認知並不一致，只要有些微風險，人們就會覺得確定性大幅下降，進而高估失敗的風險，在另一頭，人們對於有些微機率發生的事情，會感覺發生的機率比數字上要高，任何微小的可能，都會被放大檢視。損失規避則是描述人們對於損失產生的難過，會大於同樣的得利所感到的快樂，以金額的變動做的實驗顯示，遭受損失的厭惡感是收益的2~3倍左右，另外當損失或收益擴大時，我們對增加的幅度並不會像是一開是那麼敏感。這樣一來，在展望理論的前提下，我們會發現框架效應，也就是相同的內容，以不同的說法呈現時，人們的選擇也會改變，書中的例子是當一個手術後一個月的存活率是90%的時候，如果跟病人說手術一個月後的死亡率是10％，相較於說存活率是90%，人們會傾向拒絕進行手術。

當下偏誤，是表示人們對於近期事件的在意程度會遠高於很久以後的事，所以在對於醫療的決策上，常常會短視近利，為了現在的口腹之慾，犧牲未來的健康，導致改善健康的計畫或是治療的開始都容易拖延。有意識到這個問題的話，可以試著使用“承諾”來提升自己的動力。

社會偏好，人是社會性的動物，所以做決策上不只會關心自己，也會關心他人的利得。常見的社會偏好有：利他性、互惠性與不平等規避。利他性又分成純粹利他性跟熱光效應，純粹利他性是別人幸福，自己也會感到幸福，熱光效應則是人類可以從利他的行為中獲得滿足。互惠性則是當別人親切地對待我們時，我們也會做出相同的方式做回應，無論是回報對自己好的人，還是以好的態度去對待其他人。人們天性上厭惡分配不公，不公平會導致滿足度下降，這就是不平等規避。

有限理性，雖然我們總是假設人能理性的分析做出決定，但事實是人們會透過很多思考的捷徑做選擇，也是我們俗稱的直覺。以下有很多被發現的偏誤，包含：沈沒成本偏誤、意志力、選擇過剩負荷、資訊過剩負荷、回歸平均、心理帳戶、捷思法。

沈沒成本偏誤意指人們會把過去付出的努力計算進決策，就算知道那些努力是徒勞無功，還是會不願意放棄，像是病人進行了一段無效的治療，但因為這段治療很難受，他可能就會覺得自己忍受那麼久了，現在放棄很可惜。意志力在做決策的時候很重要，但是意志力是有限的，當人們在精神或是肉體處於疲憊的狀態時，就無法做出良好的決策，所以我們要盡量確保病人能在舒服的情形下做決策。選擇過剩負荷，當我們的選擇太多的時候，選擇會變得很困難，所以減少選項反而可以減輕負擔，而且促成行動的發生。資訊過剩負荷，當資訊量過多時，評估資訊變成一個很困難的實情，可能會造成決策的困難，要提供適量且易懂的資料給患者。回歸平均是指當隨機的因素造成情況變化，可能會發生大幅偏離平均值的事件，而下一次的事件就有比較大的機率接近平均值。然而這樣容易造成病患錯誤的歸因，當健康狀況極度惡化時，可能會有機會往平均的方向移動，這時不管做什麼事，可能都有機會改善健康，就算是求神問卜，但對病人來說，這就是有效的。心理帳戶發現人們會對工作賺來的錢跟中獎得到的錢做出不同的決策，然而或許將金錢做整體的規劃會更好。應用在醫療上時，我們發現當治療方法的同意書細分化時，病人需要對每一個同意書逐一確認，對整體醫療的方向的決策反而變得更困難。

捷思法意指用較短的路徑做出決定，可得性捷思法指的是病人會把身邊發生的經驗來做決策，而不是醫生提供的資訊。代表性捷思法則是人們會忽略統計上的機率而是以相似的屬性來做決定，例如有醫學研究指出，在急診拿四十歲左右的病人做比較，超過四十歲的人接受心肌梗塞相關檢查的機會比未滿四十歲的人多，但其實他們之間的年齡差距很小，但醫護人員較不會懷疑四十歲以下的族群。錨定效應是指我們會先看到的東西影響後續的評價。極端規避指人們會避開極端的選擇。同調效應則是說我們會做出跟家人同事鄰居相同的抉擇。

以上一大堆發現都能拿來分析病人不理性的決策，或是利用人們的不理性，使人們做出好的決定，這種利用行為經濟學去影響人們往好的方向做出決定的行為則叫做“助推”

病人的決策

病人或家屬要做醫療決策時，往往都是第一次遇到的狀況，所以要做出判斷是很困難的事，而現今的潮流又要求病人自己做出選擇，如何在有限的時間內好好的跟病人解說，並且能做出選擇，就成了一個大挑戰。

書中提出了一些觀點，在重大的治療選擇時，尤其是癌症，可能需要多種治療相互配合，有手術、有化學治療、有放射線線治療還有標靶治療，當要開始治療時，就要將可能會做的治療一次解說完，以整個癌症治療為框架，視為同一個心理帳戶，而不是以每個治療為單位。

另外在解釋治療的效益時，必須顧慮到確定性效應與規避損失的影響，例如「接受治療的話五年後復發的機率為10%，沒有接受治療的話為12.5%」跟「接受治療的話五年後復發的機率為10%，沒有接受治療的話復發率話增加1.25倍」，兩個實際上一樣的治療給病人選擇，後者敘述接受治療的意願比較高。

在疾病的治療中，後悔往往很常見，無論是治療的結果、選擇還是過程，我們能做的是儘早去調整參照點的位置，隨時跟上疾病的進程，而不是停留在完全健康的印象之中。另外人類會放大現在的感受，而忽略將來的自己怎麼想，要避免後悔，要注意到現在的決策對於未來的自己有什麼影響。

醫療人員的決策

醫療人員每天都是在不確定的環境之中做著數不盡的決策，也時常需要幫助病人及家屬做出決定，從前資訊流通不易，醫學專業都掌握在醫療人員之中，所以通常是由醫師做出他覺得對病人最好的治療方式，也就是所謂的家長式領導。然而當醫學知識開始普及，醫師也開始被要求向病患說明不同治療方式的利與弊，也就是所謂的知情同意，然而提出數據資訊真的能讓病人正確的認識治療的過程嗎？副作用、後遺症與併發症的可能性都是以機率表示，而且還要加上不同的嚴重程度，要做出選擇著實不容易。在認知到人的不理性後，以保障個人的最大自由為前提，提供一個促進人們做出較佳抉擇的機制，稱為自由家長主義，這種方式或許更能將病人與醫療人員的認知同步，一起合作完成療程。

醫療人員也會有偏誤，尤其是在急性問題的決策更是分秒必爭，所以醫療人員往往也會使用捷思法，而平常訓練時透過發生過的案例去模擬情境、熟知治療的Guideline，都是利用可得性捷思法幫助醫療人員做出合理的決策，但也有可能因為過去的經驗，用了不適合眼前個案的治療方式。另外對於沒有治癒機會的病人，不施行維生治療與終止維生治療雖然感覺不一樣，但是其實是參照點造成的錯覺，不施行的參照點是病人狀況變差時。而中止的參照點則是被維生治療所穩定的情況，若病人的情況無法治癒，不施行與終止對病人的福祉都是相同的，如果不施行是合理的選擇，那終止也應該可以容許。

認知到這些醫療人員會發生的偏誤，就能有意識地去避免，了解到病人做選擇的難處，就能提供病人更不容易造成偏誤的資訊。

倫理問題

除了跟臨床較為相關的部分之外，本書也介紹了很多關於健康政策的行為經濟學分析與實驗，像是疫苗施打、癌症篩檢、器官捐贈等等，在醫療人員的眼裡，這些都是很值得去做的事，但事實就是沒辦法達成讓大多數的人都去行動，在行為經濟學的觀點中，我們可以試圖去了解民眾不願意的原因，然後去設計問題、文宣、執行方式等等，都可能可以影響大眾的決定，本書提供了很多日本進行的實驗，然而如果想要在台灣應用，還是要找到合適的主題，並且進行在地化的研究，尤其是社會偏好，在不同的文化之下可能會表現出不同的偏好，像是這次武漢肺炎的疫情也可以看出各國人民對於健康政策的合作與否，以及做出的決策，找到適合台灣的方法，或是尋找台灣進行過的研究，都是更能在醫療領域好好活用行為經濟學的方式。

然而另一方面，這種助推是否影響人民的自由？基本上，使用助推仍然要讓人們保留選擇的自由，只是在有意願但少了一些動力與資訊的人身上推一把，讓他們往健康的道路上前進一步。例如在器官捐贈的議題上，改變預設值的方法，就要經過比較嚴謹的方式去修改，因為不管默許同意或是默許拒絕都有可能大幅影響人們的決策，也可能犧牲沒有接收到這個資訊的人，所以助推是有力的工具，但仍要在符合倫理下使用才不會侵犯到人權。

書中還寫了一句很有趣的話：醫療的目的在於使人得到幸福，然而人們大部分的幸福卻不是來自於理性，而是情感。我們要做出的決定，不是讓人活最久的治療，而是能讓人得到幸福。

延伸閱讀

這裡只是簡單的介紹了一些書中的內容，其實書中有更多豐富的例子與分析，可以好好閱讀。如果從未聽過行為經濟學，以切身相關的健康問題出發的本書是不錯的入門，很多實例與圖表都能幫助我們理解行為經濟學的迷人之處。不過行為經濟學的應用層面其實更廣，大至國家政策，小至個人的選擇，都無所不在。

如果讀完了本書還意猶未盡，以下推薦三本書：第一本是李維特與杜伯納所寫的蘋果橘子經濟學，第二本是康納曼的快思慢想，最後則是行為經濟學之父理查‧塞勒的不當行為。相信大家也會喜歡這幾本書。