醫療輔助死亡 Medical Assist in Dying in Canada

這次想來和大家聊聊MAid (Medical Assist in Dying)，又或者大家比較常聽到的安樂死 (euthanasia)

有興趣的朋友也可以用聽的，我有把這些內容整理成podcast放在一些平台上，可以從下列這幾個連結聽到：

Apple: https://ppt.cc/fqIinx

Spotify: https://ppt.cc/ftDC0x

安樂死這議題在台灣已經討論了許多年，豬豬在高中和大學都曾有課程針對這個議題作出辯論，讓我們站在正反方立場去提出倫理道德的兩難討論～

台灣早期探討安樂死議題是在三十多年前，因為一位王曉岷女士，他在17歲的時候因為車禍意外而成為植物人狀態，她的父母非常辛苦的照護她，但一直看不到王女士有醒來的可能，最後身心俱疲下公開呼籲政府讓安樂死合法化…不過後來在新聞退燒後，這樣的討論聲浪也慢慢消失，王女士最後在病床上躺了整整47年，一直到臨終都沒有醒來

比較近期的就是在2017年體育主播傅達仁公開呼籲安樂死法制化，然後那年曾經有份調查報告出來說台灣民眾有超過9成的人支持安樂死，然後在2018年婦產科醫師江盛提出的公投案連署、2019年立委許毓仁提出的尊嚴善終法案，這些都沒有成功。雖然目前還是有安樂死推動聯盟、安樂善中促進協會繼續在這個議題上努力著，但目前在台灣，安樂死還是未合法的。

目前在世界上，除了加拿大之外，還有澳洲維多利亞省、德國、荷蘭、比利時、瑞士、哥倫比亞、盧森堡與美國包含奧勒岡、華盛頓特區、夏威夷等共十個州及轄區，是可以由醫事人員提供醫療輔助死亡的，不過各地都有自己的審核方案還有條件，也有一些地區僅僅是針對安樂死除罪化，但沒有完整的立法規範醫療輔助死亡；另一方面西班牙、葡萄牙也在今年2020年初，經由國會表決通過安樂死法案

加拿大的醫療輔助死亡是在2016年通過，然後慢慢開始完善，自2018年11月起，聯邦政府開始系統性的統計及管理各省及轄區有關醫療輔助死亡的現況。自從2018年11月1日開始，加拿大聯邦政府要求必須通報醫療輔助死亡案例，在這之前從2016年6月17日起一直到2018年10月31日之間，醫療輔助死亡是自願通報的喔，並沒有強制；而從2016年法案通過到2019年年底，全加拿大總共有超過13,946位個案接受醫療輔助死亡。

醫療輔助死亡Medical Assist in Dying定義：

由特定的醫師或專科護理師在個案要求的狀況下，提供或直接給予藥物導致個案死亡 (Medical assistance in dying occurs when an authorized doctor or nurse practitioner provides or administers medication that intentionally brings about a person’s death, at that person’s request. This procedure is only available to eligible patients.)

聯邦政府的部分提出個案必須要符合以下所有條件：

1. 需有省政府或聯邦政府的補助，舉例來說在卑詩省，就是需要有這裡的健保 (MSP, medical services plan)，才符合這個條件

2. 須年滿18歲且認知功能完善，有自主做決定的能力

3. 完全自主地做出醫療輔助死亡的申請，沒有受到外在影響或壓力

4. 可以給予知情同意 (informed consent)，也就是在接受完整資訊後，仍然同意接受醫療輔助死亡

5. 有重大、無法治癒的疾病、病症或是失能 (grievous and irremediably disease)

聯邦政府進一步的解釋：個案不需要有會致死的病症或是臨終階段才可以符合條件 – 如果有重大傷病，然後會進展到無法再回覆的狀態，而這樣的狀態造成身體或精神上的折磨，讓個案無法再承受，就可以考量為符合條件的

在2019年，Gayle Garlock成為加拿大第一位以失智的診斷成功取得醫療輔助死亡的個案：他在2014年被診斷了路易氏體失智症，在退化型失智症中的發生率僅次於阿茲海默症，這樣的病症除了認知功能障礙之外，在病程早期可能就會有身體僵硬、手抖、走路不穩、還有一些無法解釋、重複的跌倒現象出現

在第一次申請的時候，這位醫師判定Gayle不符合條件，而第二次申請的時候，醫師明顯看到Gayle的退化，Gayle的太太也發現Gayle的閱讀能力大幅下降，而失去閱讀能力對Gayle來說造成極大的痛苦。醫師在經過評估後判斷他雖然語言能力下降，但認知功能完善而且有自主做決定的能力，所以在2019年五月九日通過了Gayle Garlock的申請，並且在同年8月26日給予了醫療輔助死亡。

延伸閱讀 ：Gayle Garlorck的故事 — BC Man is One of The First Canadians with Dementia to Die with Medical Assistance

保護制度（safeguards）：

前面我們講得幾個條件，其實很大一部分也是在試圖保護個案，雖然從某方面來看，也可能是阻礙個案取得醫療輔助死亡的原因

1. 聯邦法律規定個案必須要經過兩位獨立的醫師或專科護理師評估確定符合條件

2. 個案需要由醫師或專科護理師確定符合重大疾病或失能後，才能簽署同意書

3. 在簽署同意書的時候需要在兩位獨立的證人面前簽名並簽下日期、而兩位獨立證人也必須簽名

4. 在整個評估過程中，需要提供個案收回申請的機會，這包含在最後執行前，都要再問過一次個案，確定他們的意願

5. 在第一次和第二次的評估之間，需要間隔至少10天以上，確認個案真的想做醫療輔助死亡，而不是一時衝動的決定

6. 醫療輔助死亡只能提供給可以自主做決定的行為人，所以不能由醫療代言人或是指定親友來申請喔！唯一有一個例外是說如果行為人因為身體狀況限制而無法自行簽署同意書，但認知功能完善，可以由另一個行為人來依照個案意願簽署同意書

除了聯邦政府的約束外，卑詩省政府還增加了以下幾個條例作為safeguards：

1. 在評估個案的時候，需要一個獨立的註冊醫療人員視訊見證

2. 做評估的兩位醫師或專科護理師其中只要有一位覺得個案可能沒有辦法做出知情同意的話，那麼他們就必須要請一位可以評估個案行為認知能力的第三方醫師或專家來協助評估

3. 藥師提供藥品需直接提供給order的醫師或專科護理師，然後如果藥物沒有用到或沒有用完的話，也要由order的醫師或專科護理師直接歸還給藥局

4. 給予醫療輔助死亡的醫師或專科護理師必須要在現場，這部分因為醫療輔助死亡有兩種，一種是醫師或專科護理師提供藥物給個案，讓個案自行使用、而另一種就是由醫師或專科護理師直接給予藥物～在這兩種狀況下，醫師或專科護理師都需要留在現場，一直到個案宣告死亡，這是不能請其他醫事人員來代理的。

資料來源：BC省網站 — Medical Assist in Dying

現況統計報告

在今年2020年的七月，加拿大出了第一份醫療輔助死亡的年度報告，在這份2019年的年度報告中顯示全加拿大接受MAiD死亡的個案有5,631位，佔了總死亡率的2%，相較於2018年來說上升了26.1%，算是從2016年通過醫療輔助死亡法案後持續穩定的上升。其中男女比例差異很小，只有不到2%的差異（男50.9%：女49.1%）。

這之中有超過80％的個案是超過65歲，平均是75.2歲。而在所有接受醫療輔助死亡的個案中，癌症是最大的因素，共佔了67.2%、其次就是因為呼吸道疾病佔了10.8%

以2019年的報告來看，其中超過82%的個案是有接受過安寧照護的，而在沒有接受安寧照護的個案中，有超過八成的個案是拒絕接受安寧療護。然後他們選擇醫療輔助死亡的原因，有82.1%的人是因為失去了做對自己有重大意義的事情的能力、有78.1%的人是因為無法再繼續執行自我的日常照護，也就是我們常說的ADLs, activities of daily living。

前面我們曾經提過說，在第一次和第二次的評估中間會需要至少10天的間隔讓評估者和個案之間都可以有時間和空間去思考這個決定。但他有一個但書就是，法律有保護雙方說如果同時兩位評估者都認為個案需要縮短這10天的考慮期，那麼是可以合理的提早做第二次評估的

在所有醫療輔助死亡的個案中，有65.7%是按照正常流程完成了10天的等待，然後做二次評估，最後接受醫療輔助死亡。而另外的34.3%中，有超過84%的個案失去了給予知情同意的能力、有超過45%的病患在這過程中死亡。這個其實真的很常發生…在臨床上，常常有個案提出想要申請MAiD，但可能還撐不到第二次評估，就病況惡化失去知情同意的能力，或是死亡…甚至也有人是通過兩次評估了，結果最後在執行之前失去了知情同意的能力，最後還是不能做醫療輔助死亡

醫事人員的部分，前面提到是要經過核可授權的醫師或專科護理師才能提供給予醫療輔助死亡，目前2019年總共有1,271位醫事人員提供醫療輔助死亡。而在所有被授權的醫事人員中，佔最多的是家庭醫師，共65%；其次則是安寧專科醫師佔了9.1%，然後接下來是麻醉科醫師的5%～豬豬還特地看了一下，很有趣的就是在這份報告的summary中，完全沒有提到專科護理師，但在中間的統計可以看到執行的專科護理師佔了7.1%，完全就是超過麻醉科醫師啊….所以我不明白為什麼在最後的討論裡面就跳過專科護理師了。

以上的這些統計資料在加拿大政府的網站都可以找得到，我也把連結附在文章裡面，裡面還有很多醫療輔助相關的統計資料，有興趣的朋友可以看看

https://www.canada.ca/en/health-canada/services/medical-assistance-dying-annual-report-2019.html

文化和現況

比較常見的倫理兩難整理在下表，各位有興趣也可以思考看看自己對MAiD的看法是什麼、立場是什麼

最終，身為醫療人員的我們最重要的就是要了解自己的信仰是什麼、自己的立場是什麼，然後努力不要讓自己的看法、觀點、信仰和偏見去影響到自己的個案。要努力以一個全新獨立的視角去看待我們的個案，如果真的做不到的時候，也應該要及時承認，並且尋求團隊或同事的協助更換個案

最後，再一次想要和大家提到Advanced Care Planning 預立照護計畫，雖然我們現在都還年輕健康，但我們都不知道臨終的那一天會在什麼時候到來，如果可以事先去計畫好自己的照護需求、事先和家人溝通好自己期待的是什麼，到了那一天，對家人的壓力也會少一點。因為他們知道了我們想要的是什麼、知道了我們期待的是什麼、知道我們無法接受以什麼樣的方式活著…

加拿大有興趣的朋友可以Google找找Advanced Care Planning _____（省份），會有更多各省的資訊可以參考

BC省的部分可以參考 — Speak Up

台灣的部分可以參考《病人自主權利法》，網路上也可以找到台灣的一些「預立醫療自主計畫」的資訊可以參考看看

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