痊癒只是晚點死亡的另一種說法
如果將 PGY 視為短期打工，輪訓內科真是扎實且揪心的人生體驗。這是一場有薪水領的擴增實境，數月過去摘掉頭戴式設備，仍能帶走不少悄悄培養出來的訓練模型，不管怎麼看都是爽賺。
（最棒的是時間到了頭戴式設備可以拿掉）
與學生時代不同，以前兩週一科，現在一個月一科，多出來的時間讓我自覺或許不是那麼可被取代。 Intern 時期每天的心聲「這種雜事誰來做還不都一樣。」到 PGY 漸漸轉變成「如果我偷懶，這個剎那大家好像會很可憐，還是努力一下好了。」
最濃烈的例子是院宣，院內宣告死亡。每週站在病床旁送死往生，人走了就走了，但家屬走不了。有來不及的家屬，預期之外情理之外，一時無法接受；也有等太久的家屬，等這場死亡，等了好幾年。
兩種都令人心碎，這時候就會冒出「如果我偷懶或害怕，這個剎那的人好像會很可憐，還是努力一下好了。」的想法，於是我學會講一些模糊的話填充無言的空白。
對強忍悲傷聽我們講話的兒女說一聲：「您已經做得很好，我們也希望您照顧好自己。」對往生者的老伴輕輕地說：「他很安詳，後續還有一些流程，不過別擔心，我們會弄好，現在留給你們彼此一些空間。」
這些或許是在 OSCE （臨床技能測驗）的書上學來的，或許是某次在安寧病房跟查房已不可考，還好有這些遠古記憶，讓我即使怕得要死，還可以稍微顯得專業一些（六大核心能力之Professionalism）。
專業能力也讓我在打完死亡紀錄，看著往生者的床位填入新病人時，不會再花那麼多時間感慨，讓生生不息，不要讓死亡擱淺。
在心有餘悸的狀態下，戲稱自己已從壓胸達人轉職成禮儀師。
矛盾的是，如果以工作的角度去看，生產者不希望被異化得太嚴重，大量重複勞動，喪失自我價值主張；但以消費者的角度而言，反而期望作為商品的體驗活動具有可再現性，在預期範圍內驚險刺激就好。
對於臨床工作的菜鳥如我，現在的 mindset 是工作如同一場擴增實境（或是 LARP 實境角色扮演？），在來日不多的臨床生活吸取成長的養分，若將一切視為理所當然，便差不多應該離開，一個月一個循環恰恰好。
曾經有一個時期非常崇尚能將 Guideline （指引）背得滾瓜爛熟的同學，同時也很佩服能將 Procedure （處置）做得行雲流水的同學。這些都是能在有限範圍內能做到最好的事，但最近漸漸覺得每一場開局都詭譎難明。
當然在 PGY 初期適應新系統的過程，能越快將瑣碎的工作事務坍縮成肌肉記憶，就越能夠獲得工作場域的好評，也越能夠趨吉避凶，以前做 Clerk 也很艷羨做事麻利的學長姐。許多 Guideline 的結構天生適合坍縮，比如評估腎前性急性腎損傷看血清尿素氮除以血清肌酸酐、血氣分析看鹼基過多值給予小蘇打。 Guideline 最後演化成 Routine，然後沒有人問為什麼，沒有問其實也不會造成太大的傷害，因為有問題的 Routine 大多被醫療社群自然演替了。
不要應注意而未注意，PGY 做到這邊好像就及格了。
而最近比較關心模糊的部分。
治不好的疾病太多，自己痊癒的疾病太多；莫名其妙就自己好了，莫名其妙自己死掉了，並不是每一張死亡診斷書上面寫心肺衰竭就可以矇混過去。而未明／未名的狀態在臨床工作過程中其實佔了一大塊，即使自己做得再好／再差，在大多數的臨床狀態與工作結構裡結果不會差太多。
之前照護一名多形性膠質母細胞瘤新發生膽道結石的病人，剛開始評估便隱隱覺得他會吸入性肺炎，該做的預防措施都做了，該衛教與交代的也雞婆做了很多。結果呢，才值完班一個 off 病人就真的嗆到轉加護病房了。隔天上班看到轉床的清單，覺得自己好像在滿是破洞的船中，將海水瓢出船外的人。
有一次全新的病人新診斷癌末，平常硬撐著沒事，出院前他突然講不出話來，但我知道他想要講什麼，剩下多久？治療有沒有用？旁邊妻子眼淚撲漱漱一顆一顆掉，我突然覺得很悲傷，也沒有正確答案，只知道很慘很糟。只好用精神科會談技巧釐清患者焦慮的點，為什麼會說不出話來，路過的主治以為我是精神科來看會診，其實我只是個想要逃避的爛人。
我非常依賴可預測性預做準備，預期外的悲傷常讓我深受打擊，北榮最棒的部分就是即早談好 DNR （不急救同意）與 Critcal 交班， Intern 以來不知壓斷幾百根肋骨的我，當 PGY 以來還沒有急救過，真的是讓我大開眼界。
但內科的模糊性仍讓我難以承受，這就是最棒的體驗，能夠體驗這種偉大的工作三個月，真棒。
世界上沒有完美的治療方案，即使有，要將作為理型的方案完美實施實在太過困難。所以治療策略上有很多模糊空間，模糊對模糊，像極了機器學習。
我不是多厲害多具有主體性的 PGY，但跟了主治醫師一個月，我習得他的習慣與步調，在查房之前能仿造他的習性預作處理，也抓得出他可以滿意的止痛與鎮靜劑量。我戲稱我是對許醫師病人專武，就那幾十列條件式而已。但是將這套模型拿去跟其他主治醫師，就會有過擬合（Overfitting）的問題。比如說一個晚上打兩支 Haldo 在某些人的習慣中其實太強、或提早進食這件事在某些科其實會害怕。所以第二階段的 PGY，就是即早發現哪些狀態會發生過擬合。
而模糊的部分，還有在診斷未明的狀態，做出病情解釋，告知還不確定的壞消息（如果我是病人，鐵定會認為沒消息就是壞消息）；或是在權責未明的狀態下，語帶保留的告知真正的壞消息，真的是 state-of-the-real-art。這些是最近留心觀察學習的部分，很難且很難受，但很有價值。
以前有同學公開對那些「醫術很爛但絕對不可能被告的醫師」感到不齒，我忽然醒悟，會不會在那些終極的疾病面前，沒有一位醫師的醫術可以說是好的，如果有，也只是現代指數化成長的醫學科技的代理人，醫師僅利用科技落差與資訊落差撈一筆名聲或仁慈。
抗生素發現不到一百年，達文西機器人發明不到二十年。
以前曾戲稱我們在評估平均餘命時，或許要考慮進爆炸成長的癌症治療方法，即使是高風險族群，年輕人吶，只要硬撐到二十年後，你到時候的餘命會跟現在估計的一樣長。
只有藝術／技藝不是指數成長的，前幾天林煜軒醫師翻譯新英格蘭醫學期刊於 2013 年的文章，提到精神科與家醫科將泡沫化，原因在於這兩科還是以傳統手工藝為主。
但最近的我認為臨床的價值在於這些無法獲利的互動，只有與病人關係的維繫能成為科技反殖民的口號。以後只會有兩種治療，安寧與痊癒：安寧可以擴大解釋到所有時段內心寧靜，痊癒只是延緩死亡。
這是我這個月做為內科 PGY 的經驗，但我想未來還是站在指數型科技成長這邊好了。
