過去在醫院實習，對精神科病房的多樣性感到非常驚嘆，學生時代去過急性病房、慢性病房、日間病房還有療養院等。沒想到到了社區醫學訓練之後，才知道自己對精神照護的後續安排可說是一無所知。
今天參訪桃園區精緻小巧的社區復健中心，在那裡獲得巨大的感動（最近感動的人事物特別多），想說盡己所能整理一下台灣現行制度與看到聽到的故事。
秧風工作坊
參訪的單位是秧風工作坊，本來負責人預定招待 PGY 玩 Switch 健身環一個下午，但是因為工作坊本身設定太有趣，便一路討論到時間結束。秧風工作坊在整個巨大且錯綜復雜的精神疾病照護服務輸送體系裡的單位名稱叫做社區復健中心。輸送體系待會詳述，先介紹秧風的名稱緣由。
負責人是做了二十年的精神科護理師學姊，在工作第二十一年決定離開長庚出來創業。過去在醫院時，有一位長期住院的思覺失調病友幻想出一個國度叫做「秧風國」，醫師、護理師、其他病友都是他的子民，這個國度還有外人聽不懂的秧風國歌。其他人都住在國度裡領薪水，只有學姊不支薪，是他派遣下凡解救眾生的將軍。
這名病友做事勤快，為大家所喜愛，但沒過多久被診斷出末期肺癌，在胸腔病房臨終時還念念不忘要回慢性病房洗衣服，因為他覺得他還可以做。學姊出來創業後決定以他的國度為名，讓他可以永遠存在下去，是名秧風。
秧風位於市區巷弄內，兩個店面大小兩層樓，目前收案 30 名有復健潛能的精神疾病患者（社員），晚上住家裡，白天來機構上課、上班、用餐。
社區復健中心
這是什麼呢？可以參考我用 iPad 畫的附圖，此團以照護服務輸送體系改編繪製而成。雖然省略了許多路徑，但想說這樣比較好理解。一名精神疾病患者急性發作後來到急診，經過會談後如果經評估要住院會先住到急性病房，然後依治療情形決定出院或轉到慢性病房。
出院之後呢？出院之後分為社區照護與居家生活兩種，這裡只談社區照護，社區照護又有日間病房、精神復健機構、精神護理之家、生活照護機構、日間作業所等。日間病房掛在醫院底下，意指只有白天要來病房，晚上是必須回家的；精神復健機構又分為住宿型與日間型，住宿型稱為康復之家，日間型稱為社區復健中心。秧風是社區復健中心，而同體系的康新康復之家是康復之家。
依照精神衛生法，精神復健機構定義為提供社區精神復健相關服務的單位，提供病人工作能力、態度、 社交技巧及日常生活處理能力的復健治療，協助病人適應家庭及社會生活。如果真的慢性化或無復健潛能，會轉去精神護理之家與生活照護機構。
秧風花了蠻長的時間開發各種活動讓個案可以適應社會，諸如義賣、賣雞蛋糕、庇護性攤位、接待外賓、陪同規劃登山計畫…等，不論是康新還是秧風的學姊，都對一線面對個案的工作具有巨大的熱情，而且對每一位個案都暸若指掌，這真的是我所無法企及的。
少得可憐的社區復健
但是一切並沒有如輸送體系或精神衛生法規劃的那麼完美，畢竟精神疾病個案與石化材料產業的單元操作與輸送現象不一樣。聽完秧風學姊篳路藍縷的創業過程之後，先不談從談下店面到開業總共花了十五個月、前置成本、社區關係建立，最讓我訝異的是社區復健機構的現況。
全桃園目前只有四間社區復健機構！一間是桃園療養院自己出來經營，剩下三間有兩間是自己人，一是秧風，另一是規模較小的蜂巢公益合作社，也是關係單位，被頂讓至康新下，不過聽起來比較像收留嗚嗚。四間總服務個案數只有165 人（萬人服務量 0.73，截至 2020 年 6 月資料）。
為什麼只有四間？我原本以為社區復健中心在整個安全網絡下佔有非常重要的角色，原因在於照顧者比如家屬會有喘息空間，個案（社員）也容易提早注意急性狀態與獲得照顧，還有相對健全的社交生活。自從公部門倡議精神疾病去機構化（ deinstitutionalization ）後至今，成效沒有我想像中來得好。
供需失衡的社區復健機構
簡單走一下歷史，第一間中途之家於 1979 年成立， 1995 年全民健保實施納入社區復健給付，中間有多次納入補助、放寬負責人資格、調升給付金額等變動。其中最顯著的變化是兩次調升健保給付，分別是 2003 年與 2011 年（日間型：250元/人日→450元/人日→480元/人日；住宿型：210元/人日→378元/人日→508元/人日），從圖表可以發現登記服務量與給付調幅成完美的正相關。自從住宿型（康復之家）健保給付在 2011 年超越日間型（社區復健中心）之後，登記服務量與機構數也超越日間型許多。市場上的服務供給量都源自於價格設定，這是經濟學中很典型的供給法則。
也就是健保給付金額越高，服務個案數就越多。
但疾病是被排除在經濟學需求法則之外的，且台灣的精神疾病盛行率越來越高。
截至 2020 年第二季，台灣有 130,912 人領有慢性精神病患的重大傷病卡，桃園市有 9,196 人，其中還未包含失智症與自閉症相關。計算全桃園市精神科相關床數（包含醫療機構與社區機構）為 2,862 床。意思就是說有大量領有慢性精神重大傷病卡的人是待在自家的。
在如此環境下，我認為大量的社區復健中心或居家服務有其必要性，如同森林裡柔軟的松針地毯，第一時間接住一時不穩的過客。穩定有良好家庭支持或定時門診追蹤的個案就算了，失去支持的個案拖到急性發作，不論以什麼形式失控，自殘也好、暴力也好，都是重新送急診，關進急性病房，再重新走一次輸送體系，機構化的問題還是存在。
創業維艱，公部門絆腳
但是從與秧風學姊的訪談約略可以知道，公部門並沒有一個友善的流程服務讓社區復健中心可以順利創建。光是部門業務歸屬就跑了好幾個月，法規更新還需要業者去教育公部門。而且社區復健中心有必須小規模經營的先天限制，例如家與中心之間的距離，對精神疾病個案（社員）來說是一大影響參與動機的因素，所以選址不能太偏遠，但市區地段難尋且高昂。還必須化解鄰里誤解為鄰避設施的問題。
另外若個案出席率為 100%，一個月可申請健保給付僅約10,560點（點值還沒打折），且不同於康復之家或精神護理之家有自費部分或社福補助。有興趣的人可以算看看 30 人為規模的秧風要如何能做到損益兩平。
這是一個必須靠熱情與專業才能維持下去的行業。
看到學姊們熱情無悔地分享工作日常（她說頭都洗下去了沒啥好抱怨），實在是菩薩啊。
越多留在社區獲得良好服務的個案，就節省大量醫療資源使用，符合預防醫學三段五級中第五級「身心復健」的概念，但社區做得好，相形之下，醫療機構收入就會減少。
從健保給付來看，社區復健中心一個月只要 10,560 點，而一般慢性精神病床住院僅只是照護費一個月就要 24,480 點，急性病房費+護理費若是一個月則為 40,500 點，省呀。
在這個慢性病房成為小金雞母的現況下，與去機構化宗旨背道而馳，推動上可能會踩到傳統利益分配的問題。
算了那麼多錢，那社區復健究竟有沒有辦法真的減少精神科的再住院率與醫療費用呢？
（一個很棒的實證醫學題目！）
根據衛福部自己的公開宣傳品《 精神病人復健之路 — 溫馨陪伴篇》寫道：「目前大家對精神復健的共識是，精神復健對於降低再住院率、提升病識感、提升社區適應功能等都是有效的。」後面有提出許多模式，包含著名的 1940 年代的活泉之家（ fountain house ），列於參考資料。
根據台灣本土研究，陳巧珊（2014）研究發現僅 7% 左右思覺失調症患者有使用社區復健資源，且未使用社區復健治療患者的再入院風險，是使用社區復健中心者的 1.88 倍。吳希文（2012）發現曾接受社區復健中心治療者，比起門診追蹤，結束治療後一年期間精神科住院精神醫療治療費每人淨減少 4,640 元，結束治療後二年期間減少 6,860 元。
（如果要寫成碩論，我會再去找多一點參考文獻…）
因此台灣的現況是，社區復健中心是整個照護服務輸送系統中最薄弱但很有效果的一環，我們須考慮如何增加誘因來吸引大量小型服務單位進駐服務。
倡議
我認為政府現在就可以做幾件事：
第一，提供出租給精神復健相關機構的房東的房屋稅負折抵，提高房東出租意願，一來提高社區精神衛生品質，二來活化老市區機能；
第二，成立中央與地方單位整合性的行政流程優化研議小組，邀請既存的社區復健機構進行訪談，改善或整併行政業務，並對相關承辦單位進行教育訓練。
第三，仔細評估社區復健健保給付金額，提高至合理的金額，或是重開其他財源的補助項目。
第四，串連各地社區復健機構，爭取經費舉辦論壇式活動。我的假設是，若社區復健中心沒有競價問題，且服務對象範圍因為規模小而不會重疊，那彼此之間就不是競業關係而是共生關係。特別是在產業佈建早期，Know-how的交流反而有利於彼此生存。最後一點是，社區復健中心因為專業背景緣故，企業文化應該都是共榮共好，更有利於彼此交流。
感謝桃園榮總，PGY社區醫學訓練如此精實。讓我可以到社區復健機構看到這麼多，雖然訪談只有短短兩個小時，但是回來以後我苦惱了好久。
本來只是寫寫癈文，突然發現這個字數好像可以直接交登出報告了XD。
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參考資料
- 精神病患社區復健之現況與展望．林惠珠
- 續．就衛生、社福、社區居住及職業方面探討．林惠珠
- 衛生福利部統計處
- 衛生福利部 108 年精神醫療資源現況
- 精神病人復健之路 — 溫馨陪伴篇．衛生福利部
- 社區復健模式對精神分裂症患者再入院風險影響．陳巧珊
- 精神分裂症病患三種社區精神復健模式之醫療利用分析．吳希文
