白色巨塔裡，有個都市傳說：家醫科是爽科，工作輕鬆。
真的是這樣嗎？
許多民眾不知道家醫科在看什麼病，不少醫事人員瞭解得也不多，甚至非家醫本科的醫生與醫學生也未必清楚家醫的 course，但天底下彷彿人人的心裡，都有個共同聲音 ── 家醫科醫師工作很涼XD
哪泥！這到底怎麼回事？
一年一度的面試季即將來臨。前陣子，有位預計申請家醫科的學弟約我吃飯，想打聽家醫科實際上到底涼在哪、累在哪。
我將自己理解的內容分析給他聽，也寫出並整理成這篇文章，分享給大家。
涼爽的推理
「家醫科是爽科嗎？」很多人在心裡問出了這個問題。
如果你是「民眾」，你會看到醫學中心家醫科掛號人數沒其它科多，家醫科診所人「好像」也比小兒科和耳鼻喉科少。
如果你是「護理師」，你會看到其它科住院醫師要值班，家醫科住院醫師「好像」以門診為主，沒有本科病房、不用值班。
如果你是「他科醫師」，會覺得家醫訓練期程怎麼那麼短、通過率怎麼那麼高，也不知道到底是在訓練什麼，不就是考跟國考差不多的題目，只是多了跑去安寧病房或者鄉下嗎？
如果你是「醫學生」，你對家醫科的理解，大部份恐怕也來自於他科學長姐…
所以，家醫科是爽科！（自行蓋章XD）
雖說就結論而言，我並不反對。（在瞭解別科同學徹底被壓榨的生活後，就算想反對也沒有臉了）可是，這樣的判斷過程真的沒有問題嗎…？（昏倒）
因為本科「住院醫師」和「主治醫師」的工作型態截然不同，要精確回答這個問題，必須分開討論。
接下來這篇文章，我們就先針對「家醫科住院醫師」聊聊。
首先必須釐清的是 ── 當我們說「累」，在說的到底是什麼？
工作量大，好不好？
一個科是不是爽科，取決於該科工作累不累。
累，相對於「涼」或「爽」，指的是工作量 (loading) 大。
首先需釐清的是：工作量大，不一定就好或者不好。
如果工作量大，能學到東西，有助於提升專業能力，那麼訓練的「紮實度」就高。
如果工作量大，主要卻都在聽命做事、反射判斷，或者執行例行的行政業務，那麼就只是在做「雜事」。
雖然白白都是「累」，但「紮實度高」與「雜事量大」，是截然不同的兩回事。
就拿我來說吧。我對住院醫師階段的期許，是願意承受一定程度的累，但那僅限於來自真正訓練所必須付出的代價。
如果只是瞎忙、by order 做事，日覆一日消耗「人工智能」在處理早該電子化、自動化的瑣事……呃，不好意思，應該由資訊室負責放水在澡堂裡洗乾淨的屁股，我才不想一個一個去擦。
如果一項工作，主要是因為做雜事在累，那麼誰都寧願選擇偷懶、乘涼吧？
生命寶貴，時光為何要被不明所以地浪費呢？
就這層意義而言，「怕累」是本能。選擇「涼爽」，是智慧不是軟弱。
對我而言，選擇走家醫，固然有興趣方面的考量，但大半也是想在相對不受壓迫的工作條件下找回人生、平凡過生活。
家醫 R 的 course，長怎樣？
那麼，家醫科醫生，在住院醫師 (Resident, 簡稱 R) 訓練期間，情況究竟如何呢？
許多人認為，家醫科 R 過得很爽，理由是因為家醫科沒有病房，所以 R 不需要值班。
這是典型對家醫 course 概念不足，以為家醫 R 大多時間都待在自己科裡，所衍生出來的美麗誤會。
要澄清這項誤會，需要先認識家醫 R 輪訓的 course。
家醫科醫生，被認為需要掌握各科常見疾病的知識，以獲得能力在第一線做出合適處置。所以家庭醫學會規定，家醫科 R 要在內、外、婦、兒、急、精神…等科，各「訓練」滿一定的時間。
然而事實上，各科都有多樣的次專與不同業務，實際上家醫 course 是怎麼安排的呢？
就像是吃「自助餐」一樣。
學會的規定是，家醫科套餐，每種營養素都必須攝取足夠，例如肉一定要有 2 塊、菜一定要夾 3 樣、湯至少要喝一碗…
醫院若要招收家醫科住院醫師，就必須在繳交的〈家庭醫學專科醫師訓練計畫〉裡，提供符合規範的菜單。
這意味著，不同醫院的家醫科 R，幾年下來所吃到的料理和菜色，很可能各不相同。
A 醫院的可能吃到雞腿和豬腳，B 醫院的吃到排骨和控肉，C 醫院的先吃高麗菜、後吃地瓜葉，D 醫院的先吃空心菜，喝完一碗湯後再繼續把胡蘿蔔啃完，但不論你自助餐怎麼夾、怎麼吃，反正前前後後的訓練期程裡，肉、菜、湯的基本盤量都是有限定的。
必須剛剛好，不能太多、不能太少。否則，就不符合專科規定、不能參加家專考試。
更詳細的內容，可參考 【申請家醫科系列 3】│ 家醫科住院醫師都在幹麻？ 裡的介紹。
家醫 R，到底累在哪？
那麼，家醫 R 在專科訓練 3 年的日子裡，真正待在本科的時間有多少呢？
大多醫院裡，其實不到 1 年。
為什麼？
依照家庭醫學會訓練課程基準裡的規範，扣除「家醫本科」與「社區偏鄉」，外訓的所有月份數加起來，如果每科都取低標的話，最少也是 23 個月。（內 4、外 1、婦 2、兒 3、精 2、復 1、急 2、耳 1、皮 1、眼 1、老 1、安 1、影 1、選 2）
意思就是說，家醫科住院醫師訓練 3 年 36 個月的格子之中，如果其它科每一種肉、菜、湯，全都挑選最少的份量進食，那你這家醫院的家醫餐盤，最後也只會剩下 13 (= 36–23) 個月的格子，能夠盛裝家醫料理。（但實際上幾乎不會發生這種情況，尤其某些病房科缺人力，你懂的XD）
所以實際上，家醫科住院醫師在專科訓練的 3 年中，真正在本科的時間遠比想像中得要少，大部份期間反而是寄人籬下、客宿他鄉。
所以，家醫本科的累度不是關鍵。
一間醫院的家醫科 R 涼不涼，更大程度取決於外訓 course 累不累。
而家醫科 R 所有到他科外訓的 course，大致又可分為 2 種：
① 被當人力用的（通常是 病房 course）
② 沒有被當人力用的（通常是 門診 course）
又因為病房 course 通常被放在 R1（此時每週本科門診節數較少），門診 course 多半被放在 R2 之後，所以家醫科常常是 R1 累，R2 變輕鬆，再到 R3 時又多了總醫師的業務需要忙。
這時，有人要問了：「家醫科 R1 就算累，會比內科 R 累嗎？」
事實上，不一定。
以我在北榮的經驗而言，在內科時，確實是比內科 R 還累。
為什麼呢？
一來，我先前沒有待過北榮。身為外來物種，一開始對病房系統，以及本院各科的文化和制度並不熟悉。
再來，不像內科 R，我沒有連續每個月都在面對內科病房常見主訴，熟練 routine 到能夠反射處理，對各疾病的判定標準也不夠熟練。（例如 infective endocarditis 的診斷標準，我就背不出來）
最後，每星期甚至還有 2 節的時間，要回本科看門診。
在病房的定位與其他 R 相同，負責照護的病人數一樣，但經驗沒有別人多，時間卻比別人少。而且科復一科、月復一月，無法感受到自己的實質進步，甚至時有壓力，擔心表現不如隔壁的 PGY。
除了身體不輕鬆，心也會累。
家醫 R 的涼，是天使的祝福？
至於門診科就不一樣了。
門診科因為家醫的外訓，幾乎不屬於對方正式的人力配置，算是編制外的人員。外訓期間除了在本科的固定時間，到他科多半是以跟診、跟檢查為主，所以整體上便顯得有餘裕得多。
這部份也才是家醫 R 真正的涼爽所在。
當然，工作量少，也未必就是件好事。
「涼」的背後其實意味著，科部不知道該怎麼幫你安排，才能最佳化你的學習成效。想說不如就讓你自我安排學習吧！甚至讓你自由跟診，遇到問題時再主動發問。
只不過經驗上，這樣的學習效果通常沒有想像中來得好。
就算你一個星期認真跟了 10 節診，每一診都在主治背後專注聆聽，在不知道脈絡的情況下（主治為什麼點這裡、他在找什麼資料、為何他想要找），你會特別容易疲憊。
除非主治特別費心向你完整說明處置理由（但幾乎不可能他病人太多了），否則在未充份掌握診斷與治療邏輯主軸的情況下，你其實很難單從觀察零散的動作，就真正獲得成長。更多時候，你只是放空，聽主治在跟病人哈啦。
這就像是，文弱書生如果沒有實際上場演練、從錯誤中汲取反饋、獲得指點，就算有幸能跟在一代武林宗師身邊，親眼目睹他上百次的揮拳踢腿，也注定打不出一套完整的拳法，無法真正上街去制伏流氓。
門診科的涼，看似是家醫 R 的福利，但也卻是家醫 R 的詛咒。
由於政治不正確，這太難啟齒。說了，容易被認為是「得了便宜還賣乖」。
但真的不是這樣。
對許多科別而言，專科能力比較容易透過臨床的日常實作來培養，訓練期間住院醫生工作雖然累，但只需穩穩踩在生產線上不出局，鈴聲一響，所有人往後推一格，等階段到了，自然能成為醫學領域中的稀缺人才。
但家醫 R 卻不是。
身為家醫人，如果真的用心向學，在能乘涼休息的時刻，反倒必須格外自律、努力。
家醫 R 的 loading 分析
最後，來回答學弟的問題。
如果在申請家醫科前，想要有效打聽各醫院家醫科 R 的工作量，你需要先知道，家醫 R 的訓練累度取決於 3 個面向：外訓科別累度、家醫本科負擔，與總醫師時期的業務量。
① 外訓科別累度
這部份有 3 點要考量：是病房還是門診 course？各科的外訓時間長短如何？工作量是否受到調整？
例如，北榮家醫素來被認為累的其中一項原因，是因為北榮有「高齡醫學」病房。我們的老醫是病房 course。但許多醫院因為沒有高齡醫學病房，所以這部份就只是門診 course。
又例如，內科 course 一般比較辛苦，但同樣都是到內科外訓，學會規定是 4~8 個月，意思是不同醫院間的差異可以高達 4 個月之多。就算同樣只有 4 個月，北榮家醫固定是去 CV、GI、Meta、Inf，其它醫院很可能不一樣，甚至沒有固定。
而在病房的日子又有多操呢？是否有讓外訓不熟練又有門診要看的家醫 R，顧比較少的病人？
② 家醫本科負擔
這部份也有 3 點要考量：每星期門診節數？門診病人量？代診文化盛行？
家庭醫學會規定，R1、R2、R3 每週分別至少要看 1、2、3 節門診。
這間醫院的家醫 R 需要看的門診節數，有比基礎值更多嗎？在門診看病主要是在學習還是做工？會有充份向病人說明的時間嗎？遇到不確定的情況，資深學長姐會在旁邊嗎？如果不在，能夠問到老師、討論以修正自己的動作嗎？
另外，某些醫院的家醫科可能會有「陋習」，例如代診文化。
代診，就是原本的主治醫師有事請假，但門診不取消，而是要求住院醫師前往代為看診。
因為代診大部份面對的是老病人，而且人數眾多，沒時間查資料又缺乏反饋，主要只是在 ditto 上次的處置，不容易學到東西，卻會吃掉 R 的時間。
據我所知，各科的資深住院醫師通常並不喜歡。
③ 總醫師時期業務量
R3 擔任 總醫師 (CR) 後，要處理科內繁雜的各種行政事項。
家醫科的行政除了跟其它科相似，有門診病房排班、學弟妹見習考試、會議安排、講師聯絡、費用核銷…等項目需要處理，也因為家醫性質本身，位於「醫學」與「社會」的交口，所以還有來自於大環境、公衛屬性的各種任務：流感疫苗施打、成人老人健檢、社區篩檢支援、居家訪視安排…等。
除此之外，也還有諸如部科成員完課率過低、危檢值回覆率院內倒數、體檢系統當機…等令人翻白眼的鳥事。
這些雜事誰來做呢？從沒有人規定。
但醫院經營的一個袐密是：科袐書要錢，總醫師免費。
提供一個公式參考：
結語
家醫科在醫療同溫層裡，被公認是爽科的認知雖然大方向合理，但許多細節值得釐清、修正。
家醫 R 在訓練過程中，大部份時間不在自己科內，所以累度主要取決於外訓期間。通常在病房科時比較辛苦，除了病房工作，另外還有家醫本科的門診和科會。而在門診科時比較輕鬆，但若要努力學習，卻需要額外花費很大力氣。
如果學弟妹真的要對不同醫院家醫 R 的工作量進行系統性分析，可以由「外訓科別累度」、「家醫本科負擔」、「總醫師時期業務量」3 個面向著手。
不過就算探聽到了工作量的多寡，也不能直接代表訓練品質的好壞，因為還需要進一步把「累」區分出「紮實度高」和「雜事量大」2 種型態，才能真正有意義地討論。
但各醫院的許多參數，只有內部人員才能掌握，而且隨時間推移持續變化。除非站到上帝視角，否則根本沒有人能夠跨院比較。
所以，就別再為此糾結了，讓我們去探索人生更有意義、更值得的事情吧！
祝福你！
