在病床或門診工作時，常會遇到學弟妹。
每當他們發現我之前在其它醫院待過，就會熱切詢問 ── 那些地方，跟我們醫院比起來怎麼樣？
每次聽見這個問題，我都沉默半晌，不知該如何回答。
自己確實去過不少醫院。
身為長庚醫學系 105 年畢業的醫學生，我在大五、大六 clerk 時在林口長庚見習，大七在基隆長庚實習，其中外放台大內科、馬偕兒科、林長神外胸外各一個月，gap year 時在部立桃園醫院內科待過 5 個月包含 ICU，PGY 在台大，R 之後來北榮。
常開玩笑說自己是游牧民族。
不過，即使遊歷過不少地方，仍不知該如何回答。
一來是因為「外面」的世界不是只有一種，很難化約、比較。
二來是因為，簡單的回答，對學弟妹幾乎沒什麼幫助。
身為過來人，我十分明白，他們問出這問題不單是出於好奇，問題背後其實隱藏著深邃的迷茫。
學弟妹希望藉由我的回答，明確自己未來前進的方向。
未說出口的心聲
學弟妹沒說，但內心的擔憂其實是：
剛進醫院沒多久，還很多東西都不知道、很多東西都不會
不過一轉眼就幾個月過去，很快就要升 PGY，再沒多久又要分科了
不知道未來該選什麼醫院，因為我一直待在這裡，其它地方都沒去過
一方面想出去，看看其它醫院有什麼不一樣
一方面又不太想出去，因為熟悉的朋友都在這裡更重要的是，以目前的制度和局勢看起來：
PGY 不出去，未來就更不敢出去，好像就再也沒有機會出去了…
不過 PGY 一旦出去，好像就再也回不來了…怎麼辦？
#不要問我為什麼這麼清楚
#不承認那就是我XD
以下就針對學弟妹的擔憂，釐清「留下就出不去」和「出去就回不來」是否屬實。
留下就出不去？
學弟妹指的「留下就出不去」，意思是說：
如果 PGY 選擇留在 clerk 階段待的醫院，那升 R 時就會更沒有勇氣出去，於是 R 階段就也會一直留在同一間醫院，升 VS 的時候，就更更不敢出去了…
真的是這樣嗎？有幾點補充：
① 現在想留，之後未必想留
雖然待在同一家醫院，不過 clerk 和 PGY 的上班體驗大不相同。出於 clerk 的經驗選擇留下之後，你仍然可能因為 PGY 期間不符合預期／不愉快的工作經驗，下定決心升 R 時一定要換一家醫院。
（我不只一位朋友這樣）
② 留下的同時，可能也有機會出去
如果 R 留在同一間醫院，你的訓練 course 其實也有可能安排你去同體系外院支援，屆時，也將是一個前往外院工作的機會。
（不同體系、不同科別的情形不同，需各別打聽）
③ 離開，才是常態
升 VS 的時候，就算你不敢出去，大部份情況下，你也幾乎沒有選擇，必須離開。
可以理解學弟妹普遍害怕現狀改變，畢竟未知總是令人不安。
幾年前，我也曾經來到一樣的位置，經歷同樣一片迷霧。當初自己也沒有比較「勇敢」或「聰明」。
如今穿越迷霧，發現當時之所以強烈焦慮，主要原因就是「價值觀不夠多元」。
若眼界能即早開展、認知即早拓寬，很多憂慮其實都不必要。
舉個例子，見實習過程中，可能遇到一些前輩，言談中流露「醫學中心唯我獨尊」的價值觀，明示或暗示「外面」的醫療很差，哪有我們這裡好？
每種觀點固然都有它的成因，以及它有道理的面向。不過直到很久以後，我才意識到「倖存者偏差」這回事：
「不適應醫學中心環境、覺得醫學中心不好的前輩，不是選擇離開，就是被體制淘汰出局。覺得醫學中心好的人，自然比較容易留下來，於是留下來的人自然就會說醫學中心好。」
澄清一下，在此沒有要評價醫學中心好不好。
重點是，我們需要意識到自己長期以來接收到的觀點，是局部而片面的。
出去，才是常態
對「訊息環境」掌握的程度，會大大影響對未來的判斷，以及我們當下的選擇。
各間醫學系若能邀請在醫學中心以外執業的學長姐回來分享，能讓大家有更完整的視野。
如果不能，至少讓我們看一下數據吧！
假設醫師從 25 歲開始，執業到 65 歲退休，中間 40 年的時間裡有 6 年擔任住院醫師（PGY1 + PGY2 + R1~R4），那麼主治醫師生涯的時間佔比為 85 % (= 40–6 年 / 40 年)。
另一方面，根據中華民國醫師公會全聯會的統計資料，2020 年各類醫療機構執業醫師比例，在醫學中心執業的醫師比例為 31 % (= 15885 人 / 51237 人)，區域醫院 21.7 % (11112 人)、地區醫院 9.8 % (5030 人)，診所 35.4 % (18074 人)。
由於醫學中心執業的醫師，包括 PGY、R 和 VS，而每年醫學生畢業人數、PGY 和 R 一屆的人數，大約為 1300 人。假設住院醫師全都在醫學中心，R 各科平均 4 年，那麼住院醫師人數約為 7800 人 (1300 人/年 × 6 年)。
其中 15885 位醫學中心執業醫師，扣除 7800 位住院醫師，等於全台 8085 位在醫學中心執業的主治醫師。（如果有人有更準的算法或資料歡迎告訴我）
也就是說，若用人口佔比估算，未來你繼續留在醫學中心擔任主治醫師的機率是 18.6 % (= 8085 人 / (51237－7800) 人)。
這告訴我們什麼呢？
每位醫師的職業生涯中，只有 15% 時間身為住院醫師，再來只有 18.6 % 的機率繼續留在醫學中心。
留在醫學中心是例外，出去才是常態。
所以，「留下就再也出不去」的擔憂，反映的不是現實，而是自己明明想出去見識，卻沒有勇氣離開現有環境的本質。
若真要擔心，怕「出去」之後回不來，還比較合理一些。
出去就回不來？
學弟妹指的「出去就回不來」，意思是說：
如果在升 PGY、升 R、升 VS 階段，一旦離開了原本的醫學中心 ── 不論是到其它醫學中心，或規模更小的醫院 ── 那之後要再回到原本長大的醫學中心，機會就相當渺茫了！
我大致同意這結論。不過也有幾點補充：
① 小心現狀偏見
現狀偏見，指的是在訊息不完備的情況下，當事人傾向選擇「維持現狀」的一種認知偏差。
我們很難確定現狀真的較好，但卻普遍不想改變。甚至為此找很理由來塘塞自己。
常聽到的一種說法是，若離開原本的醫院，將失去過去累積的人脈。
這說法站不住腳。前往新環境，確實意味著將與過去熟悉的朋友作別，不過你不會失去原本的好朋友，而且還能認識新朋友，反倒能夠拓展人脈。
類似的理由，值得多留意。
② 出去的同時，可能也有機會回來
許多學弟妹以為，離開到區域醫院擔任住院醫師，之後就會一直待在那裡。不過事實上，有些區域醫院的訓練期程，包含每年幾個月到醫學中心的輪訓 course。
例如，桃園醫院內科住院醫師，每年會有 3 個月可以外訓台大或北榮。這點寫在它們的招生簡章裡：
北市聯合醫院也有類似制度。
③ 出去之後，可能有管道再回來
在醫學中心裡長大的我們，容易覺得「專科」與「次專科」訓練是渾然一體的。
然而，至少某些科別（例如內科），專科與次專科訓練互相獨立，專科（3 年的內科）與次專（再 2 年的心臟內科、腎臟內科…等），可以在不同醫院訓練。
尤其有些區域醫院未具備次專訓練資格，所以有種典型模式是，專科訓練期間在區域醫院，次專訓練期間再委由醫學中心代訓。
例如桃園醫院內科 R，R1~R3 每年有 9 個月在桃醫本部，到了 R4~R5 的 fellow 階段，我認識的 GI 學長，則是整年都在台大訓練。
又例如，全台只有 6 間醫學中心能訓練兒童內分泌次專的 fellow。蠻多人其實是在 A 醫院訓練 R1~R3，拿到兒專資格；再以 B 醫院的名義申請 C 醫院的代訓，fellow 期間每天白天就在 C 醫院，大約有 10 個晚上回 B 醫院值班，領 B 醫院的月薪，C 醫院不支薪。
所以如果你想多見識不同醫院，同時又想留下，這也不失為一種選擇。
講到這裡，或許有學弟妹覺得扯遠了 ──
那是 R 之後的事，現在我都還沒 PGY 呢！而且 PGY 制度已經改成 2 年制，比過去的學長姐少了 1 年「到外頭遊蕩」的機會，而且各間醫院現在還很盛行「內招」呢！
好，那接下來，我們來談談「內招」。
為何有內招？
內招，指的是「讓前一年度在本院訓練的 PGY，能以較高機率，甄選為同院下一年度的住院醫師」。
內招似乎在我申請 PGY 的幾年前漸漸浮上檯面。後來，愈來愈多醫院把內招做大，當作吸引 PGY 的福利。沒有內招的醫院，福利「似乎」就比較差。
上個月從跟學弟的對話中偶然得知，現在內招又比先前更明顯了。
甚至北部某醫院在招考 PGY 時直接告訴他們，在本院每待 1 個月，就加 1 分到申請 R 的面試裡！
聽得瞠目結舌。
不過坦白說，並不意外。
咦～招生就招生，為什麼要發明「內招」？
內招真的是院方特意開出的「福利」嗎？
還是因為本院 PGY 水平真的都比較優異，要特別把機會保留給他們？
按理說，為了招攬人才，應該儘量對外開放，讓所有人都來應試，最後再從中篩選出優秀的人才是。內招，不是反而會失去招募到優秀人才的機會嗎？
所以問題癥結點是 ── 實施內招，究竟對誰有好處？誰，會需要靠內招來吸引人？
台灣自 2003 年開始實施 3 個月的 PGY 制度，2006 年進展到半年，2011 年改為一年，再於 2019 年開始 2 年制 PGY。（參考資料一、資料二 ）
也就是說，自 2011 年後，台灣醫院多了至少一屆（1300 人）住院醫師人力。在醫界普遍過勞的情況下，各院自然會努力吸引這些「便宜又新鮮的肝」來工作。
然而，在完全沒有實施內招的環境裡，大醫院和小醫院對「小新肝」的吸引力是不對等的，從大醫院襁褓裡出生的小朋友，自然希望繼續停留在母親的懷抱。
小醫院為了競爭，只好拿出能吸引「小新肝」的鮮肉 ──「小科空位」。
「快看哪～我這有一塊肥美的肉！誰願意先來，一年過後，就有機會吃到這塊肉！」
「小新肝」們聽見，眼睛為之一亮，就有不少人往那間醫院去了！
其它小醫院看到，便爭相模仿。不久後，小醫院 PGY 短缺的情況，便獲得改善。
只是，一整屆「小新肝」也不過 1300 位，去了你小醫院，就來不了我大醫院。那怎麼辦呢？
於是大醫院就不得不一起加入戰局，建立內招制度，廣為宣傳，把 PGY 吸引「回」本院來。
最後，許多醫院為了讓自家 PGY 職缺的吸引力不輸給其它醫院，都漸漸施實了內招。
至止，大小醫院的競爭能力，再度回覆至初始狀態。
所以內招，其實是在台灣大小醫院之間的招生動態賽局 (game) 下，形成並遞進的制度。它只不過是副產品，是 納許均衡 (Nash equilibrium) 的結果，不是真正為了把「小新肝」當作寶貝。
事實上，內招制度實施後，反而犧牲了「小新肝」的權益。如同本文前面呈現的學弟妹心聲。
當然，格局如果再放大，就會發現各醫院也是出於無奈。醫院招不到 PGY 背後，也是因為勞動條件差、醫師過勞，而根本問題也還是在於整個醫療大環境。
內招制度實施，又如何？
大人們遇到的問題，採取的解決方式使年輕一代受災，那怎麼辦呢？
別急！再仔細看，會發現「這波」災情其實沒有想像得那麼嚴重 ── 因為老早就很嚴重，現在只是再更糟一點點而已！
現在許多醫院明文設立「內招制度」，也就是「在一般甄選路徑外，額外開設另一條內部通道，使對內及對外招生名額（或招序程序）分開」，以保障院內 PGY 甄選上同院住院醫師的權益。
不過「內招制度實施之前」，或「至今為止都沒有實施內招制度的醫學中心」呢？
院內 PGY 與院外 PGY 錄取 R 的機會均等嗎？
絕對不可能。
舉一位我敬重的前輩，在導聚時跟學弟妹分享的話：
「我們招收 R，是要挑選未來成為自己同事的人，最在乎的是要能勝任一般工作、好相處，不要捅婁子出來給其它人收拾。
今天你確實可能很優秀，不過我並沒有希望我們科未來能出一位諾貝爾獎得主，如果其他 PGY 有來過我們科，表現不錯或至少過得去，但我卻完全不認識你，我們當然會想要收他，而不想要冒險收你啊！」
我想，這番考量切中肯綮，大概是台灣醫界各院各科招 R 時通用的真理。
既然各科招人普遍有這樣的想法，即使沒有明文的「內招制度」，也必定會使本院 PGY 的錄取機率，大幅高於外院 PGY，繼而使結果逼近「有內招制度」時的樣貌。
我稱它為「內招現象」。
不論有沒有「內招制度」，都一定有「內招現象」。
「內招現象」可以明顯到什麼程度呢？
來看看至今為止號稱「無」內招制度的台北榮總。
2019 年，北榮院內 PGY 錄取北榮 R 的勝算比 (Odds Ratio)，為外院 PGY 的 5.71 倍。
台大就更不用說。
申請時不但講求 PGY 時期的血統，甚至還要進一步看是不是「純血」…
（起先以為謠傳太誇張，不過 PGY 在台大那年真的長見識了）
全天下都內招，怎麼辦？
結論是，只要醫界的工作型式、選拔條件，以及看待人才的心智模式保持不變，不論是否實施「內招制度」，對結果的影響其實沒有感覺上那麼大。
畢竟應屆畢業醫師的數量，一年固定那麼多，不管內招制度覆蓋範圍如何，都還是「千碗粥分給千碗僧」的遊戲，遊戲的核心玩法其實沒有改變。
我認為最重要的一點，是要認清自己不一定要加入這場遊戲。這部份推薦參考本系列第一篇：1 │ 醫療生涯大局觀 ── 為何我們總是迷茫？該如何破解？
如果深思熟慮後決心參加，作為和尚，要拿到自己心目中最大碗的粥，最重要的還是自身能力。
要知道蹲院、蹲科（不論是 pre-run 1 個月或當 R0 整年），都是沒有保障的。可能出現各種突發因素，例如主任換人、空降 BG (背景) 人士、名額被學會抽走…等，也聽過不只一例人間慘案。
與其花費大量時間精力，想辦法佔個「不確定」的好位子，不如把時間精力拿來培養自己「確定」的能力。
當然，論文和簡報是當前吃香、表演性很強，且前輩普遍接受的能力，不過當然不限於這樣的能力。（關於面試準備，我們後續再談：7 │醫療業申請面試的宏觀視野與策略）
連情人都會背叛你。唯有「努力」後獲得的「能力」，永遠忠誠於你。
而且生命，是一種長期而持續的累積。
人生如果真的要比，比的也絕對不會是一次住院醫師申請。
「人不從長期而持續的累積過程來看待生命因積蓄而有的成果，老愛在表面上以斷裂而孤立的事件誇大議論，因此每每在平淡無奇的事件上強做悲喜。」
── 彭明輝〈困境與選擇〉
（我現在臉皮超厚，敢跟學弟妹講這些話，再來一次也不知道自己做不做得到XD）
結語
許多學弟妹申請 PGY 或 R 時，常不知該如何抉擇。
書寫這篇文章，希望能幫助學弟妹吹散前程中的迷霧，使未來路途變得更清晰。
在我看來，其實根本不必擔憂「留下就出不去」。因為留在醫學中心是例外，出去才是常態。
也不必擔憂「出去就回不來」。因為害怕出去，有很大一部份其實是現狀偏見；回不來，也不完全是事實。
當前內招盛行。內招的本質，是台灣大小醫院之間競爭的招生賽局下，形成的納許均衡。
它帶來的結果其實不如想像中的嚴重，因為醫界就算沒有「內招制度」，也還是有強烈的「內招現象」。
說了這麼多，但我覺得那都不是學弟妹主要需要考慮的。
如果時間精力充足，你需要仔細思考的，是自己到底想要怎麼樣的工作和生活？然後培養能力，用充足實力，贏得自己的未來。
畢竟生命，是長期而持續的累積。
祝福每位學弟妹，都能找到自己想要的未來！
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【從醫學生到住院醫師】系列文章：
1 │ 醫療生涯大局觀 ── 為何我們總是迷茫？該如何破解？
2 │ 如何準備國考？
3 │ 申請 PGY 如何選擇 ── 該留在原本醫院，還是出去看看？
4 │ 從林口長庚到桃園醫院，那些我領悟的事
5 │ 台大醫院是個怎樣的地方？適合我嗎？
6 │ 不知道要選什麼科，怎麼辦？
Final │ 醫療業申請面試的宏觀視野與策略
