現行醫學生／醫生的養成過程中，少有機會前往不同醫院短期交流。許多學弟妹雖然好奇不同醫院環境怎麼樣，大部份卻沒機會親身體驗。
而我因緣際會，剛好待過幾間北部醫學中心，累積了在 6 家大醫院開醫囑的經驗。（聽起來好像很威，但其實根本沒用XD）
大五、大六 clerk 時在林口長庚見習，大七在基隆長庚實習（其中外放台大內科、馬偕兒科、林長神外胸外各一個月），gap year 時在部立桃園醫院內科待過 5 個月，PGY 在台大，R 之後來北榮。
我知道為什麼身邊的人沒有這些機會，唯獨我去過這麼多家醫院。
我在等待今天，寫下這篇文章，和學弟妹分享在不同醫療體系、不同醫院的環境裡闖盪後，一路的發現和心得。
片面之言
話說在前頭，下文將如實呈現一路以來的心路歷程，包含先前如何做出離開與前往的決定。雖將提及不同醫院的優缺點分析，然而：
① 許多內容只是「觀點」，不是「事實」
「事實」，指的是能夠被驗證真偽的訊息。
不能被驗證的，僅是個人「觀點」。
某醫院值班平均會接到 20 通電話，是「事實」。
某醫院值班很累，是「觀點」。
「事實」像一束光，每個人的「價值觀」是三稜鏡。同一件事實經過不同人判斷，就像光透過三稜鏡，會折射出不同「觀點」。
真實的並非最後的觀點，而是原始的那束光。
② 局部無法代表全體
我待過的醫院雖多，但也沒有待過全部科別。
即使待過某一科、某個病房，也不會遇上所有的老師。
所以由接收到的部份光線，折射出的見解和評論，反應的也僅是整體的其中一個切面。
同一個整體，每個人的切面各不相同。任一個平面，都不能代表全體。
而且我是在不同階段去到不同醫院。各階段有它主要的例行事務，著重看見的內容不同，每次切的角度也不一樣。
③ 過去無法代表現在
而那些經歷，也都是幾年前的事了。
微觀的醫療環境一直在變。不說內科 PGY 要負責值哪些病房、一個月值幾班…等細節，intern 廢掉、PGY 改兩年制之後，勢必有很多東西已變得不同。
若再回到過去，有些想法可能也會不同。
以下經驗有個人強烈的主觀色彩，僅供參考，小心服用。
醫院，如何追求效率？
在校時期我挺喜歡讀書的，也花了許多時間在課業上。
許多同學讀得痛苦，我卻讀得挺開心。
然而，這情況從大五進醫院後開始轉變。我發現，臨床有太多無法連貫、需要背誦的知識細節，且常有各種原因，使「臨床處置」與「基礎學理」難以直接對應。
我發現大部份的教學都是在 show WHAT，自己卻比較想 realize WHY，於是 clerk 見習時一直難以適應。
尤其林口長庚（林長）又是一間特別講求效率的醫院，病人量多、臨床負荷大。既然講求效率，就需要運作得像座工廠，因為當大家事情多到幾乎要做不完，最好的解決方式就是分工。
抽血換藥？全交給護理師。
基本的侵入性操作處置？全交給實習醫師。
這個全給你，那個全給他，一定比起你們各做一半還要更省時間。
病人量愈大，醫院愈講求系統效率，各職別與各職級的專業分工，就會愈明顯。
比較誇張但很生動的說法是：
clerk 沒事，intern 白天做整個病房的 procedure（鼻胃管、導尿管），PGY 負責開病房的所有 order，R 全都在上刀。
雖然嚮往學習 WHY，但學長姐每天都超忙，光把事情做完，就需消耗大部份的時間精力，甚至還會晚下班。如此一來，自然便少有餘裕探究 WHY，而只能按 routine，反射執行自己不見得理解的動作。
一些同儕能享受這樣的「訓練」── 代表性的說法，是主張由於自己「懶散」，所以需要更嚴格的環境來逼自己進步XD
長庚風大浪大沒錯，但特別適合我這種「被動型」學習的人。只要咬著牙、跟著兄弟們一起努力往前划，終究能夠乘風破浪、度過黑夜，迎向明日曙光！
然而，不知究竟是比較「主動」，還是比較「不耐操」，總之我不太適應這樣的成長模式。
一方面，不希望自己的臨床時間被「雜事」填滿，期待有更多時間自由探索，學習想學的知識。
另一方面，也不滿意醫療服務量過大之下的照護品質。學長姐雖然已經做得相當不錯，但總覺得若他們的時間能再多一些，病人應該能受到更好的照護 ── 不見得是更好的「處置」，但一定會有更好的「溝通說明」。
見習階段的啟發
小時候一度覺得，在林長擔任 clerk 有些缺憾。然而隨時間過去，我漸漸察覺那實在是自己的懵懂無知，也日漸感恩林長那段醫學生的記憶。
首先，在我的年代，有些醫學院 clerk 只有 1 年，大六就開始 intern，或因為院內人力嚴重不足，直接把大五 clerk 當人力使用。但長庚醫學系及林口長庚，在其它職級都很操的情況下，仍然提供 clerk「充足時間」，到「非常多」科別見習，沒把我們當成人力。
2 年 clerk 的時間，使得見習十分完整。例如當時將內科四大四小（CV、CM、GI、Nephro 及 Meta、Hema、Onco、Rheuma）都去了一輪。後來才知道，這不是大多醫學生有的機會。
這點十分感激。
再來，從長庚極致「次專科化」的營運模式中，我見證了部份科別極優異的醫療品質，卻也深刻體認當前醫護人員「過勞」，病人照護「碎片化」的困境。
在環境的洪流中反思，使我頓悟「家醫科」3C2A 的核心精神。
雖然當年 clerk 沒去過家醫，對家醫缺乏概念，但後來發現，自己心中期待的那個理想，正是家醫的方向。
最後，也發現提升醫療品質的根本方式，不在評鑑、不在加班看診。
清楚記得林長神內分成四個 team，有次某 team 在報論文的時候，連其它 team 的 VS 都說聽不懂，遑論下面的 R、PGY，更別提 clerk ── 醫事人員有大量時間耗費在缺乏效率的學習型會議中。
「知識傳遞」或「醫學教育」，有巨大的、值得進步的空間。
如今回首，發現當初那段日子，也培養出我對醫療與教育、醫師與老師，堅定的態度、信念、價值觀。
（可參考：醫與師 ── 一位醫學生的完訓心得，三年見實習感想總結）
溫暖自由的實習環境
升大七時，intern 實習有體系內的四個院區可以選：基隆長庚、林口長庚、嘉義長庚、高雄長庚。
我選擇基隆長庚有多重原因。最主要的一點，是「相對自由」。
「時間」是重要的人生資產，很不樂於陷入某個位置，時間被綁死，受環境逼迫做自己覺得不喜歡做的事。
當時想法是，基長的 intern 不足以充當常態人力（滿額最多也才 10 位），比較偏向緩衝性角色。也就是說，若有多餘時間，我可以選擇是要用來學習、用來研究有興趣的病人，還是要用來耍廢，或做其它自己有興趣的事情。就算真走體制內的競爭路線，我也有更多時間來寫論文。
後來，願望實現，而且還獲得了外訓馬偕、台大、林長各一個月的機會。
很感謝基長教學部很用心對待我們，真正把我們當一回事。（不是每家醫院都如此）
坦白說，我真的蠻喜歡基隆長庚的。要不是因為想走家醫科，大概不會離開。（同屆有幾位 intern 留在林長的同學，後來選擇去基長當 PGY）
然而，即使如此，當時內心深處，還是十分憧憬「質多量少」的醫療。
如今回頭檢視在長庚體系裡的時光，真是我的 baby 時期。當時自己非常天真，以為現實應該要跟子宮長得一樣。
那時偶爾聽別人說，台大的環境跟長庚很不一樣，醫生不會過勞，病人照顧也很有品質。於是有很長一段時間，一直以為在那兒，能喝到自己期待的羊水。
於是，雖然同儕們大多留在長庚體系，我卻毅然決然選擇離開，踏上尋找羊膜的旅程。
計畫外的短期經驗
然而，卻抵達從未想過的地方。
由於兵役出了點意外，9 月多才退伍，而台大 PGY 只接受從 8 月開始，所以我決定直接 gap 到隔年 8 月。
Gap year 期間為了收入，需認真工作幾個月。曾認真思考過去醫美打工，不過跟某位關鍵前輩聊過天後決定作罷，改為前往部立桃園醫院內科當 R0。
選擇桃園醫院，是因為離我家不遠，而且有兩位朋友先前在裡面作替代役，我能從他們身上獲得情報：
A表示，這裡還不錯，推薦可以來學 procedure，尤其 ICU 裡 procedure 很多，適合練 CVC（中央靜脈導管置入） 和 endo （氣管內管插管），終身受用！
B表示，這裡很可怕，想不開的話，再來吧！
（後來 A 走內科、B 走皮膚科 XD）
「誤上賊船」後，我值的第一班，就在系統不熟悉的情況下，接了 8 位新病人……
呃…好吧。這是一個比林口長庚，更林口長庚的地方。
「這裡的值班範圍，是林口長庚的 1.5 倍喔～」從林長轉至桃醫工作的主治學長說。
當初早知道是這樣，大概絕對不會選吧？
好棒棒公司的淨元學長說，醫生大部份都是「風險厭惡者」。
我向來喜歡思考、喜歡計畫，也常被說想太多（看文章就知道）。醫學系大七畢業以前，幾乎所有事情都在我的計畫之中。
選修，是計畫的。成績，是計畫的。intern 的醫院，是計畫的。未來要選家醫，也是計畫的。
然而通往未來的途中，開始出現愈來愈多變數。
當兵不在我的計畫中，到桃醫也不是。
（可參考：【Gap Year 人生】 │ File 1 │ 談話與啟發 ── 到底該不該 Gap Year 呢？）
這些際遇，使我來到醫學「正軌」外的世界。
臍帶忽然斷掉，羊水流光，卻還能自己呼吸。這些經驗使我充滿勇氣面對未知，發覺原來這才是心態上的「成長」。
桃醫的幾個月裡，雖然連 PGY 都還不是，卻以 COPD 為主題，報了一次全院性演講。
也曾在後線主治醫師尚未趕到的情況下，在一般病房獨立判斷並成功插管。
（可參考：急救看不見的背後 ── 由非主流視角，剖析醫護為何過勞）
也發現 procedure 技能和醫學能力是兩回事，年資和醫學能力也是兩回事。如果自己 lose follow up 新的 guideline，就算繼續累積 10 年臨床經驗，也不過是在吃老本，根本不會進步。
我看見醫學知識，從數據論文到臨床處置，中間需要經過的每步流程。
瞭解原來區域醫院、地區醫院的醫療，與醫學中心是那麼不同。也恍然驚覺那其實才更貼近真實社會，也才是台灣當今醫療多數時候的模樣。
我看見病房的醫療品質如何決定於專科護理師（NP），深感醫學知識在各職別醫療人員間轉譯交流的重要。
註 ：由於 NP 和 R 所從事的臨床業務內容相近，中小型醫院 R 佔比又極低，故可用醫學中心 VS/R 的比例，推測中小型醫院 VS/NP 應有之比例，再推估其所需之 NP 數量。
註 2：2018 年底，我國領有執照之專科護理師計有 7685 人，執業率約 90 %（數據來源於此）
我也同樣感謝自己在桃醫的經歷。這段日子，使我更確信了臨床處理大量病人的環境，不是自己想要的工作和生活。
桃醫離職後的幾個月裡，我順著內心所向，充實自己做簡報與投影片的能力，創建臉書粉專醫學整合課程，寫了幾萬字的稿，錄了 23 支影片。
然後，開始在台大 PGY。
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【從醫學生到住院醫師】系列文章：
1 │ 醫療生涯大局觀 ── 為何我們總是迷茫？該如何破解？
2 │ 如何準備國考？
3 │ 申請 PGY，該留在原本醫院，還是出去看看？
4 │ 從林口長庚到桃園醫院，那些我領悟的事
5 │ 台大醫院是個怎樣的地方？適合我嗎？
6 │ 不知道要選什麼科，怎麼辦？
Final │ 醫療業申請面試的宏觀視野與策略
