【演講筆記】健康有時是一種運氣，有時是一種選擇 ── 台灣歷經 10 多年，成功研製腸病毒疫苗，家長可帶嬰幼兒至醫療院所注射／2024 家庭醫學年會
大部分腸病毒感染雖不可怕，但少數嬰幼兒感染腸病毒後病情惡化快速。即使家長帶小孩去診所看醫生，診所醫生覺得病況跟一般感冒很像，開藥回家觀察，1~2 天後病情迅速惡化，家長帶小孩到大醫院，直接住進加護病房，兒科醫師還來不及治療，孩子就死了。
所以，才會有 #腸病毒疫苗。
在國家衛生研究院的協助下，台灣的 #國光 和 #高端 製藥公司，10 多年來努力研發腸病毒疫苗，就是為避免上述悲劇。目前疫苗已經上市，家長可以帶小朋友到有施打「腸病毒疫苗」的院所注射。
可是，腸病毒疫苗每劑要 4000 元，而且 1~2 個月後需施打第 2 劑 ── 花這個錢，真的有必要嗎？況且，大部分疫苗皆由國外歐美藥廠研發，怎麼今天突然有台廠的「腸病毒疫苗」？品質有保障嗎？
我不是兒科醫師，對上述問題瞭解有限，好在家庭醫學年會會場，聽聞兒科醫師介紹最新疫苗的演講，也與國光公司經理交流。會後參考中央社《腸病毒風暴 25 年》系列報導，寫出這篇文章，針對「腸病毒疫苗」這個主題，來篇通俗版的 review。
腸病毒造成各式各樣症狀，病程早期無法識別是否將進展成重症
腸病毒（Enterovirus）不是特定一種病毒，而是一大類病毒的統稱，這類病毒都會在腸道中複製，但會在腸胃道以外的各種器官，造成多種多樣的症狀。
腸病毒造成的典型症狀有：
① 發燒 + [口腔出現紅點 → 水疱 → 潰瘍] + [手掌和腳底出現紅疹或水泡]（#手足口症）
② 發燒 + [咽峽部出現小水泡或潰瘍 → 疼痛]（#皰疹性咽峽炎）
③ 其他 #一般感冒也經常出現的症狀
家裡小朋友感染腸病毒，出現上述症狀，按理來說並不可怕，也不一定需要用藥。可就是有一些亞型的病毒株，感染之後，一開始也造成上述狀況，但卻會在短時間內進展成重症，出現以下嚴重併發症，甚至器官衰竭，進展至死亡：
④ 突發性發燒、頭痛、嘔吐、頸部僵硬、急性無力肢體麻痺（#無菌性腦膜炎）
⑤ #急性心肌炎
⑥ #肺水腫
醫學課本裡，記載腸病毒分為許多亞型：克沙奇病毒（Coxsackievirus）、埃可病毒（Echovirus）、脊髓灰質炎病毒（Poliovirus）、以及不分類的腸病毒 68－71 型。這些病毒像一群頑皮小鬼，一般只對幼兒造成輕微症狀 ── 讓孩子嘴巴起個水泡、手腳起個紅疹、發燒幾天，過了就過了。小鬼搗蛋本身不是問題，問題是一大群小鬼中，潛藏少數危險惡魔，意圖直接將孩子致於死地。
對抗腸病毒造成的重症和死亡，學理上人類有 3 大策略
好在醫學研究發現，這些「惡魔」都穿著背後寫著 71 的上衣 ── 學術的語言是，會造成重症的通常都是腸病毒 71 型（EV71），而由腸病毒 71 型所造成的重症病例中，死亡率也較高，可高達 20%。
所以，為了守護人類健康、對抗腸病毒中的惡魔，咱們在公共衛生上，不得嘗試不採取以下幾種防治策略：
① 健康時，減少接觸
包括勤洗手（乾洗手無效）、以漂白水稀釋 100 倍後擦拭家具、避免接觸病人、確診孩童的班級宣告全班停課，以減少傳播
② 感染後，早期警覺
指導家長認識腸病毒急重症前驅症狀，加強醫護人員識別重症病例之能力
③ 重症後，有效治療
這招在理論上是可能的，然而目前醫學上無有效方法，僅能對重症孩童提供支持性治療，等等看人體是否能戰勝病毒。
注射腸病毒疫苗產生抗體，可預防感染、避免重症
3 這條路既然不通，而 1 和 2 的效益也有限 ── 畢竟病毒彌漫在空氣中，再怎麼努力減少接觸，也難以避免病毒進入體內。而再怎麼衛教，也不可能所有家長都變得跟小兒科醫師一樣，擅於辨識腸病毒重症的前驅表現。
既然人類終其一生，注定會接觸到腸病毒，而年齡愈大的孩童，擁有腸病毒抗體的比例愈高，直到成年時幾乎已人人具有腸病毒抗體，而抗體能幫助身體抵禦病毒，避免感染和重症，那麼，是不是有一種方法，可以讓嬰幼兒在安全的情況下，早點獲得抗體呢？
這就是為什麼，咱們必須研製腸病毒疫苗。
透過注射腸病毒疫苗，讓缺少抗體的嬰幼兒在暴露腸病毒之前，直接產生抗體。這麼一來，即使嬰幼兒日後接觸腸病毒，也不至於出現感染症狀，進展至重症的比率也可大幅降低。
腸病毒重症是地方性公衛問題，歐美藥廠對此不感興趣
注射腸病毒疫苗，保障嬰幼兒健康 ── 這麼好的點子，歐美先進國家難道沒有想過嗎？台灣民眾施打的疫苗，絕大多數都是由國外知名大廠進口：
麻疹、腮腺炎、德國麻疹混合疫苗 (MMR) 是美國默沙東 Merck 的產品；
五合一疫苗是法國賽諾菲 Sanofi 或英國 GSK 的產品；
COVID-19 疫苗不論 AZ、BNT、Moderna 也都來自歐美
正因為現代醫學在歐美發展得早，容易研製的疫苗，歐美都已經研製完了。為什麼腸病毒會輪到台灣的國光和高端來研製呢？
這是因為，腸病毒在東南亞地區的盛行率顯著高於歐美國家。中緯度的歐美，腸病毒盛行率低，且多數感染者僅出現輕微症狀，因此歐美國家對腸病毒疫苗的需求較小，製藥公司對研製腸病毒疫苗的意願也就沒那麼強烈。
東南亞國家氣候條件適合腸病毒生長傳播，尤其每年 5、6 月，腸病毒發病率達高峰，腸病毒重症個案不僅造成家長心碎，還衝擊整體醫療公衛政策。生育率高的越南，每年以手足口病為表現的腸病毒發病人數高達 10 萬人。1998 年的台灣，爆發手足口病及皰疹型咽唊炎時，曾高達 140 萬名孩童感腸病毒，當時有 405 位重症、78 名幼童死亡。
當時經過一輪腸病毒戰役的慘痛教訓後，台灣公衛界人士痛定思痛，決定發展疫苗，所以有後來的 3 項成就：
一、成立疾病管制署，增修《傳染病防治法》
政府認識到疫情爆發期間，疾病監控和快速反應十分重要，將原有的不同部門整併成疾病管制署 (CDC) 後，疾管署在後續 SARS 和 COVID-19 疫情因應過程裡，發揮重要作用。
二、出產許多腸病毒 71 型的臨床研究論文
全世界腸病毒 71 型論文中，台灣就佔了 3 分之 2，而世界衛生組織腸病毒 71 型的治療指引，也參照台灣指引制定。
三、決定研製腸病毒疫苗，歷經 10 多年後終於成功上市
台灣前衛福部部長林奏延，和中央研究院學者何美鄉，曾向國際大廠請求協助研製腸病毒疫苗，但大廠評估後認為市場太小，不符成本效益，台灣最後才走向自行研發。
國光和高端自主研發腸病毒疫苗，創台灣自製疫苗先例，也可能是世界上最頂級的腸病毒疫苗
研發的路不好走，首先由國衛院做第一期臨床試驗，2013 年技轉給國光和高端，2017 年開始第三期臨床試驗，在台灣和越南收案，直到 2023 年才取得食藥署藥證，成功上市。
這次家庭醫學會年會會場，講者介紹了國光廠商研發出腸病毒疫苗，執行第三期臨床試驗，收案的流程及最終結果。
可惜研究流程和結果我沒有拍到，網路上也沒査到資料。轉述現場資訊如下：
在台灣和越南收案 4000+ 位小朋友，最後有 3733 位完成追蹤：其中 1474 位小朋友未打腸病毒疫苗，而 2259 位打了疫苗。
1474 位孩童，最終有 70 位感染腸病毒（即出現症狀）；2259 位打完 2 劑腸病毒疫苗的孩童，最終只有 1 位感染。全數 71 名確診個案，只有個位數是台灣的孩童，其他都是越南的小朋友。
經過生物醫學領域的專業評估，國光研製的腸病毒疫苗有效性達 99.21 %，為全世界的腸病毒疫苗中（中國有 3 間藥廠也有生產腸病毒疫苗），疫苗保護力最高的。
疫苗臨床細節多，醫師雖曾接觸相關知識但容易忘，所以需仰賴健全的醫療運作
隨醫學進展，臨床醫療處置與日俱進。醫學系畢業不到 10 年，就有好多學生時代沒學、住院醫師時期也沒聽過的藥物和醫材，在臨床工作中漸漸冒出來。別說民眾不知道，就連執業中的醫師也需重新學習。
臨床上會碰到很多問題，例如民眾會問：
「腸病毒疫苗哪些人可以打？要打幾劑？不同劑之間要間隔多久？有沒有需要跟其他疫苗保持多長間隔？疫苗保護力可持續多久？」
「腸病毒疫苗有什麼副作用？如果副作用很大，之後第 2 劑可不可以選擇不打？如果身體不舒服或要出國，第 2 劑最長可以延後多久？曾得過腸病毒，還要再打腸病毒疫苗嗎？」
這些問題，醫生一開始也不知道，他們也要請教有經驗、對研究結果更熟的醫師、廠商人員、科學家。講座結束後，會場來自各縣市的醫師向講者提出的問題，差不多就是上面幾個。
註 1：適合施打腸病毒疫苗的族群為 2 個月以上至未滿 6 歲之嬰幼兒；不論國光或高端都要打兩劑，兩劑之間國光要間隔 28 天，高端間隔 56 天；由於腸病毒疫苗屬非活性疫苗，可與其他疫苗間隔任何時間接種；因目前實驗還在進行，疫苗保護力目前確認可持續至少 1 年
註 2：經驗上大部分小朋友在注射腸病毒疫苗後沒有副作用，有的話也不明顯；由於研究都是做打 2 劑的，所以沒有只打 1 劑的數據，無法確認若不打第 2 劑，保護力有何影響；注射第 2 劑疫苗的時間如有延遲，不建議延超過 1 個月；曾得過腸病毒，依然建議痊癒 1 個月後再注射腸病毒疫苗
上述細節，除非是經常在把關小孩注射疫苗的兒科醫師，不然對其他科醫師來說，久久遇到一次，恐怕不容易記得，何況還有其他疫苗的細節需同時掌握，容易搞混。
可是沒關係，醫療不是只有醫師一關。以診所而言，還有櫃台人員、護理師，甚至廠商的宣傳單張，以及最重要的 ── 醫療的標準作業流程 (SOP)。遵循 SOP，便能確保讓正確處置發生在病人身上。
結語
雖然多數腸病毒感染並不嚴重，但 EV71 亞型可在短時間內進展成重症，甚至致命。
腸病毒防治有三大策略：減少接觸、早期警覺、有效治療。可即使盡力，成效依然有其極限，畢竟腸病毒症狀表現多變、家長經驗有限，醫學上也缺乏真正有效的治療方式，所以需要更有效的預防策略 ── 腸病毒疫苗正因此而生。
由於腸病毒重症的地區特性，歐美製藥公司對研製疫苗興趣缺缺。在國衛院協助下，國光和高端製藥公司歷經十多年研究，成功推出具國際水準的腸病毒疫苗。
以國光的研究為例，追蹤一段時間後，1474 位未打腸病毒疫苗的小朋友，有 70 位感染腸病毒，2259 位打完腸病毒疫苗的小朋友，最後只有 1 位感染。腸病毒疫苗的效力可謂毫無爭議。
雖然感染腸病毒後，只有不到 1% 小朋友會進展成重症，但重症致死率高達 20%，花 ~8000 元，為孩子和家庭的幸福買下健康平安，應是相當不錯的投資。
全民健康得來不易，有安全有效的疫苗可以選擇，仰賴在藥廠工作的科學家和銷售員，也仰賴醫療院所的醫師、醫療場域工作的所有同仁，以及醫療流程的運作管理。
健康有時是一種運氣，有時是一種選擇。
