你是否知道 ── 生病時，什麼時候可以自行買藥處理，什麼時候又該去看醫生？
你是否知道 ── 看醫生時，該看哪科的醫生？究竟掛家醫科好，還是該直接掛其他科別的專科門診？
不論你是否知道，反正，我是不知道。
讀完七年醫學系，訓練完四年住院醫師，一次生病的經驗讓我省悟：原來決定自行買藥、掛家醫科，還是掛專科，居然這麼難！
一般的就醫建議是，有稍微嚴重或不太尋常的不舒服，應先掛家醫科。
不過，都跟民眾說該這樣做，醫生自己生病的話，也確實這麼做嗎？
一次外耳炎經驗，讓我有機會從民眾視角出發，重新省思生病的人究竟如何判斷、如何決策。
症狀出現，疑似外耳炎
昨日睡 4 個半小時即醒，迷矇中察覺頭部感知有異，不知是感冒常見的頭昏，還是像游泳時一邊耳朵進水時的悶脹。想起最近兩天右耳微恙，隱約感到一些不舒服，耳部附近卻無明顯壓痛。
「不會又是外耳炎吧？」
既然症狀不嚴重，便暗自默禱它會自己好，這兩天以來一直不想面對。
躺在床上，意識載浮載沉，決定先來做個 rubbing finger test，測看看雙耳聽力如何。
Rubbing finger test，大五醫學生見習神經內科必學之 12 對腦神經檢查項目之一，用以檢測第 8 對腦神經之聽神經功能是否正常。聽來專業，但不過就是用兩根手指頭在耳擴旁輕搓。
「左耳正常，右耳…啊乾…慘了…聽不太見聲音！」
此時頭側右邊睡，忽地察覺自己的心跳聲竟從頭部右側隱隱傳來，猜想一定是外耳道受阻，喪失空氣傳導後，剩下的骨傳導變得清晰。
唉…前一晚跟許久不見的朋友通話 3 小時直至凌晨一點，左、右耳輪流聽手機，一切還好好的，想見是睡覺的幾小時內，發炎反應惡化、分泌液體，阻塞了外耳道。
該死的！
先前曾有兩次外耳炎經驗，一次是大六在林口長庚外科見習時。當時在黃燦龍醫師的教學門診，跟診期間感到微燒，舉手說希望先回宿舍休息，老師一開始似乎懷疑我想藉機偷懶，詢問我怎麼了。初步查看我的外耳後，便立刻把我拎到附近耳鼻喉科門診區他同學的診間，請他幫我看一下。
資深耳鼻喉科醫師用耳鏡查看我的耳道後，跟我說是外耳炎，並問我耳朵有特別怎麼樣嗎？他訝異耳鏡底下出現白色絲狀物，說那是外耳黴菌感染的徵兆，正常年輕人應較少見。而後他開了滴劑給我。這便是我生平第一次外耳炎的經驗。
「不要挖耳朵！」耳鼻喉科醫師叮囑。
當然啦，學醫的我，也知道微生物容易被手帶入耳朵，增加感染風險，但…就是癢啊！好吧，我承認最近幾天好像有徒手在外耳道處輕輕磨擦的記錄。
好，那麼，再來的問題是，該怎麼辦？
有 3 個選擇：自己買耳滴劑來滴、找家醫科同事看耳道、找耳鼻喉科醫師看耳道。
選哪個好呢？
細想後，突然發現 ── 噢不這題怎麼這麼難……根本就是一個可以展開寫成文章來討論的決策。
便睡不著了。
（註：若出現症狀，請勿模仿本文作者自行診斷的行為，記得作者是個醫生）
該自行買藥、掛家醫科，還是掛耳鼻喉科？
由於先前有過經驗，此刻外耳悶脹與壓痛的症狀並不特別令我擔心。直接沿襲過往處置，去藥房買瓶耳滴劑應該就可以了。然而，平常在診間會叮囑病人：
「不要自己做醫生，有不舒服要去看醫生，先給醫師診斷，再讓醫生決定怎麼治療。」
現在如果因為與先前症狀相似，我便自行去藥局購買耳滴劑使用，不就違背平常叮囑病人的內容嗎？
從床上坐起，發現右耳有分泌物流出。咦，記得之前沒有這樣！那是不是應該去給耳鼻喉科醫師檢查耳道，排除其他原因呢？誒～等等，不對呀！身為剛拿到專科證書的家醫科醫師，耳朵小有不適，疑似外耳炎這小毛病，在未經家醫科醫師初步診治的情況下，就直接跑去掛耳鼻喉科，合理嗎？未免太輕易就照會了吧？說好的分級醫療，怎麼自己都沒做到呢？
（參：小病看醫生，是浪費醫療資源嗎？── 5400 字講透台灣分級醫療為何失敗）
好吧，要不然，找家醫科醫師吧！
呃…不過，身為「有經驗」的老病人，讓家醫科醫師檢查耳道幹嘛呢？以我為例，身為家醫科醫師，我雖有查看外耳的經驗，但相比於耳鼻喉科專科醫師，耳鏡經驗畢竟有限，在自己症狀與病史如此明確的前提，就算耳鏡下看起來不像發炎，也還是沒信心排除外耳炎，一樣會選擇處方耳滴劑。
又或要排除嚴重問題，例如中耳炎嗎？我未有耳膜破掉過的病史，在無創傷前提下，中耳問題機率極低。外耳問題導致聽力喪失，不外乎是感染、耳屎、異物三項主要原因，而自己顯然不是後兩者。
這麼看來，先自行點耳滴劑應是合理選擇。若後續並無好轉，再前往就診檢查耳道。
拿起衛生紙，吸取右耳耳道的分泌物，嘖…莫名還是覺得有點不放心。
「萬一如果真的是其他診斷，在沒有人看過原始病灶 (primary lesion) 型態的情況下，我便先行點耳滴劑處置，會不會改變病灶外觀，使得後續診斷變得困難呢？」
醫學上型態學的診斷，注重區分「原始病灶」和「次級病灶 (secondary lesion)」，最有名的便是皮膚疾病。紅疹一開始長出來，呈現的是「原始病灶」的模樣，經過搔抓或局部藥物治療後，病灶型態將可能變得跟原本不一樣，稱作「次級病灶」。
自行點耳滴劑後，若康復了自然是好，但倘若恢復情況不理想，至少有人看過原始病灶的樣子，多一塊訊息，對後續診斷會更好吧？
不同觀點在腦海裡激烈翻攪、左右互搏。經過千迴百轉 ── 好吧，既然不用排隊掛號，那就還是問一下認識的耳鼻喉科學弟今早有沒有空，有的話請他幫忙看一下好了XD
呃…不過，學弟叫什麼名字呀…
人不舒服，怎麼做才對？
躺在床上，滑起手機，打開私房的臉書朋友資料庫，立刻搜尋到先前筆記，跳出熟悉的名字！睡眼惺忪的謙露出一抹得意微笑 ── 果然得需足夠腦殘，才能把筆記功力練至爐火純青。
挺幸運的。發訊息後不到 10 分鐘，對方便回覆我 ok。
但接下來，比起自己的耳朵怎麼了，我更在意的是醫療怎麼了。
要自行處理，還是去看醫生，這麼難決定嗎？表面上似乎是我把問題放大，但不然。病人如何就醫的底層癥結其實一直都在，世界各國皆如此。許多文獻探討不同醫療體制對健康的影響，更多文獻探討每一種疾病該怎麼治療，卻很少有文獻專門探討病人該如何就醫。
絕大多數人（包含上述故事中的我在內）生病時，只是憑藉粗淺印象決定「何時該就醫（When）」和「該去哪就醫（Where）」。不論做出哪種選擇，由於缺乏僅調整單一變項的對照組，當事人永遠無法得知選擇是好是壞。另一方面，就醫民眾關注眼前自身病痛、醫生關注當下業務，思緒通常便已飽和，不容易再深思「如何就醫」這看似影響不大的問題。
出現症狀時，病人究竟是該「自行處置」、「看家醫科」，還是「看器官導向的專科」，其實是個相當複雜的問題。
曾以為自己足夠瞭解，而隨經驗積累，漸漸發覺從前認知的不過是片面。
許多國家的醫療體系（包含英國、美國、香港、澳大利亞在內），生病的人最初只有兩種科可以看：一是家醫，二是急診。
（參：台灣健保糟，公醫制度下的醫療比較好？── 香港的就醫情景長什麼樣）
體制的設計邏輯相當單純 ── 為保護「器官導向專科（以下簡稱「專科」）」的有限醫療資源，在專科前增設一道家醫科的檻作為「濾網」，過濾掉常見、對醫師而言不難處理的疾病，讓真正需要專科醫師資源的少數病人，能來到專科醫師手上。最終醫學上真正需要與不需要專科診療的病人，都能獲得相對好的醫療。
（參：【家醫迷思】1 │ 家醫科真的有專業嗎？── 從美國當年專科化的醫療崩壞談起）
在這種醫療制度下，「生病看醫生」等義於「生病看家醫科」。
反觀台灣地狹人稠、人力便宜、專科醫師多、醫療資源豐碩，政策未限制民眾就醫、未保護專科，民眾生病時可直接掛號前往專科醫師診間，所以「生病看醫生」從來不等於「生病看家醫科」。
即使如此，不論對醫事人員的醫學教育，或對民眾的衛教：
「生病應該先看家醫科」總是被提倡、高舉的信條。若不這麼做，個人似乎就是「為自身更好的醫療品質」採取「不道德的就醫模式」，對醫療系統造成負擔。
我也曾經這麼認為，但累積更多實務經驗後，發現這信條只是大致結果，並非絕對正確。
首先，症狀有時十分輕微，病人也有自行思考和初步判斷的能力，且就醫也有成本。某些情況下，一開始由民眾自己處置，若後續症狀沒有明顯改善，再前往就醫，可能反而是更合適的決策。
另一方面，在台灣現行醫療環境中，某些情況下略過家醫科，直接掛專科門診，可能也比無論如何都先看家醫科還來得合理。
例如連續 3 天，發現自己大便有血，半年來大便也變得比較細。面對如此主訴，家醫科醫師能做什麼呢？詢問病史，區分上下消化道出血；做身體檢查，排除痔瘡；又或者檢驗糞便潛血嗎？都不夠！最重要的還是安排大腸鏡，而這需由腸胃內科或大腸直腸外科醫師執行。
例如近期有性行為的年輕女性，下腹部疼痛，走進家醫科診間，家醫科醫師能做什麼呢？詢問病史，排除消化道器官的問題嗎？意義不大，最需優先做的是驗孕和以超音波查看子宮情況，而這需由婦產科醫師協助。（至少在台灣如此）
有症狀就一律先看家醫科，未必是最理想的就醫決策。但確定的是 ── 認為大多情況都可自行買藥處理，或一味堅持需前往專科就診，這兩個極端顯然是錯的。
當身體抱恙，部分民眾會根據親友康復的經驗，依樣畫葫蘆處理，例如去藥局「抓藥」，或甚至直接拿親友的藥來吃。有人聽信電視廣告建議，高血脂只吃娘家大紅麴，白內障吃 PPLS，青光眼吃葉黃素。
這些毫無疑問是錯的 ── 親友的善意只能幫到病人的心，能幫到病人身體的，唯有正確的醫學知識。
另一方面，部分民眾不信任基層醫師與家醫科醫師，當遇到任何症狀，都堅持一定要到大醫院，要做「詳細檢查」才能放心。甚至醫療同行也有人認為一位醫師面對主訴，若無法像醫學中心裡的專科醫師，一次性開立一整套檢查，排除一大串鑑別診斷，是不仔細、不專業、不理想的醫療表現。
這也不對。醫療診斷愈正確、成本愈高，而社會沒有那麼多資源，能對每個人的每種症狀，都做「最精確的診斷」。一線醫師必須在診斷已大致抵定，後續邊際醫療效益與期望值明顯下降時，捨棄進一步的檢查，這也是醫師執業的技能之一。
宏觀醫療必須允許容錯 ── 當然，容許的只是小錯，而不是大錯。現實中的醫師和病人，都希望在誤診代價可接受的前提下，付出儘可能小的醫療成本。
既然從「自行處置」、「掛家醫科」，再到「前往專科」，所有情況都掛家醫科不是最佳解，堅持兩個極端也都不對。那麼，到底該如何就醫才好？能否有個泛用的就醫決策公式，提供參考呢？
或許公式真的存在，但肯定需要大數據和 AI 才能釐清。
定量的公式不行，那定性的原則是否可以？
就醫決策模型
經一番思考，釐清出 4 個主要就醫決策參數：
① 症狀所對應疾病的潛在風險（潛在風險）
② 病人前往就醫的成本（就醫成本）
③ 病人自行研判診斷並處置成功的信心（研判信心）
④ 症狀對病人造成的身體和心理負擔（身心負擔）
① 潛在風險
當症狀對應到的疾病之潛在風險愈高，愈不宜自行診治，愈需尋求家醫科甚至專科醫師診療；當潛在風險較低，那麼先自行處置，沒有改善再前往就醫，便是合理、甚至是更合理的選擇。
例如胸痛。所有醫師都不會接受，胸痛患者竟自行處置，不論上網查詢解決方法或自行去藥局買藥 ── 絕對都不行！因為胸痛這項「症狀」，對應到心絞痛、氣胸…等嚴重「疾病」，這些疾病處理不好可是會死人的。當事人即使沒有諸如「像石頭在壓」的典型症狀，還是需要進一步檢查，以排除嚴重疾病。
例如喉嚨痛。喉嚨痛絕大多數是由上呼吸道感染，也就是常見的感冒所導致。大多情況下即使不看醫生，感冒也會自己好，所以發生不久的喉嚨痛其實不一定要去看醫生，更未必要尋求耳鼻喉科醫生的診治。況且人人有感冒經驗，尤其若合併鼻塞、流鼻水、咳嗽，自行去藥局購買普拿疼等止痛消炎藥，應無不可。
至於究竟哪些症狀，會對應較嚴重的疾病，於是不宜自行處理，哪些又對應較輕微的疾病，可以自行處理，就牽涉大面積的醫學知識，主要需經由醫師判斷。
② 就醫成本
當前往醫療院所的就醫成本愈高，病人就愈傾向先自行處理，真的處理不好，再去看醫生。
而哪些情況下，就醫成本比較高呢？這與「地理條件」和「醫療費用」有關。
土地面積較大的國家，人口密度較低，人均離醫療院所的距離便較長。當民眾住得離醫療院所愈遠，看醫生通勤往返一趙就必須耗費愈長時間。即使台灣就醫已經非常方便，偏鄉居民要看醫生，單趟通勤可能還是需要花費 2 小時，甚至更久。
又或某些國家，就醫所需費用高昂，一次就醫的花費抵得上工作幾個月甚至更久的收入，民眾缺乏醫療保險的資助，自然不易在第一時間便尋求醫生協助。因為對民眾而言，看醫生相比於自行處置能獲得的額外好處並不清楚，但就醫所需付出的交通時間和醫療費用，卻是確定的。現實中所有理性決策，當事人都會先權衡利弊再做出決定，「人不舒服是否要就醫」也不例外。
題外話，台灣就是因為民眾的「就醫成本」遠低於世界各國，民眾接觸專科醫師所需支付的醫療代價非常低，所以民眾一有不舒服，就傾向直接去看醫生，專科醫師的需求才顯得比國外高，家醫科的角色也因而遠不如許多國家重要。但專科醫師不容易「家醫化」，即在一次就醫歷程中，經常性處理其他科別的常見問題，民眾就醫頻率便居高不下，醫界過勞也與此有關。
③ 研判信心
除上述「潛在風險」與「就醫成本」，病人對症狀的「研判信心」也是影響就醫決策的重要因素。
病人根據過去經驗，研判症狀原因，預期自己能成功處置的信心愈高，就愈傾向自行處理，而不尋求醫師協助。
例如眼睛乾澀。病人眼睛乾澀，醫生開立眼藥水，病人回家點藥水後發覺有效，之後眼睛再度乾澀時，便可能不會再去看醫生，而是直接點上次沒點完的藥水，或甚至自己去藥房買一樣的眼藥水，期待達成與先前一樣的效果。
又例如失眠。許多些長輩睡不著覺，會彼此交流。遇到鄰居分享自己先前也有類似症狀，一向都是吃某某牌安眠藥，哇，多麼有效！來～分給你一排，回去睡前吃一顆試試看！一吃，果然有效，那就繼續吃吧！直到藥沒了，再去診所，請醫生開給我這種藥。（以上兩種情況都不理想，囿於篇幅便不詳述）
累積愈多消除症狀的「成功經驗」，患者就愈有信心，但這有好有壞。好處是症狀發生時比較不會緊張，壞處是若判斷錯誤，反倒可能延誤治療時機。
④ 身心負擔
最後，症狀對病人造成的身體和心理負擔愈大，愈傾向尋求醫師協助。
再次以失眠為例。醫學上，撇除精神疾病引發的次發性失眠，老人家的長期失眠（不等於睡眠剝奪）即使沒有處理，基本也不會造成任何器官損害。但由於睡不著常帶給當事人很大的身心負擔，所以失眠患者常會跑基層診所，希望能拿到安眠藥。
又或是照顧長輩的家屬，當長輩認知和表達能力退化到一定程度，子女中負責照顧長輩的家屬（例如某個媳婦）常承擔相當大的照顧壓力。當長輩局部皮膚起了紅疹，或體溫略微上升，照顧者便可能不敢自行處置，希望直接帶長輩就醫，給醫生判斷，因擔心若後續長輩發生狀況，其他兄弟姐妹會「究責」為何當初第一時間沒有帶長輩去看醫生。
綜合分析結果
「潛在風險」、「就醫成本」、「研判信心」、「身心負擔」，是影響就醫決策的 4 個主要參數。
聽起來似乎有道理，然後呢？
掌握這 4 項參數，便能研判生病時究竟該以什麼方式處理比較好嗎？
學理上確實應當如此，但現實中難以做到。因為不論「病人」或「看診醫師」訊息皆受限，只各自掌握 4 項參數的其中一部分。
根據「就醫決策模型」，當事人必須同時掌握 4 項參數，才能充份理性地決定該如何處置。
一般病人由於無法得知當前症狀所對應疾病的「潛在風險」，便缺少充分依據，判斷究竟該自行買藥、看家醫科或看其他專科。（注意，並非只要掌握 4 項參數，就保證能得到正確答案，但 4 項參數如果缺少任一項，連想依據合理分析來決策的機會都沒有）
另一方面，看診醫師也無法瞭解，症狀或疾病究竟為就診病人帶來多少「身心負擔」，不清楚病人有多少「研判信心」，所以即使病人是由於醫學上看來無關緊要的小毛病前來就診，看診醫師也不能認為病人的就醫決策荒誕不經。
唯一能掌握 4 項參數，有機會依據較完備的基礎訊息，分析生病時該如何就醫的，恐怕就只有當醫生自己生病的時候了！
正如前文所描述的情境 ── 身為醫師，我瞭解耳悶症狀和外耳炎在哪些情況下有「潛在風險」；身為病人，我深諳自己的「就醫成本」、「研判信心」、「身心負擔」 ── 當掌握全方位訊息，我才能細緻地分析該自行買藥、看家醫科或看其他專科。
但即使如此，還是不敢保證自己做出的決定，必定正確。
就醫決策，看似容易，卻真的很難。
結語
這篇文章由生病經驗，及兼為病人與醫生的背景出發，省思出現症狀時，該如何決定如何就醫。
自行處置、看家醫科、看器官導向專科，三種醫療選項之間未必有黑白分明的對錯，不易選擇的背後，反映出多種價值的衝突拉距。
依照釐清出的「就醫決策模型」，4 個影響就醫決策的主要變項，分別是「潛在風險」、「就醫成本」、「研判信心」、「身心負擔」。
症狀潛在風險愈高、民眾就醫成本愈低、自行研判的信心愈低、身心負擔愈大，愈傾向尋求醫師，甚至是器官專科醫師的診治。反之，則傾向先自行處置。
感謝外耳炎的經驗，讓我有機會進一步省思不舒服時如何決策。
雖然或許不能替你指引，但仍期望能帶給你一些啟發。
最後，如果你問我該怎麼就醫？我會說自己很喜歡友人的比喻：
掛家醫科像是追蹤市場指數的被動型 ETF，自行掛專科就像是投資個股。買 ETF 不會在每個時機都有最好回報，但愛買個股的散戶通常贏不了大盤。
