你是否知道 ── 生病時,什麼時候可以自行買藥處理,什麼時候又該去看醫生?
你是否知道 ── 看醫生時,該看哪科的醫生?究竟掛家醫科好,還是該直接掛其他科別的專科門診?
不論你是否知道,反正,我是不知道。
讀完七年醫學系,訓練完四年住院醫師,一次生病的經驗讓我省悟:原來決定自行買藥、掛家醫科,還是掛專科,居然這麼難!
一般的就醫建議是,有稍微嚴重或不太尋常的不舒服,應先掛家醫科。
不過,都跟民眾說該這樣做,醫生自己生病的話,也確實這麼做嗎?
一次外耳炎經驗,讓我有機會從民眾視角出發,重新省思生病的人究竟如何判斷、如何決策。
症狀出現,疑似外耳炎
昨日睡 4 個半小時即醒,迷矇中察覺頭部感知有異,不知是感冒常見的頭昏,還是像游泳時一邊耳朵進水時的悶脹。想起最近兩天右耳微恙,隱約感到一些不舒服,耳部附近卻無明顯壓痛。
「不會又是外耳炎吧?」
既然症狀不嚴重,便暗自默禱它會自己好,這兩天以來一直不想面對。
躺在床上,意識載浮載沉,決定先來做個 rubbing finger test,測看看雙耳聽力如何。
Rubbing finger test,大五醫學生見習神經內科必學之 12 對腦神經檢查項目之一,用以檢測第 8 對腦神經之聽神經功能是否正常。聽來專業,但不過就是用兩根手指頭在耳擴旁輕搓。
「左耳正常,右耳…啊乾…慘了…聽不太見聲音!」
此時頭側右邊睡,忽地察覺自己的心跳聲竟從頭部右側隱隱傳來,猜想一定是外耳道受阻,喪失空氣傳導後,剩下的骨傳導變得清晰。
唉…前一晚跟許久不見的朋友通話 3 小時直至凌晨一點,左、右耳輪流聽手機,一切還好好的,想見是睡覺的幾小時內,發炎反應惡化、分泌液體,阻塞了外耳道。
該死的!
先前曾有兩次外耳炎經驗,一次是大六在林口長庚外科見習時。當時在黃燦龍醫師的教學門診,跟診期間感到微燒,舉手說希望先回宿舍休息,老師一開始似乎懷疑我想藉機偷懶,詢問我怎麼了。初步查看我的外耳後,便立刻把我拎到附近耳鼻喉科門診區他同學的診間,請他幫我看一下。
資深耳鼻喉科醫師用耳鏡查看我的耳道後,跟我說是外耳炎,並問我耳朵有特別怎麼樣嗎?他訝異耳鏡底下出現白色絲狀物,說那是外耳黴菌感染的徵兆,正常年輕人應較少見。而後他開了滴劑給我。這便是我生平第一次外耳炎的經驗。
「不要挖耳朵!」耳鼻喉科醫師叮囑。
當然啦,學醫的我,也知道微生物容易被手帶入耳朵,增加感染風險,但…就是癢啊!好吧,我承認最近幾天好像有徒手在外耳道處輕輕磨擦的記錄。
好,那麼,再來的問題是,該怎麼辦?
有 3 個選擇:自己買耳滴劑來滴、找家醫科同事看耳道、找耳鼻喉科醫師看耳道。
選哪個好呢?
細想後,突然發現 ── 噢不這題怎麼這麼難……根本就是一個可以展開寫成文章來討論的決策。
便睡不著了。
(註:若出現症狀,請勿模仿本文作者自行診斷的行為,記得作者是個醫生)
該自行買藥、掛家醫科,還是掛耳鼻喉科?
由於先前有過經驗,此刻外耳悶脹與壓痛的症狀並不特別令我擔心。直接沿襲過往處置,去藥房買瓶耳滴劑應該就可以了。然而,平常在診間會叮囑病人:
「不要自己做醫生,有不舒服要去看醫生,先給醫師診斷,再讓醫生決定怎麼治療。」
現在如果因為與先前症狀相似,我便自行去藥局購買耳滴劑使用,不就違背平常叮囑病人的內容嗎?
從床上坐起,發現右耳有分泌物流出。咦,記得之前沒有這樣!那是不是應該去給耳鼻喉科醫師檢查耳道,排除其他原因呢?誒~等等,不對呀!身為剛拿到專科證書的家醫科醫師,耳朵小有不適,疑似外耳炎這小毛病,在未經家醫科醫師初步診治的情況下,就直接跑去掛耳鼻喉科,合理嗎?未免太輕易就照會了吧?說好的分級醫療,怎麼自己都沒做到呢?
(參:小病看醫生,是浪費醫療資源嗎?── 5400 字講透台灣分級醫療為何失敗)
好吧,要不然,找家醫科醫師吧!
呃…不過,身為「有經驗」的老病人,讓家醫科醫師檢查耳道幹嘛呢?以我為例,身為家醫科醫師,我雖有查看外耳的經驗,但相比於耳鼻喉科專科醫師,耳鏡經驗畢竟有限,在自己症狀與病史如此明確的前提,就算耳鏡下看起來不像發炎,也還是沒信心排除外耳炎,一樣會選擇處方耳滴劑。
又或要排除嚴重問題,例如中耳炎嗎?我未有耳膜破掉過的病史,在無創傷前提下,中耳問題機率極低。外耳問題導致聽力喪失,不外乎是感染、耳屎、異物三項主要原因,而自己顯然不是後兩者。
這麼看來,先自行點耳滴劑應是合理選擇。若後續並無好轉,再前往就診檢查耳道。
拿起衛生紙,吸取右耳耳道的分泌物,嘖…莫名還是覺得有點不放心。
「萬一如果真的是其他診斷,在沒有人看過原始病灶 (primary lesion) 型態的情況下,我便先行點耳滴劑處置,會不會改變病灶外觀,使得後續診斷變得困難呢?」
醫學上型態學的診斷,注重區分「原始病灶」和「次級病灶 (secondary lesion)」,最有名的便是皮膚疾病。紅疹一開始長出來,呈現的是「原始病灶」的模樣,經過搔抓或局部藥物治療後,病灶型態將可能變得跟原本不一樣,稱作「次級病灶」。
自行點耳滴劑後,若康復了自然是好,但倘若恢復情況不理想,至少有人看過原始病灶的樣子,多一塊訊息,對後續診斷會更好吧?
不同觀點在腦海裡激烈翻攪、左右互搏。經過千迴百轉 ── 好吧,既然不用排隊掛號,那就還是問一下認識的耳鼻喉科學弟今早有沒有空,有的話請他幫忙看一下好了XD
呃…不過,學弟叫什麼名字呀…
人不舒服,怎麼做才對?
躺在床上,滑起手機,打開私房的臉書朋友資料庫,立刻搜尋到先前筆記,跳出熟悉的名字!睡眼惺忪的謙露出一抹得意微笑 ── 果然得需足夠腦殘,才能把筆記功力練至爐火純青。
挺幸運的。發訊息後不到 10 分鐘,對方便回覆我 ok。
但接下來,比起自己的耳朵怎麼了,我更在意的是醫療怎麼了。
要自行處理,還是去看醫生,這麼難決定嗎?表面上似乎是我把問題放大,但不然。病人如何就醫的底層癥結其實一直都在,世界各國皆如此。許多文獻探討不同醫療體制對健康的影響,更多文獻探討每一種疾病該怎麼治療,卻很少有文獻專門探討病人該如何就醫。
絕大多數人(包含上述故事中的我在內)生病時,只是憑藉粗淺印象決定「何時該就醫(When)」和「該去哪就醫(Where)」。不論做出哪種選擇,由於缺乏僅調整單一變項的對照組,當事人永遠無法得知選擇是好是壞。另一方面,就醫民眾關注眼前自身病痛、醫生關注當下業務,思緒通常便已飽和,不容易再深思「如何就醫」這看似影響不大的問題。
出現症狀時,病人究竟是該「自行處置」、「看家醫科」,還是「看器官導向的專科」,其實是個相當複雜的問題。
曾以為自己足夠瞭解,而隨經驗積累,漸漸發覺從前認知的不過是片面。
許多國家的醫療體系(包含英國、美國、香港、澳大利亞在內),生病的人最初只有兩種科可以看:一是家醫,二是急診。
(參:台灣健保糟,公醫制度下的醫療比較好?── 香港的就醫情景長什麼樣)
體制的設計邏輯相當單純 ── 為保護「器官導向專科(以下簡稱「專科」)」的有限醫療資源,在專科前增設一道家醫科的檻作為「濾網」,過濾掉常見、對醫師而言不難處理的疾病,讓真正需要專科醫師資源的少數病人,能來到專科醫師手上。最終醫學上真正需要與不需要專科診療的病人,都能獲得相對好的醫療。
(參:【家醫迷思】1 │ 家醫科真的有專業嗎?── 從美國當年專科化的醫療崩壞談起)
在這種醫療制度下,「生病看醫生」等義於「生病看家醫科」。
反觀台灣地狹人稠、人力便宜、專科醫師多、醫療資源豐碩,政策未限制民眾就醫、未保護專科,民眾生病時可直接掛號前往專科醫師診間,所以「生病看醫生」從來不等於「生病看家醫科」。
即使如此,不論對醫事人員的醫學教育,或對民眾的衛教:
「生病應該先看家醫科」總是被提倡、高舉的信條。若不這麼做,個人似乎就是「為自身更好的醫療品質」採取「不道德的就醫模式」,對醫療系統造成負擔。
我也曾經這麼認為,但累積更多實務經驗後,發現這信條只是大致結果,並非絕對正確。
首先,症狀有時十分輕微,病人也有自行思考和初步判斷的能力,且就醫也有成本。某些情況下,一開始由民眾自己處置,若後續症狀沒有明顯改善,再前往就醫,可能反而是更合適的決策。
另一方面,在台灣現行醫療環境中,某些情況下略過家醫科,直接掛專科門診,可能也比無論如何都先看家醫科還來得合理。
例如連續 3 天,發現自己大便有血,半年來大便也變得比較細。面對如此主訴,家醫科醫師能做什麼呢?詢問病史,區分上下消化道出血;做身體檢查,排除痔瘡;又或者檢驗糞便潛血嗎?都不夠!最重要的還是安排大腸鏡,而這需由腸胃內科或大腸直腸外科醫師執行。
例如近期有性行為的年輕女性,下腹部疼痛,走進家醫科診間,家醫科醫師能做什麼呢?詢問病史,排除消化道器官的問題嗎?意義不大,最需優先做的是驗孕和以超音波查看子宮情況,而這需由婦產科醫師協助。(至少在台灣如此)
有症狀就一律先看家醫科,未必是最理想的就醫決策。但確定的是 ── 認為大多情況都可自行買藥處理,或一味堅持需前往專科就診,這兩個極端顯然是錯的。
當身體抱恙,部分民眾會根據親友康復的經驗,依樣畫葫蘆處理,例如去藥局「抓藥」,或甚至直接拿親友的藥來吃。有人聽信電視廣告建議,高血脂只吃娘家大紅麴,白內障吃 PPLS,青光眼吃葉黃素。
這些毫無疑問是錯的 ── 親友的善意只能幫到病人的心,能幫到病人身體的,唯有正確的醫學知識。
另一方面,部分民眾不信任基層醫師與家醫科醫師,當遇到任何症狀,都堅持一定要到大醫院,要做「詳細檢查」才能放心。甚至醫療同行也有人認為一位醫師面對主訴,若無法像醫學中心裡的專科醫師,一次性開立一整套檢查,排除一大串鑑別診斷,是不仔細、不專業、不理想的醫療表現。
這也不對。醫療診斷愈正確、成本愈高,而社會沒有那麼多資源,能對每個人的每種症狀,都做「最精確的診斷」。一線醫師必須在診斷已大致抵定,後續邊際醫療效益與期望值明顯下降時,捨棄進一步的檢查,這也是醫師執業的技能之一。
宏觀醫療必須允許容錯 ── 當然,容許的只是小錯,而不是大錯。現實中的醫師和病人,都希望在誤診代價可接受的前提下,付出儘可能小的醫療成本。
既然從「自行處置」、「掛家醫科」,再到「前往專科」,所有情況都掛家醫科不是最佳解,堅持兩個極端也都不對。那麼,到底該如何就醫才好?能否有個泛用的就醫決策公式,提供參考呢?
或許公式真的存在,但肯定需要大數據和 AI 才能釐清。
定量的公式不行,那定性的原則是否可以?
就醫決策模型
經一番思考,釐清出 4 個主要就醫決策參數:
① 症狀所對應疾病的潛在風險(潛在風險)
② 病人前往就醫的成本(就醫成本)
③ 病人自行研判診斷並處置成功的信心(研判信心)
④ 症狀對病人造成的身體和心理負擔(身心負擔)
① 潛在風險
當症狀對應到的疾病之潛在風險愈高,愈不宜自行診治,愈需尋求家醫科甚至專科醫師診療;當潛在風險較低,那麼先自行處置,沒有改善再前往就醫,便是合理、甚至是更合理的選擇。
例如胸痛。所有醫師都不會接受,胸痛患者竟自行處置,不論上網查詢解決方法或自行去藥局買藥 ── 絕對都不行!因為胸痛這項「症狀」,對應到心絞痛、氣胸…等嚴重「疾病」,這些疾病處理不好可是會死人的。當事人即使沒有諸如「像石頭在壓」的典型症狀,還是需要進一步檢查,以排除嚴重疾病。
例如喉嚨痛。喉嚨痛絕大多數是由上呼吸道感染,也就是常見的感冒所導致。大多情況下即使不看醫生,感冒也會自己好,所以發生不久的喉嚨痛其實不一定要去看醫生,更未必要尋求耳鼻喉科醫生的診治。況且人人有感冒經驗,尤其若合併鼻塞、流鼻水、咳嗽,自行去藥局購買普拿疼等止痛消炎藥,應無不可。
至於究竟哪些症狀,會對應較嚴重的疾病,於是不宜自行處理,哪些又對應較輕微的疾病,可以自行處理,就牽涉大面積的醫學知識,主要需經由醫師判斷。
② 就醫成本
當前往醫療院所的就醫成本愈高,病人就愈傾向先自行處理,真的處理不好,再去看醫生。
而哪些情況下,就醫成本比較高呢?這與「地理條件」和「醫療費用」有關。
土地面積較大的國家,人口密度較低,人均離醫療院所的距離便較長。當民眾住得離醫療院所愈遠,看醫生通勤往返一趙就必須耗費愈長時間。即使台灣就醫已經非常方便,偏鄉居民要看醫生,單趟通勤可能還是需要花費 2 小時,甚至更久。
又或某些國家,就醫所需費用高昂,一次就醫的花費抵得上工作幾個月甚至更久的收入,民眾缺乏醫療保險的資助,自然不易在第一時間便尋求醫生協助。因為對民眾而言,看醫生相比於自行處置能獲得的額外好處並不清楚,但就醫所需付出的交通時間和醫療費用,卻是確定的。現實中所有理性決策,當事人都會先權衡利弊再做出決定,「人不舒服是否要就醫」也不例外。
題外話,台灣就是因為民眾的「就醫成本」遠低於世界各國,民眾接觸專科醫師所需支付的醫療代價非常低,所以民眾一有不舒服,就傾向直接去看醫生,專科醫師的需求才顯得比國外高,家醫科的角色也因而遠不如許多國家重要。但專科醫師不容易「家醫化」,即在一次就醫歷程中,經常性處理其他科別的常見問題,民眾就醫頻率便居高不下,醫界過勞也與此有關。
③ 研判信心
除上述「潛在風險」與「就醫成本」,病人對症狀的「研判信心」也是影響就醫決策的重要因素。
病人根據過去經驗,研判症狀原因,預期自己能成功處置的信心愈高,就愈傾向自行處理,而不尋求醫師協助。
例如眼睛乾澀。病人眼睛乾澀,醫生開立眼藥水,病人回家點藥水後發覺有效,之後眼睛再度乾澀時,便可能不會再去看醫生,而是直接點上次沒點完的藥水,或甚至自己去藥房買一樣的眼藥水,期待達成與先前一樣的效果。
又例如失眠。許多些長輩睡不著覺,會彼此交流。遇到鄰居分享自己先前也有類似症狀,一向都是吃某某牌安眠藥,哇,多麼有效!來~分給你一排,回去睡前吃一顆試試看!一吃,果然有效,那就繼續吃吧!直到藥沒了,再去診所,請醫生開給我這種藥。(以上兩種情況都不理想,囿於篇幅便不詳述)
累積愈多消除症狀的「成功經驗」,患者就愈有信心,但這有好有壞。好處是症狀發生時比較不會緊張,壞處是若判斷錯誤,反倒可能延誤治療時機。
④ 身心負擔
最後,症狀對病人造成的身體和心理負擔愈大,愈傾向尋求醫師協助。
再次以失眠為例。醫學上,撇除精神疾病引發的次發性失眠,老人家的長期失眠(不等於睡眠剝奪)即使沒有處理,基本也不會造成任何器官損害。但由於睡不著常帶給當事人很大的身心負擔,所以失眠患者常會跑基層診所,希望能拿到安眠藥。
又或是照顧長輩的家屬,當長輩認知和表達能力退化到一定程度,子女中負責照顧長輩的家屬(例如某個媳婦)常承擔相當大的照顧壓力。當長輩局部皮膚起了紅疹,或體溫略微上升,照顧者便可能不敢自行處置,希望直接帶長輩就醫,給醫生判斷,因擔心若後續長輩發生狀況,其他兄弟姐妹會「究責」為何當初第一時間沒有帶長輩去看醫生。
綜合分析結果
「潛在風險」、「就醫成本」、「研判信心」、「身心負擔」,是影響就醫決策的 4 個主要參數。
聽起來似乎有道理,然後呢?
掌握這 4 項參數,便能研判生病時究竟該以什麼方式處理比較好嗎?
學理上確實應當如此,但現實中難以做到。因為不論「病人」或「看診醫師」訊息皆受限,只各自掌握 4 項參數的其中一部分。
根據「就醫決策模型」,當事人必須同時掌握 4 項參數,才能充份理性地決定該如何處置。
一般病人由於無法得知當前症狀所對應疾病的「潛在風險」,便缺少充分依據,判斷究竟該自行買藥、看家醫科或看其他專科。(注意,並非只要掌握 4 項參數,就保證能得到正確答案,但 4 項參數如果缺少任一項,連想依據合理分析來決策的機會都沒有)
另一方面,看診醫師也無法瞭解,症狀或疾病究竟為就診病人帶來多少「身心負擔」,不清楚病人有多少「研判信心」,所以即使病人是由於醫學上看來無關緊要的小毛病前來就診,看診醫師也不能認為病人的就醫決策荒誕不經。
唯一能掌握 4 項參數,有機會依據較完備的基礎訊息,分析生病時該如何就醫的,恐怕就只有當醫生自己生病的時候了!
正如前文所描述的情境 ── 身為醫師,我瞭解耳悶症狀和外耳炎在哪些情況下有「潛在風險」;身為病人,我深諳自己的「就醫成本」、「研判信心」、「身心負擔」 ── 當掌握全方位訊息,我才能細緻地分析該自行買藥、看家醫科或看其他專科。
但即使如此,還是不敢保證自己做出的決定,必定正確。
就醫決策,看似容易,卻真的很難。
結語
這篇文章由生病經驗,及兼為病人與醫生的背景出發,省思出現症狀時,該如何決定如何就醫。
自行處置、看家醫科、看器官導向專科,三種醫療選項之間未必有黑白分明的對錯,不易選擇的背後,反映出多種價值的衝突拉距。
依照釐清出的「就醫決策模型」,4 個影響就醫決策的主要變項,分別是「潛在風險」、「就醫成本」、「研判信心」、「身心負擔」。
症狀潛在風險愈高、民眾就醫成本愈低、自行研判的信心愈低、身心負擔愈大,愈傾向尋求醫師,甚至是器官專科醫師的診治。反之,則傾向先自行處置。
感謝外耳炎的經驗,讓我有機會進一步省思不舒服時如何決策。
雖然或許不能替你指引,但仍期望能帶給你一些啟發。
最後,如果你問我該怎麼就醫?我會說自己很喜歡友人的比喻:
掛家醫科像是追蹤市場指數的被動型 ETF,自行掛專科就像是投資個股。買 ETF 不會在每個時機都有最好回報,但愛買個股的散戶通常贏不了大盤。