在精神科，會談，是醫生為了做出診斷和決定治療，與病人進行的目的性談話。
不會談，不行嗎？
會談之所以必須，是因為現階段的醫學，沒有任何工具（包含生化指標、影像、基因檢查）能夠檢測出大腦神經傳導物質 (neurotransmitter) 濃度的異常，來診斷和評估精神疾病。
即使能夠偵測腦神經活動訊號的「功能性磁振照影 (functional MRI)」，從 1990 年代至今，在精神醫學領域累積了大量論文，但就算如此，它在診斷和治療精神疾病這方面，也仍是無能為力。
這說明太抽象嗎？
那換一個直白的說法。
現階段，就算你花 100 萬、1000 萬，綜合一個人所有的抽血指數、影像數據，以及基因檢查的結果，交叉分析來診斷精神疾病，它的效力，也比不上精神科醫生跟你會談 30 分鐘。
會談，就是這麼重要。
在這 30 分鐘裡，精神科醫生透過詢問病史，衡量你的思考、知覺與情緒來做出診斷，並在人類醫學的數據基礎上決定用藥。
這一切靠的就是會談。
它是現今，讓精神異常的病人回歸正常生活，被歷史驗證最有效的方式。
不過具體來說，會談該如何進行呢？
會談起手式：詢問就醫原因
據資深前輩醫師的分享，與精神科病人會談時，最重要、最有價值，也最適合用來開場白的問題，就是：
你為什麼被帶來醫院？（門診）
你為什麼會來住院？（住院）
為什麼某某人請我（精神科醫師）來看你？（照會）
這問題的好處，在於它毫不拐彎抹角，而是單刀直入刺向痛點。
從對方的回答，常常就能判斷出他是否有精神科方面的問題。
我肚子痛，在急診做了電腦斷層，醫生說膽管有石頭要住院開刀。
這聽來是相當合理的解釋。
但如果對方的回答「怪怪的」，那就要特別小心：
因為我胡思亂想／因為害怕／因為想逃跑
我哥哥打我／親戚性騷擾我／我媽媽一直唸我／姐姐盜領我存款
沒什麼啊／我不知道
不過，即使病人做出了不合常理的歸因，回答結果令人納悶，會談者也不應打從心裡直接否定對方。
病人的回答或許超出一般生活經驗，讓我們難以理解，但我們仍要相信，對方是真誠在訴說「自己感知到的世界是什麼樣子」，會談者需要謙卑地去聽、去體會。
然而同時，我們也必須認清：
社會性的理由只是藉口，只是誘發或加重的因子，不會是真正的住院原因。
畢竟，正常人要是被打／被性騷擾／被媽媽唸／被盜領存款，也都不會需要住院。
要讓病人進到醫療體系裡（精神科急性病房）調整藥物、給予治療，病人一定需要有病生理方面的問題。
如此一來，入院後，醫生才有辦法透過醫學方法，來改善他的情況。
會談心法
與精神科的病人會談，其實相當違背人的本性。
一般情況下，我們問別人話，別人的回答若是巔三倒四，我們頂多就只再問一句，若對方的回答還是不著邊際、顧左右而言他，我們本能反應常常是轉身就走，不想再浪費時間。
但這樣一來，什麼訊息都得不到。不但沒辦法判斷出病人的異常，更無法解決病人（和家屬）的問題。
要成為精神科醫生，首先必須先成為一位「好」的會談者。
所以，必須在行醫路上時時磨練自己，心態虔誠修行。
會談過程中，會談者應對抗自己「不想浪費時間聽病人瞎扯」、本能的抗拒心理，保持謙卑的心，虛心存疑，真心想瞭解對方，進而詢問／追問／深一步問：
你說的是什麼意思／為什麼會…／我不太懂…
可以多告訴我一些嗎／我還沒聽懂，可以再解釋一下嗎／但我還不瞭解／咦～照理說來，應該會是這樣啊，但怎麼不是呢？
在以上例子裡，具體的問題會長這樣：
你說的「胡思亂想」是什麼意思／你為什麼會害怕／我不太懂，你為什麼會想逃跑
哥哥是怎樣打你，可以多告訴我一些嗎／我沒聽懂耶，親戚是怎麼性騷擾你呢／我不瞭解，你媽媽一直唸你，跟你要來住院有什麼關係／咦～照理說來，被盜領存款應該是要報警把姐姐抓走，怎麼會是你來住院呢？
若是對方接下來的回答太簡短、甚至沉默不語，會談者可以說：
再說說看／可以補充一下嗎／比如呢？
當病人回答太冗長、甚至開始離題，會談者可以說：
這個細節我先把你打斷／等等，我比較希望先瞭解的是…／對！但是我比較想先知道的是…
而當要開啟一個新話題時，可以說：
我很好奇…／我還想知道…／我不懂的是…為什麼…／可以讓我瞭解…嗎？
這些問題嚴格說來，也不是高深的學問。之所以它會成為「會談技巧」，就是因為會談者其實在心態上很難做到：
「正常看待病人，真正好奇、想瞭解對方要說什麼。」
我們總是自以為是地，歧視他們。
對吧？聽病人在講「外星人如何把我衣服鈕扣上的炸彈引爆」時，我們心裡總是在想：
你在工三小／媽呀你有事嗎／為什麼我要浪費時間陪你這神經病說話／天殺的你到底怎麼可以這麼瘋
我們控制得住自己外顯的行為，但控制不住自己的心。這正是不足所在！
心態上的不成熟，就會反應在會談技巧的低落上。換言之，面對精神病患者，只要我們在心態上的修練有到火候，會談功力至少就達到了七成。
這也就是為什麼，會談首重「心法」，而「技法」只是其次。
會談軸線
然而，空有心法還不夠。一直順著病人講的話繼續聊下去，常常會沒完沒了。
會談，像是一趟旅程。沿途我們雖飽覽風景，但內心仍要掌握好軸線，才不會在路途中迷失方向、忘記了終點。
會談過程中，最核心的軸線是：症狀 → 行為 → 干擾或危險。
例如：幻聽（聽到外星人說有人要來害我）→ 攻擊（我拿雨傘打人，要把壞人趕走）→ 造成社會干擾／危險。
經整理、融匯之後，我個人決定參考經典著作《關係花園》一書中，所提出的溝通模式：知覺 → 解釋 → 感受 → 意圖 → 行動，把症狀拆解成前面 4 步。
例如：知覺（聽到地底下有聲音）→ 解釋 （是外星人在跟我說話）→ 感受 （我很害怕）→ 意圖 （我要採取防衛，把壞人趕走）→ 行動（拿雨傘打人）
會談過程中，以上幾個心理階段，可以分別用不同問題來詢問。
知覺（感知）
你有看（聽）到什麼嗎？你是怎麼感覺到的？別人有感覺到嗎？
解釋（思考）
說說看：這是為什麼？這樣代表什麼？這是什麼原因？你認為是怎麼回事？為什麼他要這麼做？那可能是因為什麼？比較可能是 A 還是 B？為什麼外星人會…？
感受（情緒）
你有什麼感覺／心情？我不太能體會，可不可以再說一點？
意圖（決策）
當時你怎麼想？你覺得應該做什麼？你當時…是為了什麼？它讓你怎麼樣／讓你想做什麼？我看病歷有寫到／你家人有跟我說…那是怎麼一回事？
行動（行為）
後來你怎麼處理？你做了什麼？這件事對其他人造成了什麼影響？
有了以上脈絡作為線索，便能讓初學者掌握軸線，避免會談過程「很乾」、話接不下去，或者遺漏重要內容。
會談目的
然而，會談者時間精力有限，病人在會談當下的思考往往不正常，回答跳躍、話題飄忽。
我們常常沒有時間，針對每個主題，把軸線上的每個點都問清楚。
所以會談者心中，必須要有明確的「會談目的」。
隨著會談目的不同，著重的點就必須不同。這樣一來才能提綱挈領，不受病人回答所支配，不會話題跟著病人繞了半天，讓會談變成了不明意義的「聊天」。
臨床會談一般有 2 種主要目的：
① 瞭解症狀對生活功能的影響，判斷是否需要（住院）治療
（雖然更多時候，病人旁邊有家屬陪同，醫師從家屬方獲取訊息會更直接）
這時候，會談重點就不是去詢問病人的「症狀」，病人有多少妄想或幻聽都不是重點。
幻聽的聲音如果叫他要認真工作、孝敬父母，有什麼不好？
重點是症狀對病人的「生活功能」造成了什麼影響？是否會因為妄想或幻聽，造成干擾（咆哮、發出怪聲、亂拔插頭）或危險（企圖自殺、攻擊別人）？
如果會，那就需要住院。如果不會，即使病人有日常性的妄想或幻聽（就像是電影《美麗境界》片尾，主角仍然看得到那個永遠長不大的女孩），那又如何？他也不需住院。
或者說，別人也沒有資格認定他必須住院。
永遠記得精神科會談時，最核心的軸線：症狀 → 行為 → 干擾或危險。
不能單單只因主觀認為對方行為奇怪，就以醫療權力干預介入。一定要是患者的「行為」，造成了「干擾」或「危險」，影響自己或其他人的生活和工作，他才需要醫療介入，才需要來住院。
所以，這時會談的重點，就是「你的行為最後造成了什麼影響」。
而不是前面的「你怎麼想」、「你為何這麼想」、「你有什麼心情」。那都與目的無關。
② 追蹤病情變化，評估治療效果
第 2 種會談情境，是門診複診，或入住病房、經藥物調整後，要追蹤精神疾病的病情變化，與評估治療效果。
這時候，前述溝通模式中「知覺、解釋和感受」的部份，相形之下便重要許多。
因為這時醫生需要搜集更多思考、覺察與情緒方面的訊息，來評估病情是否有進步。
需要強調的一點是，會談時醫生雖然會詢問病人的知覺、解釋和感受，但主要目的並不是去聽取病人的歸因，和病人一起討論、辨證其歸因是否合理。
你聽到地下室的聲音，會不會是因為你童年有天晚上被鎖在地下室沒飯吃？
精神醫學不是心理學。
精神科醫生處理精神異常的本質，是要去解決「症狀」最終對「生活功能」所造成的影響。下處方給藥的目標，是要幫忙控制症狀，讓人恢復正常的生活功能。
精神醫學所著重的，是以人口統計中有顯著意義的「現象」，來做為評估依據。
當然這並不是主張，以精神分析或其它方式，提取個人過去經驗、背後動機所進行的「心理諮商」缺乏價值。事實上，面對受感情、重大事件影響，或者為內外科疾病所苦的許多情況，現階段的醫學反倒沒有辦法幫助人們擺脫陰霾、揮別恐懼。
在這些地方，心理諮商能做到的事，醫學無法取代。
然而，若當事人的情形是以妄想、幻聽，或情緒極端異常等方式來表現，那可就不一樣了。因為單憑「環境」刺激，也不會對一般人造成如此嚴重的結果。這些情況強烈暗示著「個人生理因素」的異常，那也就必須倚賴生物醫學的方法加以矯正。
這就進入當代精神醫學的守備範圍了！
總而言之，心理諮商關心的是成長歷程中，過去經驗對一個人所造成的影響。在心理諮商中，看不見的背景，是「過去經驗」。
而精神醫學關心的是生理因素，是腦部神經傳導物質分佈的失調。在精神醫學中，看不見的背景，是「腦部病變」。
所以才有鼎鼎大名的那句話：「精神疾病，通常是腦子的病。」
大腦中，哪些異常普遍會出現哪些特定的「思考模式」、「知覺」或「情緒」，是在數百年漫長的血淚史中觀察和研究出的結果。今天，當事人因為符合這類型的表現，所以醫生才將你診斷為這類異常，並採取相應的治療方法。
所以精神科臨床會談，不關心「心理動力」、不關心「童年受傷經驗」。會談的重點，不在於聆聽病人自己的解釋，而是必須釐清病人的症狀是否已經嚴重到影響「生活功能」，以及治療是否奏效。
會談時的關鍵提問
醫生除了要瞭解病人為何就醫，也需要訂定治療目標。
所以，還要知道病人「在沒發病時，日常生活功能可以維持到什麼程度」。
醫生會詢問家屬（或主要照顧者）：
他過去 1,2 年在做什麼？
他比較穩定、沒有發作的時候，生活是什麼樣子？
是生活功能良好，住在家裡，像個一般上班族一樣每天去公司？如果不講，是不是沒有人看得出他有精神疾患，長期在服藥控制？
是生活功能有受到影響，沒有辦法勝任需要基本腦力的工作（收銀員、外送員），連站在路口舉牌都沒有老闆要他，平時就只能和爸媽或弟妹住在家裡，偶爾幫忙做點家事？別人是不是跟他互動不到一分鐘，就知道這個人「怪怪的」？
還是生活功能已幾近完全喪失，講話少有人能聽懂，平時行為舉止怪異，動不動就突然無目的地大叫、亂跑？家屬出於不得已，只好讓他住到康復之家或安養機構裡？
★
醫生也還會詢問：
他最近這一陣子這麼樣？
他之前急性發作，最嚴重的時候，會是怎麼樣子？
他近十年來最穩定的時候，長期是在吃哪一種藥？
醫生需要瞭解：病人是原本狀況就不好？還是最近才變差？變差多少？這些訊息都是非常重要的依據，來判斷這一次是否要調藥／加藥，以及估計病人能進步到什麼程度、判定什麼情況才算治療完成。
值得附註的是，「他今天有怎麼樣嗎？」不是個好問題。
因為精神疾患的發作，不論思覺失調、躁鬱症、憂鬱症，都一定是一段期間裡狀況漸漸變差，不會是一天內突然發生的事。病人不會一大叫、一吵架、一不工作、一有幻聽，就馬上被送來住院。
所以，只詢問當天特定的事情，常常沒辦法問到點上。
★
而當病人入住精神科急性病房，治療兩、三個星期之後，狀況逐漸回復到接近正常，這時候，醫生就要評估病人是否可以出院。
對於病人是否可以出院，最重要的一點，就是要看他出院後，會不會繼續產生「干擾」或「危險」的行為。
該怎麼判斷呢？
最直接、有效的方式，就是請家屬（或照顧者）帶病人請假外出，讓病人脫離病房簡單、缺少刺激的環境，直接到醫院外的花圃，甚至是人來人往的大街上走一遭。
看看病人在看見車子、聽到狗叫之後，妄想、幻聽會不會變得更嚴重？會不會又出現失控的行為？
另外，即使病人沒有離開醫院，病房通常也會在上班時段，安排日間的職能治療 (Occupational Therapy, OT)，讓功能比較好的病人進行團體活動。
比起病房生活，團體活動更加接近出院後真實的社會狀態。職能治療老師也會在活動過程中，趁機觀察和記錄每位病患的行為舉止（例：請個案翻報紙找工作），再在團隊會議時，將線索提供給醫師，也能做為是否適合出院的參考。
但若這些訊息不足，醫生也還是得通過會談，來判斷病人是否可以出院：
出院之後，你有什麼計畫呢？
如果先前的那些情況（妄想、幻聽）再發生，你要怎麼辦？
他們（要害你的人）現在不見了，是跑到哪裡去了呢？
他們是誰？他們在哪裡？他們會不會再回來？
如果回來的話，你不理它，但對方若是一直干擾你，你要怎麼辦？
透過精準的詢問，有經驗的精神科醫師就能在很大程度上，預測病人出院後究竟安不安全。
這點無論對社會，或是對精神科醫師本人都至關重要。畢竟誰也不希望病人在出院後，發生了鄭捷、鐵路殺警案之類的失序行為，對社會造成嚴重影響，帶給人群傷痛。
所以有時，順著病人的邏輯繼續追問下去，或者故意把情況描述得更離譜，刺激、挑戰病人，再觀察對方回應，也可以是會談的一種方式：
哇！我回家後如果也發現床底下有外星人，我也要把牠身上的晶片拔下來拿去賣！
譚得塞如果再來找你，那乾脆就一拳打死他好了！
總結
會談，是為了診斷和治療精神疾病，當代醫生掌握到的最重要的方法。
它的精髓在於心法，因為會談過程其實違反了人的本能。
面對病人聽似荒誕的回答，會談者不應批評或否定，而應該保持謙卑、想進一步瞭解的心，誠心詢問、和氣向對方請教，並且少講多聽。
會談時，常可用「詢問對方為何就醫」作為開場。後續過程裡需要掌握邏輯、軸線與關鍵提問。
會談中最重要的軸線是：症狀 → 行為 → 干擾或危險。而隨著會談目的的不同，要著重的項目也就不同。
如果是要判斷病人是否需要住院治療，那麼症狀就不是最重要的，妄想及幻聽的內容也都不是本質。要著重的點是病人的行為，究竟造成了什麼干擾或危險？
如果是為了追蹤病情變化、評估治療效果，那症狀（幻覺、妄想、思考型態）的細微變化，就會變成醫生需要關注的焦點。
最後，在病人出院前，精神科醫師也會透過會談，最大程度地確保病人及社會的安全。
謝謝精神科老師、學長姐們的分享，讓我完成了這些書寫與整理。
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