研究表明，「創傷知情」能有效幫助有創傷史的人群
A Trauma Lens for Systems Change
文章授權轉載自「斯坦福社會創新評論」
要點速讀
1. 越來越多的研究表明，不良經歷和長期壓力，尤其是兒童期的壓力，會損害發育中的大腦。
2. 有臨床心理學家首先使用「創傷知情」一詞來描述有效應對有精神健康問題的人群的暴力行為和創傷所需的組織環境。越來越多的證據表明，創傷知情型手法能夠減少創傷對個人和社會造成的長期影響。
3. 「密蘇里模式」以創傷科學為基礎，制定了一個分階段理解、應對創傷的框架以及衡量各階段進展的改善指標。
本文刊於《斯坦福社會創新評論》中文版09期
作者：帕特西．卡特、安德里．布蘭科
當今美國的衛生、教育和社會服務系統讓美國人民大失所望，這已經不是什麼秘密了。美國嬰兒死亡率高於大多數發達國家，而且這差距還在進一步擴大。與其他35個經合組織(Organizations for Economic Co-operation and Development，OECD)國家相比，美國兒童的教育成績排名非常低。美國的監禁率也遠遠高於其他國家，由於大量精神病醫院關門，監獄已經成為精神病患者的「收容所」。代際貧窮和暴力持續存在，而且在長期面臨種族歧視的群體中尤為明顯。最近，鴉片類藥物的濫用問題再次凸顯了當今美國社會問題的錯綜複雜。
儘管大多數相關的社會服務和教育類項目對服務人群有幫助，但還是有部分人深陷其中無法自拔。隨著時間的推移，這一現狀強化了一種錯誤的觀念，即社會問題的本身在人，與社會環境無關。
對創傷的科學研究為理解、應對傳統社會服務項目難以處理的社會問題開闢了新的渠道。從1998年美國疾病控制和預防中心發表的童年負面經歷（Adverse Childhood Experiences，簡稱ACE）研究開始，越來越多的研究表明，不良經歷和長期壓力，尤其是兒童期的壓力，會損害發育中的大腦。反覆暴露在可感知的危險中會改變腦細胞之間的聯繫，刺激體內的激素。這些生物性變化會隨著時間的推移而累積，並可能對情緒功能調節能力、身體健康以及教育、育兒和就業等各方面的表現產生長期影響。表觀遺傳學領域的研究甚至表明，創傷可能會代代相傳。
遺傳和環境的綜合影響決定了身心的健康程度，這有助於解釋為什麼遭受相同創傷的個人或群體所受到的影響會不一樣。如果沒有認識到反覆創傷對當事人產生的生理影響，那麼相關治療以及當事人所在的環境不僅可能於事無補，甚至還會導致當事人遭受二次創傷。雖然越來越多的健康醫療組織開始提供以循證為基礎的創傷治療，但是僅靠治療並不能消除服務性組織激發創傷反應的風險，也不能應對創傷被揭開後的後果。為了應對這些系統性的問題，相關的服務性組織需要建立深度、全面瞭解創傷的組織架構。
我們很難明確指出一個組織需要做出哪些改變，才能持續、有效地應對創傷問題。下文介紹的「密蘇里模式（the Missouri Method）」透過提供選擇和路線圖，來降低這一改變進程的難度。將進程進行分解、並確定主要的改善指標，可以幫助各類社會組織和社區找到解決棘手的社會問題所需的更深入、更系統的變革途徑。
01
創傷科學的啓示
創傷科學與復原力（resilience）研究的主體有交叉，後者通常被定義為從不幸事件中恢復或者適應變化的一種能力。從預防的角度來說，創傷經歷是各種負面後果所涵蓋的風險因素，而「復原力」是指對抗逆境影響的內部力量和外部環境的支持。過去幾十年，創傷預防研究中最一致的發現就是：外部環境的支持或保護因素可以緩和創傷和逆境的影響，比如關懷、高期望和有意義的參與機會。舉例來說，大多數來自經濟或社會地位低的家庭或社區的兒童、青年都能克服這些風險因素，健康成長。許多公共服務領域的從業者都試圖找到一種平衡：暨接受創傷經歷的負面影響，也認可人的復原力和成長的積極能力。
這一新的創傷和復原力的交叉視角使人們認識到，一些社會服務的失敗在一定程度上可能歸咎於對社會問題的誤讀，進而導致無效甚至適得其反的干預措施。一些新的解決方案隨之浮現。例如，流行病學家加里．斯拉金（Gary Slutkin）認為，暴力行為往往是當事人過去經歷暴力的結果，而非個人的失敗，暴力被重新定義為公共衛生領域的「傳染病」。
自1998年童年負面經歷研究以來，社會對創傷性事件的認知以及相關領域的研究取得了長足進步。此前，公眾的注意力主要集中在退伍軍人的創傷後應激障礙（post-traumatic stress disorder，下簡稱 PTSD）上，其次是兒童和婦女被虐待施暴的影響問題。ACE 研究引導專業人士和公眾關注10起發生在兒童時期的與家庭相關的不良事件的影響。自那以後，包括災害、社會暴力、種族歧視和貧窮等各種事件和環境造成的心理傷害問題日益受到關注。
隨著對心理負面經歷認知的加深，辨別不同經歷所造成影響深淺的需求也隨之湧現：哪種經歷會產生持久心理影響，哪種則僅僅是一時的壓力？雖然沒有一個公認的對於心理創傷的定義，但目前最廣為接受的是聯邦藥物濫用和精神衛生服務管理局（Substance Abuse and Mental Health Services Administration，下簡稱SAMHSA）的說法：（心理）創傷是由個人經歷的一起事件、一系列事件或一系列環境造成的，這些事件或環境因其對人體的正常機能和心理、身體、社會、情感或精神健康持久性的負面影響，而對人的身心有害或者造成重大威脅。
上述定義強調了每個人獨有的經歷可能導致人體運轉能力變化的路徑和原因，這與以下研究的結果相契合：無論創傷的來源如何，創傷性事件的生理影響是相似的。而且經歷的事件或環境的創傷性越大，對身心健康的惡性影響就越嚴重。
美國心理協會於1980年首次確認，PTSD是一種可診斷的疾病，此後的早期創傷治療幾乎完全集中在PTSD的症狀治療上。20世紀90年代，美國精神衛生管理局資助了一項為期五年的研究，對同時患有精神疾病、藥物上癮以及暴力史的婦女進行治療干預。在隨後的幾年中，臨床醫生開發了一系列經過精心評估的治療手法，以應對慢性和複雜的創傷所造成的傷害。
雖然這些手法對治療對象確實有所幫助，但如下事實卻並未獲得有效解決：有創傷史的人日常會接觸除精神康復機構之外的各類組織，例如學校、教會、衛生和公共服務機構以及軍隊等，除非這些組織都對創傷有一定的認知並知道如何應對，否則它們將無法有效地幫助有重大創傷史的個人，反而可能會引發當事人的負面反應，如自我傷害行為、攻擊性行為、逃學等，並可能助長暴力和貧困的循環、過度使用精神藥物等。心理學家卡莉．史密斯（Carly Smith）和珍妮弗．弗雷德（Jennifer Freyd）將這一過程稱為「制度性背叛」。
臨床心理學家瑪克辛．哈里斯（Maxine Harris）和羅傑．法洛特（Roger Fallot）首先使用「創傷知情」(trauma-informed)一詞來描述有效應對有精神健康問題的人群的暴力行為和創傷所需的組織環境。在後來的10年中，這一概念被廣泛應用於多個服務部門。與創傷治療不同，創傷知情模式旨在改變整個組織或環境的文化和操作規範。
按照SAMHSA的定義：一個創傷知情型的項目、組織或系統對創傷的廣泛性影響和潛在的康復途徑有深入的瞭解，能發現客戶、家庭、工作人員和參與系統的其他人員的創傷跡象和症狀，能採取應對措施將創傷的相關知識充分納入政策、程序和實踐之中，並努力積極預防二次創傷的發生。
越來越多的證據表明，上述創傷知情型手法能夠減少創傷對個人和社會造成的長期影響，已知的推廣案例包括創傷知情型的教室、保健診所、心理健康和成癮服務、少年司法和兒童福利方案、法院和執法、監獄、宗教團體和工作場所。美國有幾個州為整個公共服務系統納入了創傷知情框架，還有一些地區和市鎮將成為創傷知情型社區作為目標。對於創傷知情模式的推崇在情理之中，因為此類模型具有可複製的兩個重要特點：它們有可能讓服務提供者的工作更簡單易行，同時也有助於應對顯而易見又亟待解決的問題。
02
尋找新的解決方案
雖然對創傷知情型組織的綜合評估還不多，但研究表明，創傷知情型手法可以提高服務對象的滿意度，提升他們的希望和樂觀情緒，並減輕創傷症狀。
案例1
創傷知情型手法最著名的實踐案例被記錄在了電影《紙老虎》（Paper Tigers）裡。這部電影以林肯高中為講述對象。林肯高中是華盛頓州瓦拉瓦拉的一所特殊學校，專為在公立學校中成績不合格的年輕人開設，他們中的許多人來自低收入家庭。林肯高中學生的童年受創傷程度是全州平均水平的四倍。
從2009年開始，該校校長吉姆．斯波萊德帶領全校開始了一場倡導運動，支持有創傷經歷的學生，培養他們在逆境中的復原能力，並同時提高學生的學習能力。該倡議的重點是推動教師和工作人員之間，教師、工作人員和學生之間，以及學生之間理解創傷的價值觀和行為。學生違紀現象在倡議實施後不久就有所減少，在學率也有所提高。2013–2014年，研究人員開展了一項研究，以衡量學生的復原力與學業表現之間的關係。研究結果表明：復原力的提高與學業表現（年級和標準化考試分數）有關，還減弱了兒童時期創傷的預期負面影響。
案例2
另一個獲得全美關注的成功案例來自威斯康星州的美洛米尼（Menominee）印第安人保留區。2009年，當地部落的一些官員開始意識到部落青年學習成績差與健康問題的關聯性，而兩者又都與保留區歷史遺留問題所帶來的創傷有關。這一歷史創傷的源頭始於1860年啓動的政府政策：要求15歲以下的兒童只能上禁止部落語言和習俗的寄宿學校。
1954年至1973年間，強迫式同化教育繼續進行，當時的美國國會剝奪了美洛米尼人的合法身份和權利。這些政策不僅使得部落飽受傷害，也削弱了通常作為保護因素的傳統家庭和社會結構。政府保健和社會服務方案「標準化」的推廣延續了強迫式同化的惡性模式。
美洛米尼保留區的領導人瞭解到，頻頻發生的親密伴侶暴力、藥物濫用和虐童事件都與部落特性和文化的喪失有關。這些官員採取了一系列措施，讓部落人瞭解一個世紀以來歷史創傷的影響，同時將基於創傷知情的實踐行動納入到保健、教育和社會服務之中。
美洛米尼部落將創傷界定為一個社區問題，而不是某一個人或家庭的問題，同時肯定部落傳統文化習俗在創傷知情的干預措施中所發揮的關鍵作用。例如，美洛米尼文化認為懷孕是神聖的，保障婦女和嬰兒的安全和健康是一種值得驕傲的生活方式。部落現在向高中生傳授美洛米尼祖先的傳統美德（智慧、愛、尊重、勇敢、誠實、謙卑和真理），並向女孩提供符合部落文化習慣的生殖健康服務。美洛米尼部落還開展了以反藥物濫用為主題的各類文化活動。2008年至2013年期間，該部落15至17歲未成年女性年生育數從20胎降至5胎以下；高中生的藥物濫用率也有了下降，大麻使用率下降了30%，吸煙率下降了49%，飲酒率下降了64%；而該部落的高中畢業率從60%上升到近99%。
此類案例研究表明瞭創傷知情型解決方案的效果。然而，將其作為系統變革戰略的有效部分還存在巨大阻礙。雖然許多業內領袖強調整合以及系統變革的重要性，但心理學家凱瑟琳．貝克爾－布萊絲（Kathryn Becker-Blease）指出，在實踐中，「創傷知情」一詞常常被用來形容孤立提供的各種不同類型的服務。變革努力往往側重於個人康復，而不是更廣泛的組織或政策改革。一個機構只是在其服務列表上增加一名新的創傷臨床醫生或治療選擇，或是開始向其工作人員提供基本培訓，也會自稱是「創傷知情」。
對創傷知情手法的一知半解不僅對現狀無益，甚至可能導致更糟的情況產生。例如，如果一家機構對於性侵受害者向其陳述的受害經歷漠然視之或加以掩蓋，受害者就會有更強烈的創傷性症狀。此外，在組織或社區層面實現創傷知情轉型在任何領域都不是常態，部分原因可能是執行過程的複雜性。許多組織認為這種規模的變革需要過多的時間投入和資源消耗。
03
密蘇里模式的特點
密蘇里模式與大多數創傷知情的組織變革模式一樣，在對創傷理解的基礎上建立了一套「安全、可信、選擇、協作和授權」的原則，並為實踐提供了一個新的模板。然而，與其他系統不同的是，密蘇里模式明確地將「創傷知情」的概念界定為主體經歷一系列連續階段的發展進程之後的最終結果。
這一模式源於帕特西．卡特（本文作者之一）在密蘇里州精神健康部門工作期間監管的一項為期3年的創傷知情「早期採用者計劃」。5個社區心理健康中心、1個州營兒童寄宿中心和青年服務部州辦公室參加了這一項目。這些機構接受了密集培訓和持續性咨詢，並參加年會以交流經驗。在3年項目結束時，精神健康部召開了一次全州範圍的「創傷圓桌會議」。與會者包括該州的創傷知情早期採用者和創傷領域的知名組織。成員們代表了不同的專業（包括但不限於研究、救災和循證臨床實踐）和不同的服務系統（包括反家庭暴力、少年司法、兒童福利、藥物使用和精神健康）。圓桌會議的目的是確定該領域的需求和重點關注的領域，並制定一項全州範圍的變革戰略。
當時，創傷知情模式的早期實踐者已經遇到了許多問題。他們在語言或定義上沒有達成共識，也沒有任何依據來評估自稱為「創傷知情型」的服務組織。創傷知情的相關培訓只是浮於表面，引發二次創傷的錯誤行為仍然存在。早期實踐者還指出，他們圈子里的許多機構對引進這一模式所需做出的改變感到不安，不是所有機構都認為其使命與創傷知情的框架是相容的。圓桌會議得出了一個結論：一個有效的執行系統需要明確界定術語，建立發展框架，強調結構性改革的重要性，為衡量階段性成果提供指導，並能讓參與組織自行決定進展的程度和節奏。圓桌會議在此後兩年里制定了密蘇里模式，並鼓勵密蘇里州在所有相關實踐中採用這一模式。
密蘇里模式將一個組織理解和應對創傷的進程劃分為四個階段，並明確了每個階段需要完成的主要任務、對進展有益的組織流程、對進展情況做出判斷的關鍵指標和資源的鏈接（見「密蘇里模式」）。這四個階段之間沒有嚴格排序，也不相互排斥。
大部分機構往往在不同領域處於不同發展階段，並可能隨著時間的推移在不同階段之間徘徊。雖然一些機構在每個階段主要任務的實現情況上有快有慢，但許多機構還是認為，將進程理解為一個連續體式的執行過程非常有益，比簡單的「知情創傷」與「不知情創傷」的二分法要好很多。
案例1
密蘇里州堪薩斯城的杜魯門醫療中心（Truman Medical Center，下簡稱TMC）是「密蘇里模式」的早期採納者之一。TMC最初階段的行動側重於普及對創傷問題的理解和認知，包括提供一個全體工作人員的入門培訓方案、舉辦整個醫療中心的開放日，以及評估臨床醫護人員應對創傷問題的能力等。隨著認識和熱情的提高，TMC開始致力於構建制度化的創傷應對深度培訓，密切關注創傷知情原則在醫療實踐中的引入所產生的影響。
這一步驟讓醫護人員認識到，創傷應對不僅是一項額外的工作，更是一種新的思維方式，這可以讓他們的工作更容易，同時也能獲得一個更具有支持性的工作環境。到了這個階段，醫療中心的每個部門都完成了創傷知情的內部組織評估，為如何支持服務對象和醫護人員制定了一套單獨的目標。
在下一階段，TMC通過改變服務方式和員工培訓的方式，來建立整個機構的創傷反應機制。用戶導向服務的改革包括修訂「用戶失約規定」，提供更多的用戶預約提醒服務，並在用戶遲到或弄錯日期時提供合理的靈活安排，調整當天預約服務的相關規定等。
對應醫護人員的行動項目包括提高對創傷問題的正面認識，建立應對不當處理的同伴支持系統，在監管體制中引入創傷知情的相關內容等。在這一階段，醫療中心還對物理環境進行了評估並做了重大修整，以創造一個開放、明亮、空間感十足的環境，同時改進中心內部的標識系統，讓用戶更容易找到方向。
隨著TMC逐漸接近機構轉型的終點：一個創傷知情型的組織，它開始看到在實際服務成果上可衡量的變化。引入當天預約服務後，用戶的失約率有所下降。隨著對壓力和創傷如何影響大腦功能和感知能力的進一步瞭解，醫療中心的員工與用戶、主管與員工之間體現出更高程度的信任和理解。創傷患者獲得以循證為基礎的健康治療的機會有所增加，TMC處理更嚴重的精神健康症狀和行為的能力也有所改善。幾年之內，該醫療中心成為堪薩斯城公認的創傷領域領袖機構，並幫助發起了全市範圍內的協作計劃，還成立了創傷知情型創新國家中心。雖然醫療中心仍有很長的路要走，但對於它所服務的人群及工作人員來說，變化已然可喜。杜魯門醫療中心為創傷知情的組織變革提供了一個強有力的商業案例。
案例2
另一個透過密蘇里模式指導自我評估和監測的案例來自聖路易斯。該市的22所學校參加了一個創傷知情學習協作項目（trauma-informed learning collaborative，下簡稱TILC項目）。該項目旨在培養教師和後勤人員的領導力，由一個名為「活力健康聖路易斯」（Alive and Well STL）的當地倡導項目牽頭。TILC項目採用密蘇里模式向教師和學校介紹應對創傷的實踐做法，從三天的強化培訓開始，此後每月舉行互動網絡研討會和季度面對面會議。專業顧問還進行實地訪問，協助學校解決各自面臨的問題。
TILC項目在最初階段採用了「活力健康聖路易斯」所開發的評估工具，幫助學校確定重點工作領域，並建立一個監測進程的機制。該工具是以密蘇里模式為基礎的。每個學校的實施計劃和程序都不同，包括建立一個創傷應對委員會，重點關注壓力意識和自我護理，反思社區損失，為教室配備感官工具包幫助學生管理情緒，創建冥想家長群，為學生開闢感官體察和平復情緒的專用空間，在課堂上實施冥想練習，為在教學時間有需要的教師開闢員工休息室等。
TILC項目在整個過程中採用了多種評價策略。總體而言，參與學校在創傷知情呵護成果量表(attitudes related to trauma-informed care，下簡稱ARTIC）所有7個分量表上的表現都有所提高。ARTIC量表是一種經心理計量學驗證的，測量創傷知情呵護成果的方法。來自幾所學校的數據還顯示，學生的日常紀律處分次數持續減少。在計劃實施到6個月、12個月、18個月和24個月的不同階段，學校使用活力健康聖路易斯開發的評估工具，對每一階段的關鍵指標打分。在6個月時，學校在「創傷意識階段」的評分最高，而到項目結束時，學校實現了所有四個階段項目評分的提高。在過去的6個月中，最小的變化（15%）發生在「創傷意識階段」，最大的變化（41%）發生在「創傷知情階段」，這反映了向具備創傷知情能力的更高層次認知過程的轉變。
04
結語：系統層面的根本變革很有必要
上述階段性發展模式的創傷知情路徑凸顯了對現有支持系統進行根本改革的必要性。通過這一模式可以看到，創傷知情性變革需要做出長期性的承諾。要對根深蒂固的態度、行為和系統進行改變是一個複雜的過程，遠遠不止進行員工培訓和採用新的治療模式那麼簡單。
自愈型社區模式（self-healing communities model，下簡稱SHCM）是以華盛頓州十多年的社區建設和社區文化改革為基礎的。從社區文化習慣的改變、新知識和技能的獲取到對一些固有觀念的反思，其結果是社區群體保健成果的顯著改善。SHCM由四個階段組成：領導力擴展階段、聚焦階段、學習階段和成果。SHCM模式與密蘇里模式非常相似，允許有時間進行反思和問詢，並強調政策、實踐和日常互動領域的有意識的轉變。
密蘇里模式在它的發源地已經顯示出對於跨部門合作的促進作用，這對於應對複雜的社會問題至關重要。密蘇里模式透過建立一個共同的語言和概念框架，支持地方學校系統、社區心理健康中心和衛生保健提供者之間的新型夥伴關係。透過將傳統意義上獨立工作的團體和部門聚集在一起，構成了廣泛性的公共衛生反應的基礎。在政策層面，密蘇里模式為制定創傷知情型的政策指南提供了一個模板。2019年年初，一份將密蘇里模式翻譯成學校教育語言的指導文件得以發佈。上文所述的圓桌會議還制定了《密蘇里州抗逆境、緩和創傷影響綜合性公共衛生辦法》，以減輕創傷的影響，通過實施減少傷風險和影響的普遍戰略，協助社區解決系統性問題。
美國其他一些州也已經採用了密蘇里模式。威斯康星州將其重新命名為威斯康星模式（Wisconsin model），並添加了威斯康星州特有的資源，作為全州範圍內的規劃指南。俄勒岡州和特拉華州也基本全盤套用了這種模式。俄亥俄州反家暴網絡採用該模式為其服務創建了一個創傷知情的「路線圖」，伊利諾伊州正在將其應用於公共衛生系統。全美各地的組織也把這一模式作為一個模板，洛杉磯縣將其作為建立創傷知情型社區的一個關鍵工具。
新興的創傷科學為建立更有效的服務系統、解決長期以來的老大難社會問題提供了新希望。為了釋放創傷知情模式的潛力，我們必須明確界定術語並衡量影響，同時挖掘、審視和應對現狀中起著反作用的更大的社會性和結構性力量。如果我們不去識別和對抗這些力量，它們將不可避免地顛覆善意的努力。以階段性發展模式來實現創傷知情變革並不能百發百中，但它提出了為建立有效應對創傷的服務系統和社區所需要回答的難題。
作者：帕特西．特（Patsy Carter），密蘇里大學醫學院兒童福祉中心臨床心理學家和主任
安德里．布蘭科（Andrea Blanch），創傷知情政策和實踐運動聯合主席，社會心理學家、獨立諮詢顧問
原文選自 Stanford Social Innovation Review, Summer 2019 Issue，原文連結
延伸閱讀
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