以下為一百五對於本次普悠瑪死傷事故所做的調查與判斷,盼能幫助社會大眾更加了解本次世界始末。(若有任何引用或敘述上的錯誤可直接反白後回應指出)
事故資料
- 時間:2018 年 10 月 21 日 16 時 50 分。
- 車次:6432 次樹林往台東 TEMU2000 型普悠瑪自強號。
- 地點:新馬站大彎 24°36′57″N 121°49′24″E。
- 傷亡:18 死、215 傷。
- 原因:列車出軌翻車,出軌原因尚待調查。
事故經過
15:09 樹林發車
發車時 TCMS 即已發出警示,列車長通報後台鐵仍正常發車。
TCMS: (Train Control and Management System)
列車的大腦和中樞神經,控制並連接牽引、制動等列車子系統,實現列車層級的互聯互通。
行經瑞芳地區
列車動力開始異常,走走停停。
15:57 行經雙溪地區
司機員通報主風泵壓力不足影響剎車功能,列車停駛熄燈數分鐘後再度發車。後續多次回報主風泵異常。
主風泵:
將低壓打成高壓並儲存,提供煞車、車門使用時所需空氣,普悠瑪號上共有4組,安裝於第1、3、5、8輛車。若空氣剛低於標準時,會先讓列車電門(加速)無法出力,空氣再減少時,就會無法將煞車片拉離車輪,讓列車持續煞車減速。
16:05
司機員通報機車異常:動力有時會消失。
16:06
司機員通報機車異常:動力有時會消失。
16:07
司機員通報動力自動消失,調度員回應詢問,司機員報告詳細狀況。
調度員詢問當下是否能正常行駛,司機回應可以但有時會失去動力。
調度員表示目前沒問題就好,但司機員要求上車維修,調度員回應宜蘭上車。
16:13
司機員通報電門自動歸零動力消失,檢查員A線上除錯教學,無法解決安排回電。
16:16
檢查員B要求司機自行處理重新降弓,若還是不行司機需撥打檢查員 C 之手機 0928--。
16:19
調度員詢問列車是否有在移動,司機回應無動力是在滑行狀態。調度員催促「至少用溜的到龜山站內」,後面 6234 次列車在跟著。
台鐵閉塞區間:
要求列車至少保持兩個區間以上距離,每個區間至少為1公里,當時 6234 次太魯閣號已在 6432 次普悠瑪後方兩公里停車等待。
16:20 行經大溪地區
列車因安全系統作用自動剎車,調度員再次要求溜也要溜到龜山站。司機員關閉ATP,取得正常動力,調度員催促速度要趕快提升。
ATP:(Automatic Train Protection)
列車自動保護系統亦稱列車超速防護系統,為列車超過規定速度時即自動制動剎車的系統。
16:22
調度員詢問檢查員是否有要求升降弓,司機員回應有,但現在又無動力了,司機自己都不知能否溜到頭城。
16:25
司機員呼叫頭城站第一次,頭城無回應。
司機員呼叫頭城站第兩次,頭城無回應。
司機員呼叫頭城站第三次,頭城無回應。
司機員呼叫調度員,請調度員告知申請於頭城停車,調度與頭城皆無回應,因此頭城無停車。
16:26
檢查員線上教學司機員除錯,通訊中曾三度要求司機員探出車外檢查車側燈,司機員回應無法離開座位,以免警醒系統報警剎車。
司機員找列車長探出車外看車側燈,但根本無法看見,司機員覺得探出車外實在太危險叫列車長回車內。檢查員繼續線上指引司機員維修,依然無法解決,檢查員安排花蓮換車,要求盡量開。
16:34 停靠宜蘭站
列車停靠宜蘭站內,維修工務上車,但當下動力正常。
宜蘭站詢問調度 6432 是否可發車(否則會卡到所有後面的車),調度向宜蘭站回應請宜蘭站向司機告知發車。工務下車,列車發車。
16:40
檢查員詢問列車狀況,司機員回報依然有問題,於是繼續線上引導維修。
16:46
調度員詢問修復狀況,要求列車長去維修。
司機員回應 ATP 是關閉狀態,調度員詢問 ATP 關閉是否就有動力,司機員回應 ATP 關閉時就有速度。
16:48 下坡路段
檢查員要求執行 BOUN 復位,此句後司機員即未回應。檢查員補充是叫列車長執行復位,但司機員早已無回應,檢查員持續呼喚皆無回答。
16:50 行經新馬站大彎
列車出軌,第八節(車頭)至第三節車廂翻覆。
依照通聯記錄轉抄本,司機員皆會在無線電通訊的十秒內回應,但只有事發前兩分鐘司機員不曾回應。推測此時司機員已轉身至後方操作 BOUN 復位,並不在駕駛座觀察路況。普悠瑪設有警醒系統,系統每 60 秒需踩一次警醒踏板,否則列車會自動剎車或停車,司機員至少有一分鐘的時間可以離開座位而不影響動力。
責任歸屬
出軌原因:官方說法與專業人士看法迥然不同
- 官方說法
出軌原因目前尚在調查並未公布結果,但權責單位與警檢法皆已定調為:「司機手動將時速由 80 升至 140 (公里/時)導致出軌翻車」,並依此發布新聞稿宣傳。
- 專業人士
但據具名台鐵員工表示,列車會出軌可能非因超速,而是該傾斜的車廂沒有正常傾斜,導致出軌。
台鐵基隆電務分駐所技術助理黃德輝:「如果傾斜的話,即使開到140公里,都可能不會翻覆。」透過事發當時的監視器影片和通聯記錄交叉比對,黃先生提出證據,就通聯記錄來看,一路上第8車廂問題不斷,一直到冬山和新馬意外發生前兩分鐘,司機員還回報第8車執行復位動作還是跳開,壓縮機也跟著停止。「空氣壓縮機故障,影響普悠瑪傾斜或是傾斜不正常,監視器看來是沒有傾斜,造成他在過彎時,沒有傾斜而出軌。」換句話說,普悠瑪若正常傾斜5至8度就不會出軌,另外黃先生分析普悠瑪兩兩車廂,是一個動力組,雖然第8節是車頭,但動力馬達在第七節,出軌瞬間,第8車廂右側車輪浮起,表示第七節有煞車動作往前推,帶動其他節車廂翻覆。「如果是超速造成的翻覆,應該會在彎道上,8節車廂同時翻覆才對,然後呈一字型或L型。」
批踢踢上也有專業鄉民指出,依據現場監視器畫面計算,事故當下時速應為 108± 2 (公里/時),且依據乘客口述,事故發生前不久列車持續減速,事故發生前緊急剎車,法院新聞稿也有明確提及緊急剎車。若事故發生前不久有持續剎車,事故發生前有緊急剎車,列車根本不可能為台鐵與檢警法所定調之 140 (公里/時)。
車速不太可能是台鐵與警檢法所控的 140 (公里/時)
2013 年,台鐵為了測試 TEMU2000 型普悠瑪列車的極速,選在西部幹線后里三義超長直線段加強鐵軌,最後跑出 150 (公里/時)。
若事故發生前,列車多次剎車、最後緊急剎車,時速還有能 140 (公里/時),代表剎車前之車速至少也該有 160 甚至 170 (公里/時)。暫且不提普悠瑪極速是 150 (公里/時),要跑到 170 (公里/時)根本是天方夜譚這件事,在新馬站大彎前也有一個小彎,以 170 (公里/時) 橫渡新城溪時早該出軌了。
推卸責任的台鐵官方與中央政府
事發後,台鐵與政府皆持續將責任明槍暗箭引導至司機員,愈將是固定調為「司機引起的人為疏失」,其手段主要有三方式:
- 宣揚司機自行關閉ATP並且未通報。
- 宣揚司機超速行駛導致。
- 宣揚司機吸毒遭緩起訴。
ATP與其遠端監視系統:有裝等於沒裝
ATP:有裝等於沒裝
- 2006 年台鐵裝設 ATP 後,發現良率極低且可靠性不符標準,因此無法通過驗收。注意:ATP 根本沒有通過驗收!後續循合約法律途徑處理。
- 2010 年統計,台鐵列車平均每月壞 204 次,其中多半為 ATP 故障。
- 因為 ATP 實在太容易壞,所以司機自己關閉ATP是很稀鬆平常的事。如若司機不能自己關 ATP,每個月平均會有數百台列車卡在鐵軌上不能動,一輛列車不能動,將連帶導致該閉塞區間所有列車誤點。
- ATP 有裝等於沒裝,因為司機常常手動關 ATP。
遠端監視系統:有裝等於沒裝
- 2007 年大里事故:司機因列車故障 ATP 自動剎車影響,習以為常關閉 ATP,結果火車對撞,造成 5 死 15 傷。
- 因 2007 年大里死傷事故,台鐵 2010 年(沒錯,三年後)終於裝設中控監視系統。
- 2010 年裝設完畢後,往後購置的新車普悠瑪據台鐵表示就沒裝了。至於為何沒裝,台鐵表示自己也不知道。
- 據立委黃國昌調查:所有普悠瑪皆有裝設遠端監視系統,只是沒有插線頭,插上後可正常運作。
- 但其實裝與不裝監視系統都沒差,因為監視系統會一直發出假訊號,列車入庫、停車、換駕駛或維修全都會傳到中控,但都是顯示同一個燈:ATP 關閉了。每天監視系統有超過 2000 個以上假訊號。
- 調度員每人需負責 11~35 車站,主要業務為調度,但還要監控這超過2000個假訊號,所以根本無法知道這台車是 ATP 壞了、司機手動關 ATP、這台車在維修還是這台車停在車庫。
- 既然監視系統假訊號比真訊號多,所以沒人知道真訊號是啥,久而久之自然沒人在看監視系統,因此有裝等於沒裝。