Igual ≠ Idéntico: las diferencias sexuales en el cerebro humano

Por Larry Cahill

A principios de 2013, la Administración de Drogas y Alimentos (FDA [por sus siglas en inglés. N. del T.]) ordenó que los fabricantes de Ambien (zolpidem), un conocido somnífero, redujesen su dosis recomendada a la mitad, pero solo para las mujeres. En esencia, la FDA estaba reconociendo que, a pesar de los extensos controles realizados antes de la lanzar el fármaco al mercado, millones de mujeres habían tomado sobredosis de Ambien durante 20 años. El 9 de febrero de 2014, el programa 60 Minutes, de la CBS, llamó la atención sobre este hecho — y sobre las diferencias entre los sexos en general — al hacer con firmeza dos preguntas: “¿Por qué ocurrió esto?” y “¿Están tratados con igualdad hombres y mujeres en investigación y medicina?”. [1]

La respuesta a la primera pregunta es que la comunidad biomédica ha funcionado desde hace tiempo con una suposición que cada vez más se ve como falsa: que el sexo biológico no tiene mucha importancia, si es que la tiene, para la mayoría de las áreas de medicina. La respuesta a la segunda pregunta es que no, la actual investigación biomédica no trata a hombres y mujeres por igual. ¿Cuáles son algunas de las razones principales de esta falsa suposición de la comunidad biomédica, y por qué esta situación está cambiando finalmente? ¿Cuáles son algunas de las aparentemente interminables controversias acerca de las diferencias sexuales en el cerebro generadas por los investigadores “antidiferencia sexual”? ¿Y qué es lo que está en la raíz de la resistencia a la investigación sobre las diferencias sexuales en el cerebro humano?

Por qué el sexo no tenía importancia

Durante mucho tiempo, para la mayoría de los aspectos de las funciones cerebrales, las diferencias entre los sexos no tenían importancia en la corriente principal de la neurociencia. Las únicas diferencias sexuales que les preocupaba a la mayoría de los neurocientíficos involucraba a las regiones cerebrales (principalmente una estructura profunda en el cerebro llamada hipotálamo) que regulan las hormonas y el comportamiento sexual. [2] Los neurocientíficos ignoraban casi por completo la posible influencia del sexo en otras áreas del cerebro, en la suposición de que ambos sexos pueden compartir algo fundamental en cuanto a la función cerebral. Por otro lado, la corriente dominante en la neurociencia veía cualquier diferencia entre los sexos como no fundamental, algo entendible después de haber descubierto hechos fundamentales. Según esta lógica no suponía un problema estudiar casi exclusivamente machos, ya que supuestamente permitiría a los investigadores entender todo aquello que fuese importante para las hembras, sin tener en cuenta los aspectos complicados por las hormonas femeninas. Hasta el día de hoy, los neurocientíficos estudian mucho más los animales machos. [3]

Para empeorarlo todo, el estudio de las diferencias sexuales en el cerebro ha sido considerado de mal gusto entre grandes sectores de la academia. [4] Acerca de la búsqueda de las diferencias sexuales, Gloria Steinem dijo una vez que es “antiamericano, es de locos hacer ese tipo de investigación”. [5] De hecho, alrededor del año 2000, colegas con experiencia me recomendaron encarecidamente que abandonase el estudio de las diferencias entre los sexos porque eso “mataría” mi carrera.

Por qué el sexo tiene importancia

Sobreviví después de rechazar el consejo de mis colegas, y lo cierto es que muchos neurocientíficos finalmente se dieron cuenta, como yo, de que su suposición profundamente arraigada de que el sexo no tiene importancia es simplemente errónea.

Empecemos por la experimentación con animales. A pesar de que la mayoría de los neurocientíficos continúa utilizando mucho más machos en sus estudios, otros neurocientíficos han generado datos considerables que demuestran que el sexo influye en el funcionamiento del cerebro en todos los niveles, incluyendo el nivel molecular [6] [7] [8] y de los canales de iones. [7] Muy a menudo estas influencias sexuales son una completa sorpresa para los investigadores. En lo crucial, la experimentación con animales demuestra claramente que los cerebros de los mamíferos en particular están llenos de influencias sexuales que no pueden ser explicadas por la cultura humana. Por lo tanto, la experimentación con animales muestra que el cerebro mamífero humano debe contener todo tipo de influencias de base biológica — de las más pequeñas a las más grandes — que no pueden explicarse simplemente por efecto de la cultura humana (a pesar de que hay ciertas contribuciones culturales en muchos casos). La experimentación con animales está torpedeando el buque insignia “todo es por la cultura humana” que gobernaba los mares académicos desde la década de 1970, en lo referente a las diferencias entre los sexos.

Pero las pruebas de que el sexo influye en el funcionamiento cerebral no se limitan a la experimentación con animales. La investigación realizada en seres humanos ha generado descubrimientos igualmente impresionantes, dos de los cuales quiero destacar aquí, uno en la estructura del cerebro humano, y otro sobre la genética del cerebro humano. [6] [8]

Un estudio seminal reciente fue realizado por investigadores de la Universidad de Pensilvania. Usaron una forma de imagen por resonancia magnética (IRM) llamada imagen con tensor de difusión (una forma de medir la sustancia blanca del cerebro, o axones, a través de los cuales se conectan las neuronas) en una amplia muestra de hombres y mujeres (428 hombres y 521 mujeres, con edades comprendidas entre los 8 y los 22 años). [9] A lo largo de varios enfoques de análisis diferentes, se ha encontrado un resultado notable y consistente: los cerebros de las mujeres muestran patrones significativamente más fuertes de interconectividad entre las regiones del cerebro — incluyendo los hemisferios cerebrales — que los cerebros de los hombres, que a su vez muestran una conectividad promedio significativamente más elevada dentro de las regiones cerebrales locales (patrón que los autores denominaron modularidad).

Este notable resultado se ajusta muy bien con un hallazgo altamente consistente a través de la literatura sobre las diferencias entre los sexos: los cerebros de los hombres tienden a estar más asimétricamente organizados entre los hemisferios que las mujeres [10]. Es importante destacar que los autores no encontraron interacciones de sexo y edad a pesar de disponer de un amplio poder estadístico para encontrar tales interacciones. Esto significa que no podemos explicar las diferencias entre los sexos como un simple resultado debido a diferentes experiencias culturales de hombres y mujeres.

Los resultados del estudio de Pensilvania también son consistentes con las imágenes con tensor de difusión de Neda Jahanshad y sus colegas, que se encontraron con un mayor promedio de conectividad entre los hemisferios en mujeres que en hombres. [11] [12] (Es impresionante como, con unos pocos abordajes analíticos, estos investigadores pueden clasificar redes de conectividad cerebral en base al sexo con un 93% de exactitud). [12] Mientras que podemos y debemos debatir lo que esto significa funcionalmente en última instancia, este tipo de descubrimientos anatómicos, las evidencias nos dejan poca duda razonable sobre que los cerebros masculinos y femeninos muestran, en promedio, patrones divergentes de interconectividad estructural, en particular entre los hemisferios. En una revisión exhaustiva de los estudios de conectividad en el cerebro humano hace varios años, Gaolang Gong y sus colegas llegaron a la conclusión de que “el sexo debe ser de obligada consideración cuando se diseñan experimentos o se interpretan resultados de la conectividad/red cerebral en la salud y la enfermedad”. [13] Los datos confirman que desde entonces este punto de vista.

Un importante segundo estudio pone de relieve el hecho de que las diferencias entre los sexos, existen incluso a nivel genético en los seres humanos. Cuando David Cribbs y otros investigadores llevaron a cabo un análisis exhaustivo de los patrones de expresión génica cerebral de genes relacionados con el sistema inmune en el envejecimiento y la enfermedad de Alzheimer (EA) se encontraron patrones específicos de expresión génica sexual en ambas condiciones. [14] En particular, se compararon los patrones de expresión génica en dos regiones que son críticas para una elevada función cognitiva y conocidas por desarrollar patologías del tipo EA: el hipocampo y una región de la córtex frontal llamada giro frontal superior. El hipocampo era más propenso a reacciones génicas de tipo inmunológico en las mujeres que en los hombres, mientras que el giro frontal superior era más susceptible a respuestas génicas de tipo inmunológico en los hombres que en las mujeres. Estos estudios muestran que no se puede suponer que los mecanismos biológicos de envejecimiento y enfermedad cerebrales sean los mismos en hombres y mujeres.

La reacción adversa

Tal como era de esperar, el crecimiento vertiginoso en la investigación de las diferencias entre los sexos ha generado una reacción adversa de algunos sectores académicos, especialmente aquellos que no son neurocientíficos. En algunos casos, esta reacción adversa está justificada, como cuando los científicos ponen objecciones a exageraciones groseras acerca de las diferencias sexuales a menudo realizadas en libros superventas (a veces llamados “neurobasura”). Pero, en esencia, esta reacción adversa parece reflejar una confusión acerca de algunos hechos clave de la biología del cerebro. Dejando a un lado las etiquetas (como la psicóloga que llama a las personas que estudian las diferencias sexuales en el cerebro “neurosexistas” [15]), también los no neurocientíficos que hipercriticamente discuten sobre una pequeña fracción de la literatura neurociencia mientras aparentemente permanecen ignorantes sobre el resto [16], centrémonos en los principales argumentos dados por los autores de la “antidiferencia sexual”.

En primer lugar, los autores antidiferencia sexual argumentan que hay pocas diferencias (si las hay) de comportamiento entre hombres y mujeres. Invariablemente se basan en estudios de meta-análisis que analizan patrones a través de muchos estudios publicados. [17] Por lo general, estos meta-análisis examinan la literatura sobre la magnitud de las diferencias sexuales (en este caso, la magnitud de la diferencia en el rendimiento promedio entre hombres y mujeres) en factores aislados, tales como comprensión lectora o la capacidad de rotar mentalmente un objeto tridimensional . Y a menudo (aunque no siempre) estos meta-análisis sugieren que, con algunas excepciones como el comportamiento sexual y la agresión, sólo existen diferencias muy pequeñas (y por implicación descartables) de comportamiento entre hombres y mujeres. Sin embargo, hay al menos dos problemas con este tipo de análisis. En primer lugar, como ha sido ilustrado con mucha firmeza por Sarah Burnett [18], es simplemente incorrecto concluir que porque una diferencia de promedio entre hombres y mujeres sea cuantitativamente pequeña, entonces esta diferencia tendrá pocas consecuencias prácticas significativas. En segundo lugar, alegar que no hay diferencia sexuales probadas sobre la base del análisis de las funciones aisladas es muy parecido a sacar la conclusión, tras un examen minucioso del parabrisas, los neumáticos, los frenos, los pistones, etc., que hay pocas diferencias significativas entre un Volvo y un Corvette.

Un análisis más sensato es uno que calibre mejor los patrones completos de comportamiento de hombres y mujeres. En un estudio fascinante, Marco Del Giudice y sus colegas han hecho precisamente eso. [19] Usando una forma de análisis estadístico denominado diseño multigrupo de variable latente que esencialmente evaluó la magnitud de las diferencias sexuales mediante la combinación de numerosos factores aislados, se encontraron grandes diferencias sexuales en el comportamiento con un solapamiento tan pequeño como puede ser del 10% entre las distribuciones de hombres y mujeres. Concluyeron, firmemente, que “la idea de que sólo hay pequeñas diferencias entre los perfiles de personalidad entre hombres y mujeres debe ser rechazada por estar fundamentada en una metodología inadecuada”.

Otra manera de derrotar a la idea de que no hay ninguna diferencia de comportamiento entre hombres y mujeres es considerar comportamientos estereotipadamente masculinos y femeninos. Fue precisamente esto lo que hicieron Bobbi Carothers y Harry Reis cuando analizaron las diferencias sexuales en una variedad de comportamientos orientados estereotipadamente por género, tales como jugar al golf o a video juegos, ver pornografía o programas de entrevistas, darse una ducha y hablar por el móvil. [20] Usando este análisis, los investigadores informaron de diferencias sexuales extremadamente grandes, bimodales (también llamadas taxónicas) que, como notan correctamente, no dicen nada en absoluto sobre el grado en el que estos comportamientos taxónicos son resultado de factores biológicos o ambientales. Puede que no sea razonable suponer que los comportamientos estereotipados resultado sólo de los factores ambientales. (De hecho, se ha mostrado que las preferencias de cada estereotipo masculino y femenino son notablemente consistentes a través de 53 países, de Pakistán a Noruega, bajo condiciones culturales enormemente variables. [21] Carothers y Kings invalidan de plano la idea de que no hay grandes diferencias entre los sexos en grupos promedio en el comportamiento humano, fuera de algunas áreas limitadas. [20]

Todavía peor para los autores antidiferencia sexual es el hecho de que una falta de diferencia sexual completa y con concordancia universal en un comportamiento particular no significa nada sobre si existen o no diferencias sexuales en los sustratos neurales de este comportamiento. El neurocientífico Geert de Vries hace la defensa más convincente de este caso, que incluso sus propios compañeros olvidan a menudo. [22] Centrándose en una variedad de modelos animales, de Vries muestra que a menudo existen diferencias sexuales en el cerebro de los mamíferos para evitar las diferencias sexuales a nivel de comportamiento (al compensar las diferencias neuronales u hormonal subyacente) en lugar de crear diferencias sexuales a nivel de conducta. Pero la comprensión de estas diferencias sexuales compensatoria, para tratar adecuadamente los trastornos cerebrales en hombres y mujeres, es tan importante como la comprensión de las diferencias sexuales que inducen a diferencias de conducta.

Un segundo argumento que los autores antidiferencia sexual utilizan a veces es que no hay realmente cerebros masculinos y femeninos; en cambio, los hombres y las mujeres tienen un cerebro único “intersexual”. Tratando de apoyar esta opinión, Daphna Joel [23], quien dijo que la investigación sobre las diferencias sexuales le hace “hervir la sangre” [24] señala correctamente lo que los neurólogos saben gracias a la experimentación con animales desde la decáda de 1970 o antes: que ambos, tanto hombres como mujeres, están expuestos tanto a influencias masculinizantes como feminizantes. Ella también hace referencia de manera correcta a ambos cerebros masculino y femenino como “mosaicos” de tales influencias, y está lejos de ser la primera persona en hacerlo. [6] Pero debido a que la mayoría de estas influencias pueden variar en grado y en circunstancias, saca la conclusión de que “todos tenemos. . . un cerebro intersexual (un mosaico de características del cerebro ‘masculino’ y ‘femenino’)”. La falacia de su argumento está en la implicación de que “todos nosotros” (hombres y mujeres) tenemos un único cerebro mosaico e “intersexual”. Lo que ella claramente quiere decir es con el término intersexual es “unisex”; sólo hay uno. Sin embargo, no hay ninguna evidencia que sustente la opinión de que, en el curso normal del desarrollo, mamíferos machos y hembras, incluidos los humanos, posean cerebros que tengan, en promedio, la misma combinación de características masculinas y femeninas; que tengan un único cerebro mosaico y unisex . La opinión unisex también falla en dar cabida a una serie de hechos, tales como las diferencias notables entre los hemisferios en la inactivación del cromosoma X que sólo se refleja en los cerebros de las mujeres, las consecuencias de la inactivación incompleta de la X (de nuevo, sólo en los cerebros femeninos), efectos directos vinculados a cromosoma y en la función cerebral en los hombres, y la incidencia de la dislexia que es hasta 10 veces más común en hombres que en mujeres, por nombrar sólo unos pocos. [25] [26] [27] [28] No somos unisex, y cada célula en el cerebro de cada hombre y de cada mujer lo sabe.

“Pero espera”, dicen los autores de la antidiferencia sexual, “el cerebro es plástico”; es decir, moldeado por la experiencia. Un grupo de autores usa la palabra “plasticidad” en el título de su artículo tres veces para asegurarse de que entendemos su importancia. [29] (Como alguien que ha estudiado la plasticidad del cerebro durante más de 35 años, me divierte la insinuación de que nunca lo hubiese pensado). A través de la plasticidad del argumento, también utilizado de forma explícita por la neurocientífica Lise Eliot en su libro Pink Brain Blue Brain [Cerebro rosa, cerebro azul, trad.], pequeñas diferencias sexuales en el cerebro humano al nacer se incrementan por la influencia de la cultura en la plasticidad del cerebro. [30] Eliot sostiene, además, que podemos evitar “lagunas problemáticas” entre el comportamiento de hombres y mujeres adultos (una curiosa contradicción, por otra parte, con la opinión de que no hay diferencias de comportamiento entre los sexos) para animar a los niños y niñas a aprender contra sus tendencias innatas.

Es crítico entender donde las falacias en este argumento. En primer lugar, es falso a la conclusión de que, debido a un comportamiento particular empieza por lo pequeño y crece en los niños, que el comportamiento tiene poca o ninguna base biológica. Basta pensar en la preferencia manual, caminar y el lenguaje para ver este punto. En segundo lugar, este argumento supone que las influencias “culturales” humanas están de algún modo construídas de manera un tanto independiente de las predisposiciones biológicas existentes en el cerebro humano. Pero, en tercer lugar, y lo más importante, es la falacia fundamental en la plasticidad del argumento: la implicación de que el cerebro es perfectamente plástico. No es así. El cerebro es plástico sólo dentro de los límites definidos por la biología.

Para entender este punto crítico, consideremos la preferencia manual. De hecho, es posible gracias a la plasticidad del cerebro, obligar a un niño con una pequeña tendencia a usar su mano izquierda para convertirse en un adulto diestro. Pero eso no quiere decir que esa práctica sea una buena idea, o que el niño sea capaz de llegar a ser tan hábil con su mano derecha como podría haberlo sido con la mano izquierda si se hubiera permitido el desarrollo sin obstáculos de sus tendencias naturales. La idea de que debemos utilizar la plasticidad del cerebro para trabajar contra la predisposición innata masculina o femenina en el cerebro de los niños está tan mal concebida como la idea de que debemos animar a los niños zurdos a usar la mano derecha.

La presencia de límites biológicos a la plasticidad — y por lo tanto la presencia de límites sobre cómo el cerebro puede ser afectado por la experiencia — quizás se aclara con mayor intensidad en los elegantes estudios de Richard J. Udry. En su importante pero infravalorado artículo titulado Biological Limits of Gender Construction [Los límites biológicos de la construcción de género, trad.], Udry examina la interacción de dos factores — la cantidad de una madre animó a su hija a comportarse de una manera más “femenina”, y cómo la hija fue expuesto a las influencias hormonales masculinizantes en el vientre — sobre lo “femenino” del comportamiento de las hijas cuando llegaban a mayores. [31] La siguiente figura muestra los hallazgos más importantes.

El gráfico muestra que, de hecho, las madres cuanto más estimulaban la “feminidad” en sus hijas, más femenina que era la forma en que las hijas se comportaron cuando llegaban a ser adultas, pero solo aquellas hijas expuestas a poca hormona de masculinización en el útero. De manera crucial, cuanto mayor era la exposición a los efectos de las hormonas masculinizantes en el útero (línea descendente), menos eficaz era el estímulo de la madre, hasta el punto que el estímulo o no funcionaba (línea con cuadrados) o incluso tendían a producir el efecto opuesto en el comportamiento hijas (línea con diamantes).

Todos aquellos que desean entender las influencias de sexo en el cerebro humano necesitan comprender totalmente las implicaciones de la literatura animal, y luego pensar en los datos de Udry, que capturan un hecho incontestable de la ciencia del cerebro: sí, los cerebros son plásticos, pero sólo dentro de los límites definidos por la biología. No es el caso, decididamente, que la experiencia ambiental pueda transformar cualquier cosa en cualquier cosa, y de forma igualmente fácil, en el cerebro. El argumento capcioso de la plasticidad invocado por los autores contra las diferencias sexuales parece ser sólo una encarnación moderna de ese punto de vista derribado hace mucho tiempo de que el funcionamiento del cerebro es como el de la “tabula rasa”, la idea de que los cerebros de todas las personas empiezan como pizarras en blanco y que así son igualmente moldeables a convertirse en algo a través de la experiencia. [32]

Lo que realmente dijo Darwin

Deberíamos haber esperado desde el principio que los cerebros de hombres y mujeres son una mezcla compleja de similitudes y diferencias, al menos si creemos en la evolución tal y como la ha descrito por Charles Darwin. Darwin no creía que la evolución procediera por selección natural. De hecho, fue bastante claro que, en su opinión, la evolución por selección natural solo se puede fallar. El sabía que la selección natural por sí sola no explica otros fenómenos (más notorios como la cola del pavo real). Lo que Darwin realmente dijo fue que la evolución procedió principalmente a través de dos mecanismos distintos: la selección natural y la selección sexual. El primero actúa en la condición de un organismo para sobrevivir; el último actúa enla condición de producir una cría. En su segundo libro, The Descent of Man, and Selection in Relation to Sex [El origen del hombre y la selección en relación al sexo, trad.], Darwin desarrolló la idea (presentada por primera vez en la edición original de El origen de las especies) y se explicitan su opinión de que los efectos beneficiosos de la selección sexual a veces se compensan los efectos negativos de la selección natural (una vez más, hay que recordar la cola del pavo real).

Después de recibir muchas críticas por este concepto, como también las recibió por la selección natural, Darwin dijo “mi creencia en el poder de la selección sexual sigue siendo inquebrantable”. [33] La selección sexual es una fuerza que, por definición, a menudo actúa de varón a varón y de mujer a mujer. Es, por lo tanto, una fuerza que debe producir diferencias sexuales de muchos tipos en el cerebro y en la mente, como Darwin discute en detalle. Por lo tanto, si creemos en la evolución que Darwin describió (como una mezcla compleja de las fuerzas de la selección natural y sexual), entonces debemos creer que produce en los hombres y en las mujeres los órganos y el cerebro una mezcla compleja de similitudes y diferencias de las más pequeñas a las más grandes, exactamente tal y como parece que se ha producido.

La evolución ha producido cerebros mamíferos que están llenos de similitudes y diferencias en las bases biológicas hasta el nivel molecular. La evolución también ha producido en hombres y mujeres cuerpos que están llenos de similitudes y diferencias, incluso en el corazón, el hígado, los pulmones, el sistema inmunológico y hasta en las rodillas. [34] Insistir en que de alguna manera — mágicamente — la evolución no ha producido influencias sexuales de bases biológica de todo tipo y tamaño en el cerebro humano, y que estas influencias, de alguna manera — mágicamente — produce poco o ningún efecto apreciable en el funcionamiento del cerebro (el comportamiento) equivale a negar que la evolución se aplica al cerebro humano.

Falsas premisas

En la raíz de la resistencia hacia la investigación sobre las influencias sexuales, especialmente en relación con el cerebro humano, es la profundamente arraigada, implícita y falsa premisa de que si los hombres y las mujeres son iguales, entonces hombres y mujeres deben ser idénticos. Esto es falso. La verdad es, por supuesto, que los hombres y las mujeres son iguales (todos los seres humanos son iguales), pero eso no quiere decir que sean, en promedio, idénticos. 2 + 3 = 10–5, pero estas expresiones no son idénticas. Y, de hecho, si dos grupos son realmente diferentes en promedio en algún aspecto, pero que están siendo tratados como si fueran idénticos, entonces no están siendo tratados con igualdad en promedio.

Por desgracia, este es precisamente el caso de la investigación y de la medicina actual. Mujeres y hombres no están siendo tratados con igualdad, ya que en general a las mujeres están siendo tratadas como si fuesen idénticas a los hombres. Para lograr un progreso real en la mejora de salud de hombres y mujeres, y para evitar más Ambiens o algo peor, necesitamos que neurocientíficos y no neurocientíficos determinen si también están operando con la falsa premisa de que “igual” significa “idéntico”. Si es así, desechen esa suposición. La verdadera igualdad entre los sexos así lo exige.

Referencias

  1. http://www.cbsnews.com/news/sex-matters-drugs-can-affect-sexes-differently/
  2. Levine, S. Sex differences in the brain. Scientific American 1966; 214, 84–90.
  3. Beery, A and Zucker, I. Sex bias in neuroscience and biomedical research. Neuroscience & Biobehavioral Reviews, 2011; 35, 565–572.
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  5. http://townhall.com/columnists/johnstossel/2014/03/12/war-on-women-n1807016
  6. Cahill, L. Why Sex Matters for Neuroscience. Nature Neuroscience Reviews, 2006; 7, 477–484.
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  10. Cahill, L. Fundamental sex difference in human brain architecture. PNAS (USA), 2014, 111, 577–578.
  11. Jahanshad, N et al., Sex Differences in the human brain connectome: 4-Tesla angular resolution diffusion imaging (HARDI) tractography in 234 adult twins, Biomedical Imaging: From Nano to Macro, IEEE International Symposium, 2011, 939–943.
  12. Duarte-Carvajalino, J et al., Hierarchical topological network analysis of anatomical human brain connectivity and differences related to sex and kinship, NeuroImage, 2012; 59, 3784–3804.
  13. Gong, G and Evans, A., Brain Connectivity: Gender makes a difference, The Neurowcientist, 2011, 17, 575–591.
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  31. Udry, J. Biological Limits of Gender Construction, American Sociological Review, 2000; 65, 443–457.
  32. Pinker, S., The Blank Slate: The Modern Denial of Human Nature, 2002, Penquin group.
  33. Darwin, C. “Descent of Man and Selection in Relation to Sex”, 2nd Ed, John Murray, London, 1875, Preface to the Second Edition, page vi.
  34. Schenck-Gustafsson, K et al., Handbook of Clinical Gender Medicine, Karger Press, Basel, 2012.

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