Quinto Reporte
Un abordaje desde el problema del diagnóstico y la atención
El presente reporte aborda la expansión del COVID-19 en la Región Sanitaria VI de la Provincia de Buenos Aires desde la fecha de emergencia del primer caso confirmado, el día 12 de marzo de 2020, hasta el día 17 de julio de 2020, fecha en que terminó una nueva fase del Aislamiento Social Preventivo y Obligatorio (ASPO).
Este trabajo enfoca el proceso de seguimiento de la pandemia, situando la lente en la cuestión del diagnóstico, preocupados por la sostenida alta tasa de positividad. En este sentido, en primer lugar, se desarrollan las particularidades del testeo segmentando la información por espacios sociales y períodos diferenciales.
En segundo término, se realiza una descripción del devenir de los casos en la región comparando las tasas de incidencia, de mortalidad y de letalidad de cada uno de los municipios, explorando hipótesis que den cuenta de las divergencias halladas. Por último, se describe la evolución de los fallecidos, por cordones y por períodos.
En tercer lugar, se enfocan las modalidades de atención del sistema de salud. Se rastrean las iniciativas realizadas por el gobierno provincial para la puesta a punto del sistema público, se identifican los avances en la capacidad de camas en las unidades de atención crítica según datos poblacionales. Se brindan datos en torno a la segmentación por sistemas en sectores de cuidados críticos y respecto del uso de asistencia respiratoria mecánica. Por último, se muestran estimaciones acerca del uso de las camas críticas para la atención del COVID-19 la Región Sanitaria VI.
Finalmente, se brindan una serie de reflexiones finales acerca de los datos relevados y los riesgos previstos.
El diagnóstico
El 29 de abril de 2020 el Comité Asesor para temas sobre el COVID-19 del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires publicó un consenso en el cual se retoman las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud del día 20 de ese mismo mes. Este consenso afirma que “lo importante no es la cantidad absoluta de diagnósticos realizados sino la proporción entre los estudios realizados y los casos positivos encontrados lo cual podría resultar un buen indicador de la situación epidemiológica de cada lugar. En este sentido, se indica que una relación de hasta el 10% de positividad sobre testeos totales estaría dentro de un padrón adecuado para el control y seguimiento de la pandemia.” (Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires, 2020, pág. 4).
La tesis que se vincula con esta afirmación es que en torno a cada caso confirmado se deben rastrear y diagnosticar todos los contactos estrechos hasta que se llegue a que sólo el 10% de las personas testeadas tengan un resultado positivo. Este itinerario garantizaría el conocimiento precoz de los contagios y el cuidado de los allegados a un caso confirmado.
Puesto que a posteriori de este consenso no se produjeron nuevos protocolos que den cuenta de una variación acerca de las recomendaciones respecto de la tasa de positividad, asumimos que continúa vigente dicho lineamiento. ¿Qué sucede, entonces con las tasas de positividad de los testeos en la Región Sanitaria VI?
El gráfico 1 muestra la evolución de la tasa de positividad en AMBA (40 partidos sin CABA), en la Región Sanitaria Sanitaria Sexta (RVI) y en los municipios que componen el 1° y 2° cordón dentro de esta región (RVI-1 + Quilmes y RVI-2 respectivamente). El primer aspecto a considerar es la dinámica relativamente espejada en los diversos niveles respecto de todo el proceso de análisis. Es decir, más allá de divergencias en las magnitudes, los procesos de alza, de baja y los momentos amesetados se muestran con relativa similitud en los diversos niveles jurisdiccionales analizados.
En torno a los distintos niveles es menester reconocer que desde finales de abril el primer cordón de nuestra región de estudio se presenta como el espacio social con mayor tasa de positividad y que para comienzos de junio la Región en su conjunto supera la tasa de positividad de todo el AMBA..
En la dinámica de la positividad se distinguen tres momentos. Un primer momento de alza, en el cual la positividad asciende hasta el 20% en el AMBA al comenzar el ciclo de estudio; un segundo momento que remite a la baja y el amesetamiento de la positividad en torno al 7 y al 13% según los niveles, y un tercer momento de ascenso sostenido. Este tercer momento comienza durante los últimos días de mayo, cuando se conoce el foco en el barrio Azul (Quilmes-Avellaneda) y se extiende hasta la actualidad. Ya en ese momento (analizado en nuestro cuarto reporte) entendíamos que se abría un nuevo periodo respecto a la incidencia del virus en esta Región de estudio (volveremos a ello en el siguiente apartado).
Durante los primeros días del mes de junio teníamos la hipótesis acerca de que la puesta en marcha de los operativos DetectAr podrían estar influyendo en el alza de la positividad, no obstante la detección temprana debería haber llevado a una posterior baja de los testeos positivos. A dos meses de comenzado este tercer período y viendo que la tasa de positividad continúa en aumento, entendemos que son aspectos ligados a la logística los que pueden estar influyendo en el importante subtesteo evidenciado.
Una fotografía geolocalizada del día 18 /07, fecha de finalización del ASPO estricto, muestra la gravedad del problema del subtesteo en los nueve departamentos que componen la Región Sanitaria. Con una amplitud de 11 puntos Almirante Brown presenta una positividad e 43 puntos y Quilmes de 54. Todos ellos denotan cifras escalofriantes en torno a la magnitud de personas presumiblemente contagiadas sin diagnósticos. Claramente no es un problema de un municipio, sino un desafío para la región en su conjunto.A su vez, la superposición de este aspecto con las dificultades habitacionales que tienen los barrios populares, hace plausible una evolución de los contagios de las personas sin diagnóstico ni atención (sobre este tema, ver anteriores reportes).
Conversaciones con profesionales de la salud y reportes sindicales expresaron los siguientes aspectos para referirse a esta cuestión del subtesteo. La incapacidad de respuesta en tiempo y forma para la realización de las tomas, por falta de infraestructura adecuada y/o de personal capacitado para la realización de las mismas; el atraso en el retorno con los resultados y la mercantilización -y su consiguiente segmentación- respecto del testeo en las instituciones del sector privado. El último aspecto refiere a cuestiones ampliamente estudiadas por la sociología de la salud y da cuenta del patrimonialismo como eje excluyente del cuidado, es decir que un examen sólo sea realizado en la medida en que el paciente tenga los medios para pagarlo o cuente con un servicio de salud que lo proporcione. En un sentido diferente, aunque sin ánimos de brindar aún una respuesta concluyente acerca de las dificultades señaladas, es menester referirse a la magnitud de recursos materiales que se han puesto en juego para la producción correcta de los testeos y, no obstante, a las dificultades que se generan por la insuficiencia de personal idóneo para la realización de las labores. Es por todo lo anterior que reconocemos la centralidad del trabajo profesional para el desarrollo adecuado de las tareas de diagnóstico y seguimiento, y nos encontramos preocupados por un enfoque algo sesgado hacia la relevancia de los insumos físicos no humanos. Seguramente necesitaremos más tiempo para poder comprender en profundidad cuáles son los aspectos que intervienen en este crecimiento sostenido de la positividad. Por ahora quedan varios interrogantes sin responderse.
Los casos confirmados. Su evolución
Más allá de las preocupaciones en torno a la tasa de positividad, el incremento de los casos confirmados ha sido sostenido en el tiempo y aún muestra una curva de crecimiento preocupante. Es cierto que de la mano de las medidas de Aislamiento Social, Preventivo y Obligatorio (ASPO) se ha logrado ralentizar el crecimiento y, por ello, evitar el ascenso exponencial de los casos confirmados. En este apartado del reporte nos aproximamos a la distribución temporal y espacial de los casos.
La media de casos por día fue de 161,6. Sin embargo, entendemos que esa cifra esconde magnitudes que remiten a tres períodos diferentes. Uno se extiende desde el primer caso hasta el 16/05, el segundo período comienza el día 17/05 y se extiende al 21/06 y el tercer momento, que se inició el 22/06, aún se encuentra en desarrollo para el momento en que se cerraron los datos en los que se basa este informe.
El primer período, con una media de 16 casos diarios, marca el comienzo de los contagios en la región; durante este primer momento se produjeron 34 fallecimientos por COVID-19. El segundo período es el que remite a un fuerte crecimiento de la curva ascendiendo a una media de 226 casos diarios; dentro de estas fechas se producen 116 fallecimientos por COVID-19. Finalmente, el tercer período -aún en curso- expresa un crecimiento relativo menor de la cantidad de casos confirmados con una media de 480 casos diarios y 401 fallecimientos en poco más de tres semanas.
Es menester comentar que el visible aplanamiento de la curva de casos confirmados no debe hacernos llegar a conclusiones simples que pueden ser equivocadas. En primera medida, dicho aplanamiento se produce bajo cifras significativamente altas evidenciando picos levemente mayores a medida que transcurre el tiempo; en segundo lugar, existe un atraso en la recepción del resultado del testeo (entonces una gran cantidad de casos aún están consignados como sospechosos y por ello no se contabilizan en nuestra base); asimismo, en tercer término, también se constata algún atraso en la carga de los datos. Por todo ello debemos ser muy prudentes a la hora de “celebrar” este posible achatamiento. Sea como fuere, el crecimiento de la cantidad de casos confirmados ha sido muy significativo y el incremento de fallecidos es verdaderamente relevante.
Espacialmente, los casos confirmados se distribuyen de la siguiente forma: Avellaneda 4078 casos, Berazategui 2201 casos, Brown 3372 casos, Esteban Echeverría 1937 casos, Ezeiza 948 casos, Florencio Varela 2640 casos, Lanús 3999 casos, Lomas de Zamora 4438 casos y Quilmes 5862 casos. La dinámica centro-periférica continúa mostrándose potente a la hora de comprender los datos. Avellaneda, Lomas de Zamora, Lanús y Quilmes muestran las cifras más altas tanto en términos absolutos como relativos a la población. El caso de Avellaneda vuelve a adquirir primacía y muestra contundentes señales preocupantes con casi 1150 contagiados por cada 100 mil habitantes.
El segundo cordón de departamentos muestra cifras tanto absolutas como relativas menores, la posible asincronía respecto de cada uno de los cordones vuelve a ser una interpretación posible. Dentro de este conjunto de municipios, Berazategui y Almirante Brown tienen los datos relativos más altos, aunque se evidencia una cercanía con los demás partidos de este cordón; los casos con menor incidencia son Ezeiza y Esteban Echeverría. El caso de Ezeiza merece una atención especial, pues en los comienzos de este proceso había mostrado una serie de casos ligados al trabajo en el aeropuerto cuyos contagios lograron controlarse.
Una tendencia cortada por la dinámica centro-periferia también se puede observar en los datos acerca de los fallecimientos, pues las mayores tasas de letalidad y mortalidad se encuentran en los municipios del primer cordón (contando junto con ellos a Quilmes). La tabla 2 es muy elocuente al respecto: con una cantidad poblacional que no dista fuertemente, los municipios del segundo cordón revelan algo menos del 40% de los casos confirmados y -lo que es más significativo- poseen la mitad de los fallecimientos. Estas divergencias son verdaderamente relevantes.
Con el crecimiento de la cantidad de casos confirmados, ciertamente, se abren nuevas demandas al sistema de salud. De los 451 casos de pacientes fallecidos, 164 pasaron por una unidad de terapia intensiva, mientras que 287 personas que cursan la enfermedad o se recuperaron también utilizaron unidades de cuidados críticos, esto suma 432 personas que han necesitado de cuidados intensivos por COVID-19. La perspectiva de demanda creciente de cuidados críticos nos hace interrogar acerca de la infraestructura disponible y los usos estimados.
Unidades de terapia intensiva (UTI)
Las unidades de terapia intensiva son los espacios de cuidados críticos; estos están pertrechados por una serie de atributos de infraestructura específicos e instrumentales por cama que se disponen para tal fin; asimismo suponen la capacidad de personal idóneo para el manejo correcto del instrumental y los cuidados necesarios. Hace casi una década que la especialidad “terapista”, por su complejidad y escaso reconocimiento, tiene pocos adeptos en los profesionales de la salud; a su vez el sector necesita de profesionales tales como enfermeros, kinesiólogos, etc. con capacitación específica y, no menos importante, personal auxiliar idóneo[1]. Este aspecto relativo a los trabajadores, que no podrá ser profundizado en este reporte, resulta de enorme importancia en un contexto en el cual el propio personal de la salud tiene riesgos severos de infectarse de COVID-19 y por ello quedar excluidos para ejecutar su labor.
En lo que respecta a la disponibilidad de camas, la información encontrada resulta errática. Según datos del Ministerio de Salud de la Provincia del año 2018, referidos a la cantidad de camas críticas preexistentes a la pandemia, la Región VI contaba con 137 camas de terapia intensiva para adultos sobre un total de 835 distribuidas en toda la provincia de Buenos Aires (ver desagregación de esta información por municipio en la tabla siguiente).
Ahora bien, estos datos distan de la información actual brindada por el Ministerio. Según el “Informe de camas. Coronavirus (Covid 19)”, publicado el 30 de marzo, la cantidad de camas críticas para adultos disponibles en la Región era de 90. Por ese entonces, la pandemia recién comenzaba a expandirse en el AMBA y se proyectaba para la Región un incremento de 226 camas adicionales (192 sin necesidad de realizar obras y 34 desarrollando obras de infraestructura).
Según el reporte diario del Ministerio de Salud de la Nación del día 23 de junio, el Ministerio de Obras Públicas de la Nación construyó 12 hospitales modulares en todo el país, de los cuales 4 fueron instalados en municipios que pertenecen a la Región bajo estudio: Quilmes, Florencio Varela, Alte. Brown y Lomas de Zamora. En promedio, cada uno de los hospitales modulares sumaron 24 camas críticas a las ya existentes, lo que para la Región representa un total de 96 camas adicionales. A su vez, según información periodística se sumaron nuevas camas a los hospitales provinciales; entre ellos se han registrado 16 camas para el Hospital Evita Pueblo de Berazategui, 30 para el Hospital Gandulfo de Lomas de Zamora, 23 para el Hospital Eurnekián de Ezeiza, 41 para el Hospital Bicentenario y Santamarina de Esteban Echeverría, 8 para el Hospital Mi Pueblo de Florencio Varela, todo lo cual suma 118 camas adicionales.
La rapidez y la envergadura de las obras es un aspecto relevante a la hora de realizar un balance de las posibilidades que brindó el ASPO. La capacidad de ralentizar la curva posibilitó una significativa transformación en la capacidad hospitalaria de cuidados intensivos; sin embargo, seguramente los límites del sistema provengan de las dificultades para cubrir la demanda de profesionales de la salud idóneos.
Revisando los datos provistos en la tabla y recordando las funciones de las regiones sanitarias, es claro que cada municipio no debe pensarse en forma aislada, sino que supone un entramado institucional interjurisdiccional. Es en este marco que, por ejemplo, el Hospital de Alta Complejidad de El Cruce, situado en Florencio Varela, no constituye apenas una institución de este departamento sino que responde a una demanda de la región en su conjunto. Sin embargo, y atentos a las dificultades de acceso a los datos, preocupa la incerteza en torno a la cantidad real de camas en los municipios de Lanús y Avellaneda (estimamos que nos faltan datos), puesto que a, su vez, forman parte de los departamentos con mayor incidencia del COVID-19. Dentro de este arco de preocupaciones, la baja tasa de camas por habitante en Quilmes también sería un aspecto a atender, tomando en consideración la gravedad de la situación del partido. Para finalizar, en torno a este tema cabe agregar que sólo 4 de los nueve departamentos de la región contienen, al menos en el sector público, una tasa superior a las 10 camas por cada 100 mil habitantes; esto evidenciaría que, sin desmerecer los avances producidos durante estos meses, aún queda otro trecho por avanzar.
Ya se ha dicho que 432 pacientes que residen en los municipios de la Región Sanitaria VI con diagnóstico confirmado de COVID-19 han necesitado utilizar UTI. Estos constituyen el 1,5% de los casos totales confirmados. Sobre ellos: ¿Cuán relevante ha sido el sector público para la provisión de este tipo de atención? Como puede verse en la tabla 4, un 33,7% de los pacientes que necesitaron cuidados intensivos lo hicieron en el sector público mientras que el 62,3% fue usuario del sistema privado y/u obras sociales.
En torno a los casos, es menester reconocer que la variedad de situaciones que presentan los pacientes en cuidados intensivos dificulta la descripción general. Un indicador de los cuadros más complejos dentro de las UTIs, y del cual se tienen registros, se puede encontrar en el uso de asistencia respiratoria mecánica. Según los datos disponibles, el 38% de los pacientes de las UTIs precisaron Asistencia Respiratoria Mecánica (ARM). A su vez, el 53,4% de estos pacientes que precisaron asistencia respiratoria mecánica se encontraban internados dentro del sector público.
La tabla 4 muestra un dato de interés, si bien la distribución porcentual de la ocupación de las camas de UTI entre los pacientes infectados por el SARS-CoV-2 muestra una proporción sectorial cercana a la que posee la población en su conjunto (el 36% de la población no posee otro servicio de salud que aquel que brinda el sistema público[2]), la proporción de pacientes que deben utilizar asistencia respiratoria mecánica crece en el sector público. Es así como mientras que ingresan a las UTI del sector público el 37,7% de los pacientes que necesitan cuidados críticos, el 55,4% de los que precisan asistencia mecánica se atienden en el sistema público; tal segmentación evidencia que es este el sistema que acoge a los cuadros más severos, -tal vez, con detección más tardía-; a su vez, es este sistema el que recibe a los pacientes que necesitan un período más extenso de permanencia en las UTIs.
Acerca de este último punto, y aunque por todo lo antes mencionado respecto de la pluralidad de casos -en términos cualitativos y de gravedad-, se ha podido saber que los cuadros que suscitan la necesidad de ARM pueden llegar a extender la estadía en las UTIS entre 4 y 6 semanas; con esta duración éstos casos marcarían el límite máximo general de permanencia. Tomando en consideración la variabilidad, a partir de los datos provistos por las instituciones de salud, nuestro equipo ha arribado a una estimación de una duración media de 15 días en las unidades de terapia intensiva. Dicha estimación posibilitó la representación gráfica de uso de UTIS en la Región Sanitaria VI, tal como se puede observar en el gráfico 3.
En sintonía con las preocupaciones de las autoridades sanitarias, la curva ascendente en la ocupación de camas de Unidades de Terapia Intensiva es sostenida y duradera. El relajamiento del ASPO, incluso comprendiendo las causas que lo motivaron, no parece ser promisorio, enfocado desde este ángulo de atención. Es cierto que, tal como se puede ver en los boletines epidemiológicos de la provincia de Buenos Aires, otras enfermedades de tipo estacional han sido menos relevantes durante este año de la mano del mismo proceso de aislamiento, de allí que la disponibilidad de uso para el SARS-CoV-2 sea relativamente mayor. No obstante, el objetivo de que el sistema no se sature aún sigue siendo una meta que no se tiene que descuidar.
Reflexiones finales
Para finalizar, y a modo de preocupación por los tiempos venideros, nos interesa dejar planteados algunos interrogantes que surgen del análisis de los aspectos abordados.
Por un lado, si tenemos presente que la tasa de positividad en la región está muy por encima de las recomendaciones sanitarias, cabe preguntarse en primera instancia por el tipo de estrategias que se adoptarán para el diagnóstico, la atención y el seguimiento de los casos, en un contexto en el que, además -según noticias periodísticas acerca de la situación el en AMBA publicadas para el momento de cierre del reporte- existe una preocupación creciente por la escasez de los insumos y recursos para el diagnóstico.
Por otro lado, si nos detenemos en el aumento significativo de los contagios, de los casos críticos, y de los fallecimientos, particularmente a los municipios del primer cordón más Quilmes, es menester atender de manera especial a la dinámica centro-periferia y abocarse a una distribución de recursos que posibilite la contención del contagio en esta sub-porción de la región estudiada.
Por ese motivo, otra de las preocupaciones que surgen de este reporte tiene que ver con las capacidades reales que tiene el sector público de la salud en ese primer cordón para brindar atención en lo que sigue, sobre todo en el caso de los municipios que presentan mayores niveles de contagio, letalidad y mortalidad.
Finalmente, la dinámica actual de la pandemia se caracteriza por el aumento constante de la ocupación de las camas en las UTI. Si bien la información recabada permite ver un incremento significativo de los recursos para la atención de los casos críticos, no existen indicadores claros que den cuenta de la capacidad estatal para dotar dichas camas de personal de salud idóneo. Esta quizás sea una de las mayores inquietudes, si tenemos en consideración que luego del 17 de julio las medidas de ASPO se flexibilizaron en todo el AMBA. El cuidado de los trabajadores de la salud constituye un aspecto central no sólo por razones éticas sino también por motivos estrictamente sanitarios.
Referencias
[1]La normativa que rige las Unidades de Terapia Intensiva se puede ver en la Resolución n°748/2014.
[2]Estos datos generales pueden encontrarse en el primer reporte de nuestro equipo.
Documentos
Boletín oficial de la República Argentina. Decreto de Necesidad y Urgencia (297/2020), Aislamiento Social, Preventivo y Obligatorio.
Camas Críticas 2018, Dirección de Información en Salud, Subsecretaría de Planificación y Contralor Sanitario, Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires.
Consenso del Comité Asesor para temas sobre COVID-19 del Ministerio de Salud de la PBA. Diagnóstico y Vigilancia, 29 de abril de 2020, Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires.
INDEC. Glosario, disponible en: https://www.indec.gob.ar/indec/web/Institucional-Indec-Glosario Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires (2020)
Informe de Camas. CORONAVIRUS (Covid-19), 30 de marzo de 2020, Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires.
Martínez, Carlos (2020). Enfermedades del financiamiento de la salud pública del Conurbano Bonaerense. En: Serie Especial COVID-19. La gestión de la crisis en el Conurbano Bonaerense. Instituto del Conurbano de la Universidad Nacional General Sarmiento.
Resolución N° 748/2014, Unidades de Terapia Intensiva, Ministerio de Salud de la Nación.
Fuentes
Los datos son elaboración propia del equipo y fueron construidos a partir de la base COVID-19. Casos Registrados en la República Argentina, datos abiertos de la Dirección Nacional de Epidemiología y Análisis de Situación de Salud. (Período 12/05/2020–20/07/2020, dia de actualización 22/07 excluyendo los casos del 21 y 22 para disminuir el sesgo de casos sospechosos).
Las actualizaciones de las camas de Unidades de Terapia Intensiva del año 2020 fueron reconstruidas en base a noticias oficiales, medios de comunicación local, informaciones de municipios y declaraciones de intendentes.
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30/07/2020
El equipo de trabajo está compuesto por María Maneiro, Soledad Fernández Bouzo, Santiago Nardin, Ariel Farías, Hernán Olivera y Juan Pablo Borda. El asesoramiento experto está a cargo de Sebastián Sustas, Manuel Riveiro y Rocío Rivero.
