Koronavirus: Kladivo a Tanec
Původní článek v angličtině: Coronavirus: The Hammer and The Dance
Následující text navazuje na Koronavirus: Proč musíme jednat hned, článek s více než 40 miliony zhlédnutí a překlady do více než 20 jazyků, který popisuje naléhavost řešení problému pandemie koronaviru.
Shrnutí článku: Současná přísná opatření proti koronaviru by měla trvat jen několik týdnů, poté by nemělo nastat žádné výrazné vyvrcholení nákazy. Toho by mohlo být dosaženo za vynaložení přiměřených nákladů a zachrání se miliony životů. Pokud tato opatření nepřijmeme, nakazí se desítky milionů lidí, mnoho z nich zemře, stejně jako kdokoliv, jehož zdravotní stav vyžaduje intenzivní péči, protože zdravotnický systém zkolabuje.
Během jediného týdne přešly země po celém světě od zlehčování vážnosti šíření koronaviru k vyhlašování stavu nouze. Nicméně mnoho zemí toho moc nedělá. Proč?
Každá země si klade stejnou otázku: Jak bychom měli reagovat? Odpověď jim není zřejmá.
Některé země, jako třeba Francie, Španělsko nebo Filipíny, od té doby nařídily těžká uzavření. Jiné země, jako např. USA, Velká Británie, Švýcarsko nebo Nizozemsko, otálely a váhavě se pustily do opatření sociálního distancování.
Zde je to, co se chystáme dnes pokrýt, opět se spoustou grafů, dat a modelů se spoustou zdrojů:
- Jaká je současná situace?
- Jaké máme možnosti?
- Jediná věc, na které teď záleží, je čas.
- Jak vypadá dobrá strategie v boji proti koronaviru?
- Jak bychom měli přemýšlet o ekonomických a sociálních dopadech?
Až si přečtete článek, odnesete si z něj:
Náš zdravotnický systém se již nyní hroutí.
Země mají dvě možnosti: buď budou tvrdě bojovat teď, nebo budou trpět silnou epidemií.
Pokud si zvolí epidemii, stovky tisíc lidí zemřou. V některých zemích to budou miliony.
A navíc to možná ani nezabrání další vlně nákazy.
Budeme-li nyní tvrdě bojovat, snížíme počet úmrtí.
Ulevíme tím našemu zdravotnickému systému.
Lépe se připravíme.
Poučíme se.
Svět se nikdy nic nenaučil tak rychle.
A my to potřebujeme, protože o tomto viru víme tak málo.
Tím vším dosáhneme něčeho zásadního: Získáme čas.
Pokud se rozhodneme tvrdě bojovat, bude to boj náhlý, následně pozvolný.
Budeme zavřeni týdny, ne měsíce.
Pak získáme zpět více a více svobody.
Možná se to nevrátí do normálu okamžitě.
Ale bude to blízko normálu a nakonec se vše vrátí do starých kolejí.
A to vše můžeme udělat souběžně s přihlédnutím na zbytek ekonomiky.
Dobrá, pojďme na to.
1. Jaká je situace?
Minulý týden jsem ukázal následující křivku:
Zobrazuje počet případů koronaviru po celém světě mimo Čínu. Rozeznat lze pouze Itálii, Írán a Jižní Koreu. Museli jsme přiblížit na pravý dolní roh, abychom viděli země se začínající nákazou. Mým záměrem je poukázat na to, že se i tyto země brzy připojí k těmto 3 případům.
Pojďme se podívat, co se od té doby stalo.
Jak bylo předpovězeno, počet případů prudce vzrostl v desítkách zemí. Zde jsem byl nucen ukázat pouze země s více než 1 000 případy. Pár poznámek k tomu:
- Španělsko, Německo, Francie a USA mají nyní dohromady více případů než Itálie, když nařídila uzavření
- Dalších 16 zemí má nyní více případů než Chu-pej, když se uzavřelo: Japonsko, Malajsie, Kanada, Portugalsko, Austrálie, Česko, Brazílie a Katar mají více případů než Chu-pej, avšak stále pod 1 000 případů. Švýcarsko, Švédsko, Norsko, Rakousko, Belgie, Nizozemsko a Dánsko mají všechny nad 1 000 případů.
Všimli jste si něčeho zvláštního na tomto seznamu zemí? Mimo Čínu a Írán, které utrpěly obrovskou, nepopiratelnou epidemii, a Brazílii a Malajsii, je každá země na seznamu jednou z nejbohatších zemí světa.
Myslíte si, že se tento virus zaměřuje jen na bohaté země? Nebo je pravděpodobnější, že bohaté země dokážou virus lépe identifikovat?
Je nepravděpodobné, že by se virus chudým zemím vyhýbal. Teplé a vlhké počasí pravděpodobně pomáhá, ale samo o sobě nezabrání propuknutí nákazy– jinak by to nepostihlo Singapur, Malajsii nebo Brazílii.
Nejpravděpodobnější vysvětlení bude, že koronaviru trvá déle se do těchto zemí se dostat, protože jsou méně propojené, nebo že tam už je, ale tyto země nemají dostatek prostředků na testování, aby se to dozvěděly.
V obou případech to znamená, že většina zemí koronaviru neunikne. Je jen otázka času, než se epidemie dostane všude a budou se muset přijmout opatření.
Jaká různá opatření mohou jednotlivé země přijmout?
2. Jaké jsou naše možnosti?
Od článku z minulého týdnu se konverzace změnily a spousta zemí zavedla opatření. Zde jsou některé názorné příklady:
Opatření ve Španělsku a Francii
Na jednom extrémním konci máme Španělsko a Francii. Toto je časový sled opatření ve Španělsku:
Ve čtvrtek 12.3. Prezident zavrhl názor, že by španělské autority podcenily zdravotní riziko. V pátek byl vyhlášen nouzový stav. V sobotu byly zavedeny následující opatření:
- Lidé nesmí vycházet ven z jiných kromě následujících důvodů: potraviny, práce, lékárna, nemocnice, banka nebo pojišťovna
- Cílený zákaz na procházku s dětmi, nebo setkání s přáteli nebo rodinou (jen pokud jde o péči o osoby v nouzi a v tom případě jen za udržování hygienických opatření a fyzického odstupu)
- Všechny bary a restaurace jsou zavřené. Možný je pouze odběr domů.
- Všechny zábavní centra a aktivity jako sport, kina, muzea, komunální oslavy, jsou zavřené či zakázané.
- Svatby pouze bez hostů. Na pohřbech je povolena pouze hrstka lidí.
- Hromadná doprava zůstává přístupná.
V pondělí byly uzavřeny hranice.
Někdo vnímá tento seznam jako velmi dobrý seznam nutných opatření a přijímají ho s chladnou hlavou, jiným přináší pocity zoufalství a beznaděje. Pokusíme se tento rozdíl sladit.
Časový sled opatření ve Francii je podobný, jen jim jejich zavedení trvalo déle a jsou nyní agresivnější. Například jsou pro malé podniky pozastaveny platby za nájem, daně a energii.
Opatření v USA a UK
USA a UK, stejně jako Švýcarsko a Nizozemsko, se jen váhavě pouštěly do zavedení opatření. Zde je sled událostí v USA:
- Středa 11.3.: zákaz cestování.
- Pátek: Je vyhlášen státní stav nouze. Není zavedeno žádné opatření ohledně sociálního distancování.
- Pondělí: Vláda naléhá na veřejnost, aby se vyhýbala restauracím a barům a událostí s více než 10 lidmi. Sociální distancování však není nijak vynutitelné. Jde jen o doporučení.
Spousta států a měst převzala iniciativu a nařizují mnohem striktnější opatření.
Ve Velké Británii vypadají opatření podobně: spousta doporučení, ale jen několik nařízení.
Tyto dvě skupiny zemí ukazují dva extrémní přístupy v boji s koronavirem: zmírnění a potlačení. Pojďme pochopit, co vlastně znamenají.
Možnost 1: Nedělat nic
Než se do toho pustíme, pojďme se podívat na to, co by rozhodnutí nedělat nic znamenalo pro zemi jako USA:
Pokud se rozhodneme nic nedělat: všichni se nakazí, nemocnice se zahltí, úmrtnost vystřelí a ~10 milionů lidí zemře (modré sloupce). Hrubým výpočtem nám vychází: pokud se nakazí ~75 % Američanů a 4 % zemřou, bude mrtvých 10 milionů, zhruba 25-krát tolik než padlo Američanů ve druhé světové válce.
Můžete namítat: „To zní jako hodně. Slyšel jsem mnohem menší čísla!”
Co za tím vězí? Je lehké se ztratit ve všech těchto číslech. Jsou tu však pouze dvě čísla na kterých záleží: Jaké množství lidí se virem nakazí a onemocní a jaké procento z nich zemře. Pokud onemocní pouze 25 % (protože ostatní mají sice virus, ale neprojeví se u nich symptomy, a tudíž nejsou započítáni) a smrtnost je 0,6 % místo 4 %, v USA skončí smrtí 500 tisíc lidí.
Pokud nebudeme nic dělat, počet úmrtí na koronavirus bude pravděpodobně ležet někde mezi těmito hodnotami. Zásadním faktem, proč je zde takový rozdíl, je smrtnost. Pojďme si ji tedy rozebrat lépe. Co je doopravdy příčinou úmrtí na koronavirus?
Jak bychom měli přemýšlet o smrtnosti?
Toto je stejný graf jako výše, ale místo nakažených a mrtvých znázorňuje hospitalizované lidi:
Světle modrá oblast zobrazuje počet lidí, kteří budou muset do nemocnice a tmavě modrá ty, kteří budou muset na jednotku intenzivní péče (JIP). Jak si můžete všimnout, bude jich přes 3 miliony.
Nyní to porovnejte s počtem míst JIP v USA (současně 50 tis., což by šlo zdvojnásobit využitím prostorů původně určených pro jiné účely) To znázorňuje červená přerušovaná čára.
Ne, to není omyl.
Červená přerušovaná čára je kapacita JIP, kterou USA disponuje. Všichni nad touto linií budou v kritickém stavu a jelikož jim nebude možné poskytnout péči, kterou budou potřebovat, tak pravděpodobně zemřou.
Místo lůžek na JIP se můžete podívat na ventilátory, ale výsledek bude stejný, protože jich je v USA méně než 100 tis.
Dnes již minimálně v jedné nemocnici v Seattlu nejsou schopni intubovat pacienty nad 65 let kvůli nedostatku vybavení a dává se jim 90 % pravděpodobnost, že zemřou.
To je důvod, proč v Chu-peji, Itálii a Íránu lidé umírají ve velkém. Smrtnost v Chu-peji se podařilo snížit díky dvěma nemocnicím postaveným takřka přes noc. To Itálie a Írán nemohou. Jen málo dalších zemí, pokud vůbec nějaké, toto dokážou. Uvidíme, jak se to tam vyvine.
Proč je tedy smrtnost kolem 4 %?
Pokud 5 % případů vyžaduje intenzivní péči a není možné ji poskytnout, většina z nich to nepřežije. Tak to je.
Navíc poslední data ukazují, že případy v USA jsou závažnější než ty v Číně. Přál bych si, aby to bylo vše, ale není.
Vedlejší škody
Tato čísla ukazují pouze lidi umírající na koronavirus. Co se však stane, pokud pacienti s koronavirem způsobí zhroucení celého zdravotního systému? Lidé umírají také na jiné nemoci.
Co se stane, pokud máte infarkt, ale ambulanci trvá přijet 50 minut, místo 8 (příliš mnoho případů koronaviru) a jakmile dorazíte, není k dispozici JIP ani lékař? Zemřete.
V USA jsou na JIP každoročně přijaty 4 miliony lidí, z nichž 500 tis. (~13 %) zemře. Bez lůžka JIP tento poměr bude pravděpodobně mnohem blíže k 80 %. I když by zemřelo pouze 50 %, během roka by to při epidemii znamenalo nárůst z 500 tis. na 2 miliony. Jen vedlejšími škodami by tak přibylo 1,5 milionu úmrtí.
Pokud necháme koronavirus se šířit, zdravotní systém USA zkolabuje a úmrtí budou v milionech, možná přes 10 mil.
To samé platí pro ostatní země. Počet lůžek JIP, ventilátorů a zdravotníků je ve většině zemí podobný jako v USA nebo menší. Nespoutaný koronavirus znamená kolaps zdravotního systému, a to zase masové umírání.
Nespoutaný koronavirus znamená kolaps zdravotního systému, a to zase masové umírání.
Doufám, že už je jasné, že bychom měli jednat hned. Dvě možnosti, které máme na výběr, jsou zmírnění a potlačení. Obě z nich navrhují „zploštit křivku “, každá z nich ale úplně jiným způsobem.
Možnost 2: Strategie zmírnění
Strategie zmírnění funguje takto: „Nyní je nemožné zabránit koronaviru, tak mu nechme volný průběh a snažme se snížit vyvrcholení infekce. Trochu zploštěme křivku, abychom to ulehčili zdravotnictví.”
Tento graf se objevuje ve velmi důležité studii publikované o víkendu v Královské univerzitě v Londýně. Podle všeho, přiměla vlády Velké Británie a USA změnit strategii.
Je to velmi podobný graf podobný tomu předchozímu. Není stejný, ale jeho koncept je stejný. Zde je situace „nicnedělání“ představována černou křivkou. Každá další křivka představuje, co by se stalo, kdybychom zavedli přísnější a přísnější opatření sociálního distancování. Modrá křivka znázorňuje nejpřísnější opatření sociálního distancování: izolace nakažených lidí, karanténa lidí, kteří by mohli být nakažení a izolace starých lidí. Tato modrá křivka víceméně představuje současnou strategii Velké Británie, ačkoliv ji v současnosti nenařizují, pouze doporučují.
Červená čára zde opět představuje kapacitu jednotek intenzivní péče, tentokrát ve Velké Británii. Stejně jako předtím je tato čára velmi blízko ke dnu. Celá plocha červené křivky nahoře představuje pacienty s koronavirem, kteří s největší pravděpodobností zemřou z důvodu nedostatku jednotek intenzivní péče.
Nejen to, ale při pouhém zploštění křivky jednotky intenzivní péče na měsíce zkolabují, a tak zvýší vedlejší škody
Měli byste být v šoku. Když uslyšíte: „Učiníme nějaké zmírnění“, měli byste to chápat jako: „Vědomě přehltíme zdravotnický systém dohnáním smrtnosti nejméně na desetinásobek.”
Musíte si myslet, že to je velmi špatné. Ale ještě jsme neskončili. Jeden z klíčových předpokladů se totiž nazývá kolektivní imunita.
Kolektivní imunita a mutace viru
Hlavní myšlenkou je, že všichni nakažení lidé a následně uzdravení jsou nyní vůči viru imunní. To je gró této strategie: „Podívejte, vím, že to bude nějakou dobu těžké, ale až to bude za námi a pár milionů lidi zemře, ostatní z nás budou vůči viru imunní, a tak se virus přestane šířit a s koronavirem se rozloučíme. Je lepší to udělat jednou a mít to za sebou, protože naší jinou možností je zavést sociální distancování až na jeden rok a riskovat tak, že vrchol (té epidemie) později stejně přijde.”
Kromě toho zde předpokládáme jednu věc: virus se moc nemění. Pokud se moc nezmění, potom mnoho lidí získá imunitu, a v nějaký okamžik epidemie skončí.
Jak moc je pravděpodobné, že virus zmutuje?
Už dávno zmutoval.
Čína již zažila dva kmeny viru: S a L. Typ S byl zaznamenán v Chu-peji a byl více smrtící, ale typ L byl ten, který se rozšířil do celého světa.
Nejen to, ale virus stále mutuje.
To by nemělo být překvapivé: viry založené na RNA, mezi něž koronavirus nebo chřipka patří, mají tendenci mutovat přibližně 100 krát rychleji než ty, které jsou založeny na DNA — ačkoli koronavirus mutuje pomaleji než virus chřipky.
Nejen to, ale nejlepší možností viru k tomu, aby zmutoval, je, aby měl milióny možností tak učinit, což je přesně to, co mu strategie zmírnění umožní.
To je důvod, proč se musíte nechat očkovat proti chřipce každý rok. Očkování proti chřipce nikdy nemůže chránit proti všem kmenům — existuje jich spousta a nové se stále vyvíjí.
Jinak řečeno: nejenže strategie zmírnění předpokládá miliony mrtvých pro země jako Velká Británie a USA. Zároveň hazarduje s předpokladem, že virus moc nebude mutovat — což víme, že dělá. Navíc mu dá možnost mutovat. Takže až budeme mít za sebou pár milionů mrtvých, můžeme očekávat dalších pár milionů — každý rok. Tento typ koronaviru by se tak mohl stát opakující se záležitostí každodenního života, jako chřipka, jen mnohokrát smrtelnější.
Nejlepší možností viru k tomu, aby zmutoval, je, aby měl milióny možností tak učinit, což je přesně to, co mu strategie zmírnění umožní.
Takže pokud nicnedělání ani zmírnění nebudou fungovat, tak co je další možností? Další možností je potlačení.
Možnost 3: Strategie potlačení
Strategie zmírnění se nesnaží zabránit epidemii, ale pouze se snaží trochu zploštit křivku. Naproti tomu se strategie potlačení snaží aplikovat přísná opatření, aby se epidemie rychle dostala pod kontrolu. Konkrétně:
- Zaveďme hned tvrdá opatření. Nařiďme přísné sociální distancování. Dostaňme virus pod kontrolu.
- Poté zvolněme opatření, aby lidé mohli postupně získávat zpět svobodu a aby se jejich společenský a ekonomický život mohl začít přibližovat normálu.
Jak to vypadá?
Při strategii potlačení a po první vlně epidemie budou ztráty na životech v rámci tisíců, ne milionů.
Proč? Nejenže snížíme exponenciální nárůst případů, ale také snížíme smrtnost, protože zdravotnický systém nebude úplně přetížen. Zde jsem použil smrtnost 0,9 %, něco co vidíme dnes v Jižní Koreji, která byla nejefektivnější v následování strategie potlačení.
Takto to zní jako jasná volba. Všichni by měli následovat strategii potlačení.
Tak proč vlády váhají?
Bojí se tří věcí:
- První uzavření bude trvat měsíce, což mnozí považují za nepřijatelné.
- Měsíce trvající uzavření zničí ekonomiku.
- Navíc by to vůbec nevyřešilo problém, protože bychom pouze odkládali epidemii: později, poté co zrušíme opatření sociálního distancování, se lidé stejně nakazí po milionech a umřou.
Tady vidíme, jak vědci z Imperial College v Londýně modelovali potlačení. Zelená a žlutá křivka jsou různé scénáře metody potlačení. Je vidět, že to nevypadá dobře: Stále se dostaneme do velkých vrcholů, tak proč se tím vůbec zabývat?
K této otázce se za chvíli dostaneme, ale předtím je zde něco důležitějšího.
Míjíme totiž zcela podstatu.
Po takovém popisu nezní tyto dvě možnosti, zmírnění ani potlačení, moc lákavě. Buď brzy zemře mnoho lidí a neublížíme dnes ekonomice, a nebo ublížíme dnešní ekonomice, jen proto, abychom oddálili úmrtí.
To bychom ale ignorovali hodnotu času.
3. Hodnota času
V našem posledním příspěvku jsme vysvětlili hodnotu, kterou čas představuje pro záchranu životů. Každý den, každou hodinu, kdy jsme čekali na opatření, se tato exponenciální hrozba šířila. Viděli jsme, jak se během jediného dne může snížit celkový počet případů o 40 % a počet obětí ještě více.
Nicméně čas je ještě cennější.
Budeme čelit vůbec největší vlně nátlaku na zdravotnický systém. Jsme zcela nepřipravení, čelíme neznámému nepříteli, což není nejlepší pozice v této válce.
Představte si, že se chystáte čelit svému nejhoršímu nepříteli, o kterém víte jen velmi málo, a máte dvě možnosti. Buď se k němu rozeběhnete, nebo utečete pryč, abyste tak získali trochu času na přípravu. Kterou byste si zvolili?
Tohle je přesně to, co dnes musíme udělat. Svět se probudil. Každý den, o který se nám podaří oddálit koronavirus, nám pomůže se lépe připravit. Následující části podrobně popíší, co by nám tento čas mohl poskytnout:
Snížení počtu případů
S účinným potlačením by počet opravdových případů klesl za jednu noc, jak jsme mohli vidět v Chu-pej minulý týden.
K dnešnímu dni se eviduje 0 nových případů koronaviru v celé 60 milionové oblasti Chu-pej.
Počet diagnostikovaných bude ještě několik týdnů stoupat, ale pak začne klesat. S menším počtem případů začne klesat i smrtnost a také vedlejší škody: méně lidí by umřelo na příčiny nesouvisející s koronavirem, protože by zdravotnický systém nebyl tak přetížený.
Potlačení by nám dalo:
- Méně případů koronaviru
- Okamžitou úlevu pro zdravotnický systém a pro lidi, kteří v něm pracují
- Snížení smrtnosti
- Snížení vedlejších škod
- Prostor, aby se infikovaní, izolovaní pracovníci ve zdravotnictví, včetně těch, kteří jsou nyní v karanténě, mohli uzdravit a vrátit zpět do práce. V Itálii představují zdravotníci 8 % všech nakažených.
Porozumění skutečnému problému: testování a trasování
Velká Británie a USA v současné době nemají jasnou představu o počtu opravdových případů. Víme jen to, že oficiální číslo rozhodně není správné. To skutečné číslo je v desítkách tisíc případů. Stalo se tomu tak proto, že netestujeme a netrasujeme.
- Za pár týdnů by se tato testovací situace mohla zlepšit a mohli bychom testovat všechny. Na základě těchto informací by byl znám skutečný rozsah tohoto problému, místa, kde je potřeba být agresivnější, a komunity, které by mohly být bezpečně uvolněny z uzavření.
- Nové metody testování by mohly urychlit testování a výrazně snížit náklady.
- Mohli bychom také zřídit trasovací proces, tak jako v Číně nebo v jiných východoasijských zemích, kde jsou schopni identifikovat všechny lidi, se kterými se každý nemocný setkal, a mohou je tak umístit do karantény. Tohle by nám umožnilo získat spoustu informací, které bychom později mohli použít pro sociální distancování: pokud víme, kde virus je, můžeme se zaměřit jen na tato místa. Není to žádná velká věda: jsou to základy toho, jak země východní Asie byly schopné kontrolovat prudké šíření bez drakonických opatření sociálního distancování, které jsou v jiných zemích stále podstatnější.
Opatření z této části (testování a trasování) jednorázově zamezila růstu koronaviru v Jižní Koreji a dostala epidemii pod kontrolu, aniž by došlo k výraznému zavedení opatření sociálního distancování.
Budování kapacity
USA (a pravděpodobně i Velká Británie) se chystají jít do války beze zbraní.
Máme roušky jen na dva týdny, málo osobních ochranných pomůcek („OOP“), nedostatek ventilátorů, nedostatek lůžek na jednotce intenzivní péče, nedostatek ECMO (stroje na okysličování krve)… To je důvod, proč by strategie zmírňování přinesla tak vysokou smrtnost.
Avšak pokud získáme více času, můžeme to zvrátit:
- Budeme mít více času nakoupit veškeré vybavení potřebné pro budoucí vlnu epidemie
- Můžeme rychle vybudovat naši výrobu roušek, OOP, ventilátorů, ECMO a dalších kritických zařízení, a snížili tak smrtnost.
Jinými slovy: nepotřebujeme roky, abychom se obrnili, potřebujeme týdny. Udělejme vše, co je v našich silách, abychom začali produkovat teď. Země jsou zmobilizované. Lidé jsou vynalézaví, příkladem buď 3D tisk částí ventilátorů. Můžeme to dokázat. Potřebujeme jen více času. Počkali byste pár týdnů, abyste získali zbroj předtím, než budete čelit smrtelnému nepříteli?
Tohle není to jediné, co budeme potřebovat. Co nejdříve bychom potřebovali zdravotnický personál. Kde jej získáme? Je nutné školit lidi, aby byli schopní pomáhat zdravotním sestrám a bratrům. Musíme navrátit zdravotníky z důchodu. Mnoho zemí již začalo, nicméně chce to nějaký čas. Jsme schopni toho dosáhnout v průběhu několika týdnů, avšak ne pokud se vše zhroutí.
Nižší nakažlivost veřejnosti
Veřejnost má strach. Koronavirus je něco nového. Je toho tolik, že stále nevíme, jak to udělat! Lidé se neodnaučili třást si rukou. Stále se objímají. Neotvírají dveře loktem. Nemyjí si ruce po sáhnutí na kliku dveří. Nedezinfikují stoly před tím, než k nim usednou.
Jakmile budeme mít dostatek roušek, můžeme je používat i mimo zdravotnictví. Nyní je však důležitější, aby jich byl dostatek právě tam. V případě, že by nebyly tak vzácným zbožím, bylo by ideální, aby je lidé nosili v každodenním životě, čímž by se snížila pravděpodobnost, že nakazí další lidi v případě, že jsou nemocní, a řádným školením by se také snížila pravděpodobnost, že se sami nakazí. (Mezitím je lepší nosit něco nežli nic.)
Jsou to celkem levné způsoby, jak snížit rychlost přenosu. Čím méně se tento virus šíří, tím méně opatření budeme v budoucnu potřebovat, abychom zabránili jeho šíření. Potřebujeme však čas, abychom lidi o těchto opatřeních poučili a vyzbrojili je.
Porozumění viru
O tomto viru víme jen velmi málo. Ale každý týden přicházejí stovky nových článků.
Konečně se svět sjednotil proti společnému nepříteli. Vědci z celého světa se mobilizují, aby tomuto novému viru lépe porozuměli.
Jak se virus šíří?
Jak lze zpomalit jeho šíření?
Jaký je podíl nakažených lidí bez příznaků?
Jsou nakažliví? Jak moc?
Jaká je nejvhodnější léčba?
Jak dlouho virus přežívá?
Na jakých površích?
Jak různá opatření sociálního distanování ovlivňují rychlost přenosu?
Jaké jsou jejich náklady?
Jaké jsou nejlepší postupy při trasování přenosu?
Jak spolehlivé jsou naše testy?
Jasné odpovědi na tyto otázky nám pomohou účinně cílit naše reakce a zároveň minimalizovat vedlejší ekonomické a sociální škody. A přijdou za týdny, ne roky.
Nalezení léčby
Co kdybychom našli léčbu během několika příštích týdnů? Každý den, který získáme navíc, nás k tomu přiblíží. V současné době máme několik kandidátů na léčbu, například Favipiravir nebo Chloroquine. Co kdyby se ukázalo, že za dva měsíce objevíme léčbu koronaviru? Jak hloupě bychom vypadali, kdybychom už měli miliony úmrtí v důsledku strategie zmírňování?
Porozumění nákladů a přínosů
Všechny výše zmíněné faktory nám pomohou zachránit miliony životů. To by mělo stačit. Politici bohužel nemůžou myslet jen na životy nakažených. Musí přemýšlet o celé populaci, neboť přísná opatření sociálního distancování mají dopad na každého.
Momentálně nemáme ponětí, jak sociální distancování snižuje riziko šíření. Nemáme ani ponětí, jaké jsou jejich ekonomické a sociální náklady.
Není snad trochu těžké rozhodnout, jaká opatření potřebujeme z dlouhodobého hlediska, pokud neznáme jejich náklady a přínosy?
Pár týdnů by nám poskytlo dostatek času, abychom je mohli začít studovat, porozumět jim, seřadit je podle důležitosti a rozhodnout se, které z nich máme následovat.
Méně případů, větší porozumění problému, příprava prostředků, porozumění viru, poměru nákladů a přínosů různých opatření, vzdělávání veřejnosti… Jedná se o pár základních nástrojů v boji proti viru a potřebujeme jen pár týdnů na to, abychom většinu z nich vyvinuli. Není to snad hloupé se zavázat ke strategii, která nás místo toho vrhne nepřipravené rovnou do čelistí našeho nepřítele?
4. Kladivo a Tanec
Teď už víme, že strategie zmírnění je pravděpodobně velice špatná volba a že strategie potlačení má obrovské krátkodobé výhody.
Ale lidé mají oprávněné obavy ohledně této strategie:
- Jak dlouho bude vůbec trvat?
- Jak drahá bude?
- Dojde ke druhému vyvrcholení nákazy o stejné velikosti, jako kdybychom neudělali nic?
Nyní se podíváme na to, jak by vypadala opravdová strategie potlačení. Můžeme ji nazývat Kladivo a Tanec.
Kladivo
V prvním kroce jednejme rychle a agresivně. Ze všech výše zmíněných důvodů a s tím, jakou hodnotu nám přinese čas, chceme tuhle věc potlačit co nejdříve.
Jedna z nejdůležitějších otázek je: Jak dlouho to bude trvat?
Všichni se bojíme toho, že budeme po měsíce zavření doma, s navazujícími ekonomickými pohromami a nervovými zhrouceními. Tato myšlenka byla naneštěstí představena ve slavném článku od Imperial College:
Pamatujete si tento graf? Ta světle modrá oblast jdoucí od konce března po konec srpna je doba, kterou ten článek doporučuje jako Kladivo, počáteční potlačení, které zahrnuje přísné sociální distancování.
Pokud jste politik a stojíte před dvěma možnostmi, z nichž jedna je zabít stovky tisíc nebo milionů lidí a druhá je zastavit ekonomiku na pět měsíců, než budete znovu svědky téhož počtu případů a úmrtí, nezní vám ani jedna jako přesvědčivá.
Tak to ale nemusí být. Tento článek, který dnes určuje opatření vlád, byl tvrdě kritizovaný za základní chyby: Ignoruje trasování nakažených (který byl v jádru opatření v Jižní Koreji, Číně, nebo Singapuru mimo jiné), nebo zákaz cestování (zásadní v Číně), ignoruje dopad velkých davů..
Čas potřebný pro Kladivo jsou týdny, ne měsíce.
Tento graf ukazuje nové případy v celém regionu Chu-pej (60 milionů lidí) po každý den od 23.1. Během dvou týdnů se tato země začala vracet do práce. Během zhruba 5 týdnů vše bylo zcela pod kontrolou. Po sedmi týdnech byla nových případů jen hrstka. Nezapomínejme, že tohle byl nejhorší region v Číně.
Nezapomínejme na to, že zde se jedná o oranžové sloupce. Ty šedé, odpovídající opravdovým případům, poklesly mnohem dříve (viz graf 9).
Přijatá opatření byla celkem podobná těm v Itálii, Španělsku, nebo Francii: izolace, karanténa, lidé museli zůstat doma, pokud nešlo o naléhavé případy, nebo nepotřebovali koupit jídlo, trasování kontaktů, testování, více nemocničních lůžek, zákazy cestování…
Na detailech ale záleží.
V Číně byli striktnější: například jen jedna osoba na domácnost mohla jednou za tři dny jít nakoupit jídlo. Byly zároveň přísně prosazované. Je pravděpodobné, že tato důslednost pomohla zastavit epidemii rychleji, ale současné zákazy vycházení v Evropě mají šanci dosáhnout podobných, ne-li stejně rychlých, výsledků.
V Itálii, Francii a Španělsku nebyla opatření ani jejich realizace tak tvrdá. Lidé stále chodí po ulicích, mnozí nenosí masky. Tímto pravděpodobně zpomalují Kladivo: pro plnou kontrolu nad epidemií bude potřeba více času.
Někteří lidé si toto vykládají tak, že „Demokracie nebude schopna dosáhnout takovému snížení případů”. To ale není správně.
Po několik týdnů byla Jižní Korea postižena epidemií nejhůře mimo Čínu. Nyní je z velké části pod kontrolou. Toho všeho dosáhli bez žádání lidí, aby zůstali doma. Docílili toho hlavně pomocí agresivního testování, trasování kontaktů a vynucené karantény a izolace.
Následující tabulka vám dá představu o tom, která opatření různé země zavedly a jak je to ovlivnilo. (Jedná se o pracovní verzi, zpětná vazba je vítaná.)
Tady vidíme, že země, které byly připravené, měly účinnou epidemiologickou autoritu, vzdělání o hygieně a sociálním distancování, brzkou detekci a izolaci, nemusely posléze zaplatit silnějšími opatřeními.
Naopak země jako Itálie, Španělsko nebo Francie tato opatření nezavedly důsledně, a tak musely aplikovat Kladivo s tvrdými opatřeními až později.
S těmito zeměmi silně kontrastují USA a UK, kde je hrubý nedostatek opatření — a to především v USA. Tyto země stále nedělají to, co umožnilo Singapuru, Jižní Koreji nebo Taiwanu virus kontrolovat, navzdory tomu, že počty infekcí zde rostly exponenciálně. Ale je to jen otázka času. Buď zažijí obrovskou epidemii, nebo si pozdě uvědomí svou chybu a budou muset uplatnit o to tvrdší Kladivo. Tomu není úniku.
Je to ale proveditelné. Pokud je v Jižní Koreji možné dostat nákazu po kontrolu bez povinného sociálního distancování, pak západní země, které již Kladivo důsledně aplikují společně se striktními opatřeními sociálního distancování, rozhodně zvládnou dostat virus pod kontrolu v rámci týdnů. Je to záležitost disciplíny, provedení, a toho, jak moc obyvatelstvo pravidla dodržuje.
Jakmile Kladivo dopadne a situace je pod kontrolou, začíná druhá fáze: Tanec.
Tanec
Pokud zatlučete koronavirus kladivem, máte ho během několika týdnů pod kontrolou a jste v mnohem lepší pozici ho řešit. Teď přichází na řadu dlouhodobá snaha zkrotit virus, dokud nebude k dispozici vakcína.
Tohle je pravděpodobně ta největší a nejzásadnější chyba, kterou lidé dělají, když přemýšlí o této fázi: myslí si, že kvůli ní budou muset měsíce zůstat doma. Tak tomu vůbec není. Ve skutečnosti je pravděpodobné, že se naše životy vrátí téměř k normálu.
Fáze Tance v úspěšných zemích
Jak to, že Jižní Korea, Singapur, Taiwan a Japonsko mají už dlouho případy — v případě Jižní Koreji tisíce — a přesto nejsou zavření doma?
V tomto videu vysvětluje jihokorejská ministryně zahraničí, jak toho její země dosáhla. Bylo to celkem jednoduché: účinné testování, účinné trasování, zákazy cestování, účinná izolace a účinná karanténa.
Tento článek vysvětluje přístup Singapuru:
Hádáte, jaká jsou jejich opatření? Jsou stejná jako v Jižní Koreji. V jejich případě je doplnili finanční pomocí pro ty v karanténě, zákazy cestování a zachycené ve zpoždění při cestování.
Je příliš pozdě pro ostatní země? Ne. Použitím Kladiva dostáváte novou šanci — šanci udělat to správně.
Ale co když všechna tato opatření nestačí?
Tanec s R
Tu několikaměsíční dobu mezi Kladivem a vakcínou nazývám Tanec, protože v této době nebudou opatření stále stejně tvrdá. Některé oblasti zažijí znovu prudké šíření, jiné nezažijí dlouho žádné. Budeme muset zavést přísnější sociální distancování, a nebo je uvolňovat, podle toho, jak se budou případy vyvíjet. To je Tanec s R: tanec s opatřeními mezi návratem do normálního života a roznášením nemoci, tanec mezi ekonomií a zdravotnictvím.
Jak tento tanec funguje?
Vše se točí kolem faktoru R. Pokud si pamatujete, je to míra přenosnosti. V rané fázi pro standardní, nepřipravenou zemi, je někdy mezi 2 a 3: V prvních týdnech, kdy je někdo nakažený, nakazí v průměru 2 až 3 další lidi.
Pokud je R nad 1, roste nákaza exponenciálně, až přeroste v epidemii. Pokud je pod 1, nákaza slábne a umírá.
V průběhu období Kladiva je cíl dostat R co možná nejblíže k nule, a to co nejrychleji, aby byla epidemie potlačena. Dle výpočtů odpovídalo ve Wu-chanu počáteční R zhruba 3,9, a po zákazu vycházení a centralizované karanténě spadlo na 0,32.
Jakmile se ale posunete do Tance, není toho již zapotřebí. Potřebujete již jen, aby R zůstalo pod 1. A hodně z toho dosáhnete za pomocí několika jednoduchých opatření.
Tohle je odhad reakce různých typů pacientů na virus, a zároveň jejich nakažlivosti. Nikdo nezná přesný tvar této křivky, ale nasbírali jsme data z různých článků, abychom odhadli, jak vypadá.
Každý den po nakažení mají lidé určitý potenciál šíření nákazy. Dohromady se všechny tyto dny nakažlivosti nasčítají v průměru až do 2.5 jednotek nakažlivosti.
Předpokládá se, že k šíření nákazy dochází již ve stádiu bez symptomů. S přibývajícími symptomy poté lidé jdou k doktorovi a po diagnóze se jejich nakažlivost snižuje.
Například ze začátku, když máte virus, ale ne symptomy, se chováte normálně. Když mluvíte s lidmi, šíříte virus. Když se dotknete svého nosu a poté kliky od dveří, nakazí se další lidé, kteří se dotknou kliky a poté svého nosu.
Čím více ve vás roste virus, tím nakažlivější jste. Poté, jakmile začnete mít symptomy, pomalu přestáváte chodit do práce, zůstáváte v posteli, nosíte roušku, nebo začnete chodit k doktorovi. Čím větší jsou symptomy, tím víc se sociálně distancujete a tím omezujete roznášení viru.
Jakmile jste hospitalizováni, i pokud jste velmi nakažliví, nešíříte už virus tolik, protože jste izolovaní.
Tady právě můžete vidět ten obrovský dopad takových opatření, které zavedli v Singapuru nebo Jižní Koreji:
- Pokud jsou lidé masově testování, je možné identifikovat nakažlivé i dříve, než vykazují symptomy. Jakmile jsou v karanténě, nešíří už nic dál.
- Pokud jsou lidé vzděláni, aby byli schopni brzy rozpoznat symptomy, redukují tím modré dny, a tím i jejich celou nakažlivost.
- Pokud jsou lidé izolováni hned jak začnou mít symptomy, zmizí nakažení z oranžové fáze
- Pokud jsou lidé poučení o nutnosti dodržování vzdálenosti, nošení roušek, mytí rukou nebo dezinfikování povrchů, pak šíří méně viru po celou dobu nakažení.
Tvrdší opatření sociálního distancování jsou potřeba jen tehdy, když všechna tato opatření selžou.
Návratnost investice do sociálního distancování
Pokud jsme i se všemi těmito opatřeními vysoko nad R=1, potřebujeme omezit průměrný počet lidí, se kterými se každá osoba setká.
Existují velice úsporné způsoby, jak toho dosáhnout, jako například zakázat události s více než určitým počtem účastníků (například 50, 500), nebo požádat občany, aby pracovali z domova, pokud mají tu možnost.
Další způsoby jsou mnohem, mnohem dražší, jako například uzavření škol a univerzit, zákaz vycházení, nebo zavírání barů a restaurací.
Tento graf je vymyšlený. Nikdo o tomto tématu neprovedl dostatečný výzkum, resp. nedal dohromady všechna zmíněná opatření tak, aby je bylo možné porovnat.
To je politováníhodné, protože je to ten nejdůležitější graf, který by politici potřebovali, aby mohli učinit rozhodnutí. Znázorňuje to, nad čím doopravdy přemýšlí.
Během období Kladiva chtějí politici co nejvíce snížit faktor R , a to za využití různých opatření, která společnost dokáže tolerovat. V Chu-pej snížili R až k 0,32. Tolik možná ani nepotřebujeme: stačilo by nám 0,5 nebo 0,6.
Ale v období Tance s R se potřebujeme držet co nejblíže hodnotě 1, a to zároveň tak, abychom v dlouhodobém hledisku zůstávali pod ní.
To znamená, že — ať už si to uvědomují nebo ne — co opravdu vůdci dělají, je:
- Sestavují seznam všech opatření, která mohou snížit R
- Získávají představu o jejich užitku: jaké snížení R přinesou
- Získávají představu o jejich ceně: ekonomické a sociální
- Řadí opatření podle jejich ceny a užitku (cost-benefit analysis)
- Vybírají ta opatření, která přinesou nejvyšší snížení R až do 1 za nejnižší cenu
Zpočátku bude jejich důvěra v tato čísla nízká. Ale tímto způsobem nad tím tak či tak přemýšlejí — a také by nad tím přemýšlet měli.
Co nyní potřebují, je formalizovat tento proces: Pochopit, že toto je hra čísel, ve které potřebujeme vědět co nejrychleji, jaká je hodnota R, jaký dopad na R má každé opatření, a jaké jsou jejich sociální a ekonomické náklady.
Teprve pak budou schopni učinit racionální rozhodnutí o tom, jaká opatření mají zavést.
Závěr: Získejme čas
Koronavirus se stále šíří téměř všude. Případy se vyskytují v 152 zemích. Bojujeme s časem. Tak to ale být nemusí: je zde jasný způsob, jakým můžeme přemýšlet.
Některé země, především ty, které ještě nebyly koronavirem silně zasaženy, se mohou ptát: Stane se toto i mně? Odpověď je: už se to pravděpodobně stalo. Jenom jste si toho nevšimli. Až přijde opravdový zásah, váš zdravotnický systém bude v ještě horším stavu než v bohatých zemích, kde je silný. Lépe být opatrný než pak litovat, měli byste zvážit, zda už není čas jednat.
Pro země, ve kterých koronavirus již je, jsou možnosti zřejmé.
První možnost je se vydat cestou zmírnění: vytvořit masivní epidemii, přehltit zdravotní systém, a způsobit tak smrt milionů lidí a vypustit nové mutace tohoto viru do světa.
Druhou možností je, že země budou bojovat. Mohou zamezit vycházení na několik týdnů abychom získali čas, vytvořit plán na vzdělání občanů a kontrolovat virus dokud nebudeme mít vakcínu.
Vlády po celém světě, včetně USA, Velké Británie, Švýcarska, nebo Nizozemska, zatím zvolily strategii zmírnění.
To znamená, že se vzdávají bez boje. Vidí ostatní země, které s virem úspěšně bojovaly, ale říkají „Tohle my nezvládneme”.
Co kdyby řekl Churchill to samé? „Nacisté už jsou po celé Evropě. Nemůžeme s nimi bojovat. Vzdejme se.” To samé dnes říká spousta vlád po celém světě. Nedávají vám šanci s virem bojovat. Musíte ji sami vyžadovat.
Sdílejte názory
Miliony životů jsou bohužel stále v sázce. Sdílejte tento článek — nebo jakýkoliv jemu podobný — pokud si myslíte, že dokáže změnit lidem názor. Vůdci tohle musí pochopit, abychom zabránili katastrofě. Nyní je čas jednat.
Poznámky překladatele:
¹ Reprodukční hodnota R udává očekávaný počet nových infekcí na jednoho infikovaného hostitele — roste tedy s jeho infečností (či přenosností) a velikostí populace, se kterou přijde infikovaný jedinec do styku.
Základní reprodukční konstanta R0 pak udává stejnou veličinu v naivní populaci — takové, kde ještě nikdo není vůči infekci imunní, protože se buď uzdravil nebo byl očkován.
² Ne všechny faktory z tabulky 16 je vhodné prostě sečíst ke zjištení celkového R — to je vhodné jen pokud jsou (alespoň přibližně) na sobě nezávislé. Zejména faktory, které snižují obecnou míru přenosnosti (ve spodní části tabulky), jako je mytí rukou či nošení roušek, snižují celkové R relativně — nikoli pouze odečtením.
Původní článek: Coronavirus: The Hammer and The Dance
Překlad: Dahn Jahn, Adela Nguyễn, Martin Nguyễn, David Pavlíček, Matěj Kovář
Odborný poradce: Jitka Polechová
Případné připomínky k překladu pište prosím na dahnjahn@gmail.com, děkujeme!
