Drogues: et si on (re)parlait de réduction des risques chez les gais ?

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Les hommes gais et bisexuels ont-ils un problème avec les drogues ?

L’association entre drogues et sexualité est ancienne dans le milieu homosexuel, suscitant régulièrement des préoccupations de santé publique — souvent liées à l’émergence d’un nouveau produit ou d’une nouvelle pratique (comme le slam, par exemple). Mais ces dernières années, ces enjeux sont sous les projecteurs dans le monde occidental pour au moins trois raisons : 1) l’apparition de pratiques d’injection dans des réseaux où elles étaient rares; 2) la circulation de certains produits (Crystal, Méphédrone, 3MMC) en lien avec des pratiques sexuelles intenses; et 3) ces produits sont régulièrement associés à des problèmes de santé/santé mentale/dépendance sévères, débouchant malheureusement dans certains cas sur des overdoses et des suicides, que les réseaux sociaux contribuent à médiatiser.

De ce fait, même si les problèmes liés au Chemsex sont difficilement quantifiables, ils suscitent une inquiétude légitime dans les communautés gaies, et de la part des acteurs de santé publique. Ce qui rend la situation spectaculaire c’est le décalage vertigineux entre le profil de certains utilisateurs — des hommes jeunes, éduqués et insérés socialement — et les situations souvent dramatiques dans lesquelles ils se retrouvent, au risque parfois de leur vie. Un contexte légitimement émotionnel, que renforce le sentiment d’impuissance partagé par les proches, les soignants et les intervenants communautaires. Les situations de dépendance, les rechutes et les décès réactivent malheureusement un logiciel bien connu de l’expérience des hommes gais : la honte. Ce contexte donne aussi un nouveau souffle à des discours et des approches dont on connait les limites : prohibition, interdiction, mais aussi jugement moral sur les usagers et leurs pratiques. Car, comme souvent en ce qui concerne les drogues, l’urgence des situations prend le pas sur une analyse plus raisonnée du contexte et des pratiques.

Des questions d’actualité, qui posent à nouveaux frais l’intérêt et l’importance d’une approche en termes de réduction des risques (RdR) — on parle plus souvent de réduction des méfaits au Québec.

Penser notre rapport au risque

L’histoire du terme « RdR » est marquée par de forts conflits autour des enjeux de prévention dans le champ de la lutte contre le sida. La notion a été popularisée au cours des années 1980 et 1990 dans le domaine de l’usage de drogues injectables pour s’opposer aux approches répressives et psychiatrisantes. L’idée première de la RdR étant d’éviter que la consommation n’entraine une infection au VIH, une overdose ou d’autres problèmes de santé, plutôt que de proscrire l’injection. La RdR met donc en avant les besoins immédiats de la personne, sans jugement sur ses pratiques. Mais c’est aussi une approche qui s’intéresse aux conditions structurelles de la vie des usagers : répression policière, environnement légal, discours moralistes sur les drogues, logement, accès aux soins, etc. Au fond, la RdR est une manière de reformuler une prévention de proximité ou « bas seuil », en opposition aux approches répressives, coercitives ou paternalistes.

Très vite, le champ d’application de la RdR ne s’est pas restreint à la seule pratique que serait l’injection de drogues. Ce modèle d’intervention a été utilisée dans d’autres domaines : le travail du sexe, la prévention chez les gais, l’usage de drogues en milieu festif, etc. Ce qui caractérise la RdR, de manière transversale, c’est un pragmatisme revendiqué et le refus du jugement moral sur les pratiques ou les situations. L’efficacité de cette approche est aujourd’hui largement appuyée par les données probantes. Ce qui explique son institutionnalisation progressive en France : la RdR n’est plus seulement portée par les associations de terrain, et elle bénéficie d’une relative reconnaissance par les soignants et les autorités de santé.

L’un des défis, c’est que la philosophie de cette approche est souvent mal comprise et mal perçue au-delà des milieux de la santé communautaire. On pourrait même dire que la RdR est victime d’un certain nombre de préjugés bien ancrés, souvent nourris par la méconnaissance.

La réduction des risques est-elle une forme d’incitation au risque ? Cette crainte traverse depuis longtemps les débats autour de la prévention du VIH. Aux yeux de beaucoup, parler de « réduction » du risque — plutôt que d’« élimination » ou d’« évitement » — reviendrait à banaliser ou à normaliser des comportements dangereux (pour la santé) et/ou répréhensibles (moralement, légalement). Ce serait donc dévoyer l’essence même de la prévention. Les critiques de la RdR reflètent bien la complexité des débats sur le risque dans nos sociétés, une notion devenue omniprésente (environnement, vie professionnelle, finance, alimentation, santé, sexualité, politique, etc.). Dans ce contexte, le refus du risque (la notion de « risque zéro ») est une manière de (tenter de) contrôler radicalement les incertitudes auxquelles la vie nous expose. Plus largement, nos manières d’envisager les dangers — ceux qu’il faudrait éviter, ceux qu’on pourrait réduire ou tolérer — sont aussi l’expression de nos valeurs et de notre rapport au monde.

La réduction des risques, une approche humaniste de la prévention

D’un strict point de vue de santé publique, le fait d’opposer RdR et prévention n’a pas beaucoup de sens. La prévention, c’est l’ensemble des mesures prises pour éviter ou limiter la survenue d’un événement indésirable, en l’occurrence pour la santé. De ce fait, toute intervention de prévention s’appuie sur une évaluation des risques dans une situation donnée et propose des adaptations de comportement et/ou d’environnement pour en maitriser la survenue et les potentielles conséquences. La prévention s’appuie sur des arbitrages et des compromis entre l’impératif de santé et la réalité. Les individus ou les communautés opèrent des choix préventifs adaptés à leur compréhension du risque, à leurs besoins et à leurs contextes : ressources, habitude de vie, etc. La notion de réduction des risques traduit justement cette dimension incertaine de l’intervention de prévention. On pourrait même dire, dans une perspective humaniste, que toute approche de prévention relève finalement de la réduction des risques. Parler de l’un, c’est forcément englober l’autre.

Pour résumer, on pourrait dire que la RdR est une manière inclusive d’envisager la prévention. Inclusive des réalités diverses des personnes (légalité/illégalité, précarité, moment de vie, environnement, contexte culturel, etc.), et inclusive des déterminants sociaux du risque. Autrement dit, pour être conséquente, la RdR est indissociable d’une analyse plus globale des inégalités de santé.

Ce qui rend certains gais vulnérables…

Les discours courant sur les drogues tendent à établir un lien de causalité mécanique entre l’introduction d’une nouvelle drogue (Crystal, 3MMC, par exemple) et les conséquences fâcheuses de son usage pour la santé physique et mentale. Or, l’histoire le prouve, on ne peut pas comprendre les effets des produits psychoactifs sans les situer dans leurs contextes d’utilisation. Mieux saisir les défis posés par le Chemsex nécessite alors de s’intéresser aux environnements sociaux et relationnels dans lequel ces pratiques se développent. Cette mise en contexte est nécessaire pour éviter le piège d’une focalisation excessive sur le produit — piège courant dans les discours alarmistes sur les drogues.

Dès lors, qu’est-ce qui peut expliquer la situation préoccupante autour du Chemsex ? Comment comprendre que, à consommation égale, tous les hommes gais usagers de drogues ne soient pas affectés de la même manière ? Au fond, qu’est-ce qui rend certains gais aussi vulnérables dans le contexte actuel ? Se pencher sur ces questions soulève une multiplicité de défis.

Au niveau de la société

  • Ces dernières décennies, le contexte légal et de la reconnaissance sociale de l’homosexualité a profondément changé. Les acteurs de la lutte contre le sida ont longtemps souligner le rôle de l’homophobie structurelle pour expliquer le maintien ou l’augmentation de comportements à risque chez les gais. Or, depuis le vote de la loi du « Mariage pour tous », l’argument semble avoir moins de poids. On entend régulièrement dire, même dans des milieux progressistes : « les homosexuels ont tout gagné, de quoi se plaignent-ils encore ? ». Sauf qu’il y a un gouffre entre l’égalité formelle (dans la loi) et l’égalité réelle. Ce décalage a été bien démontré dans le cas de l’égalité femmes/hommes. La banalisation de l’homophobie lors des débats autour de la loi de 2013 illustre bien cet écart pour les LGBT. Égalité des droits ? Oui. Mais pour l’égale considération de nos vies, nos relations et nos choix : il reste du chemin à parcourir. Pour résumer, il est toujours nécessaire de parler d’homophobie structurelle et d’hétérosexisme. Car ces oppressions continuent, plus ou moins subtilement, à façonner nos vies. Il ne s’agit pas de dire que le Chemsex découle de l’homophobie (ce serait simpliste), mais de mieux comprendre à quel point la consommation de drogues s’inscrit dans un contexte plus large.
  • L’autre dimension structurelle majeure à travers laquelle envisager le Chemsex, c’est le contexte légal répressif des drogues en France. La fameuse « loi de 1970 » contraint toujours les discours sur le sujet : il est interdit de présenter les drogues « sous un jour favorable ». Cet état de fait est évidemment nuisible aux interventions de RdR et de santé publique. Car c’est justement en s’adressant aux usagers sur le registre du plaisir (réel ou attendu) associé aux drogues qu’on pourra mieux les informer des risques. En la matière, on sait que la répression et les interdits sont plus nuisibles que bénéfiques.

Au niveau communautaire

  • Depuis près de 20 ans, la vie gaie s’est transformée. L’explosion des usages d’internet a modifié les sociabilités, mais aussi le parcours d’affirmation de soi. Pour le meilleur : on peut aujourd’hui rapidement accéder à des représentations et des modèles d’alternatives à l’hétérosexualité. Mais il y a aussi un versant plus sombre : malgré la multiplication des occasions de contacts virtuels, le sentiment de solitude et d’isolement est très fort dans les communautés gaies. Les réseaux sociaux y contribuent, avec la valorisation à outrance de certains types de corps (musclé, viril) et de certaines manières d’être soi (couple, réussite professionnelle, accomplissement de soi, etc.). Résultat, le vécu de l’homosexualité reste pour beaucoup marqué par des inhibitions et des angoisses très importantes. Ce qui explique en grande partie le recours à différents produits (l’alcool en premier lieu) comme moyen d’être plus à l’aise ou moins inhibé. Sans tomber dans une nostalgie mal placée (non, on ne regrette pas les années 1980 quand le sida décimait le milieu gai!), il serait nécessaire de se questionner collectivement sur cette épidémie de solitude et mal-être qui frappe la communauté homosexuelle. Mais aussi d’admettre que cette communauté est traversée par des rapports de pouvoir, et n’est pas exempte de racisme, de sérophobie ou de transphobie.
  • L’autre aspect communautaire en lien avec le Chemsex, c’est la difficulté récurrente du milieu gai à élaborer un discours pragmatique sur les drogues (incluant l’alcool). On passe plutôt d’une panique à l’autre (aujourd’hui le GHB ou le Crystal, hier l’Ecstasy), sur fond d’inquiétude sanitaire ou commerciale (notamment des patrons d’établissements gais). Les jugements moraux et paternalistes occupent de ce fait largement l’espace des discours sur ces sujets. Or, les produits psychoactifs sont partie intégrante des réalités gaies, pour des raisons historiques et culturelles. Assumons-le et donnons-nous des espaces pour le dire ! Une des difficultés autour du Chemsex est justement le rejet par beaucoup de consommateurs de l’identification « usager de drogue » ou « toxico ». Des termes marqués par l’opprobre, mais qui traduisent aussi une prise de conscience individuelle. Dédramatiser les discours sur les produits et leur usage dans la communauté est une nécessité si on veut aborder sereinement les questions plus délicates de la dépendance, de la santé mentale, des mésusages et des risques sanitaires.

Au niveau interindividuel et individuel

  • Les situations préoccupantes liées au Chemsex tiennent pour une bonne part aux carences des ressources de prise en charge et d’accompagnement. Dans le champ de la toxicomanie, les structures n’avaient pas envisagé l’accueil des hommes gais et de leurs réalités — cf l’homophobie et/ou l’hétérosexisme de certains soignants. Et dans le milieu de la prévention VIH, les intervenants en milieu gai n’étaient souvent pas préparés ni outillés. Les choses ont beaucoup évolué depuis 5 ans (même si c’est inégal sur le territoire). Les initiatives se sont multipliées — voir la section Pour aller plus loin, à la fin de ce texte. L’existence d’un groupe Facebook sur le sujet permet notamment des formes intéressantes d’auto-support entre usagers, ex-usagers et intervenants, avec une parole très libre.
  • Les difficultés individuelles, ponctuelles ou durables, découlent souvent directement des contextes évoqués plus haut : le sentiment de honte, la solitude, les difficultés à vivre sa sexualité ou la mauvaise estime de soi sont évidemment en lien avec la manière dont la société nous façonne. Les gais sont notamment aux prises avec tout ce que la masculinité traditionnelle véhicule en terme de rôle, de difficultés à demander de l’aide ou à se reconnaître en situation de faiblesse.
  • Enfin, et cet enjeu n’est pas des moindres, le Chemsex questionne la place et le rôle des intervenants de proximité. Certains d’entre eux consomment, ont consommé ou consommeront. Et doivent donc gérer leur propre rapport au plaisir, à la dépendance ou au risque. La question n’est pas nouvelle, elle a été discutée dès les débuts de la RdR. Le principal défi en la matière, c’est d’envisager (avec un regard critique) l’image de « l’intervenant-héros » ou « modèle », trop souvent véhiculée dans la vie associative et dans le cadre des interventions. Admettre ses propres failles et fragilités et celles de ses collègues, c’est aussi le cœur de l’action communautaire. Reste qu’à l’image des autres hommes gais, les intervenants sont aussi pris avec des enjeux de conscientisation, de honte, de difficultés de prise en charge…

Ce sombre tableau, précisons-le, ne résume pas l’expérience de l’homosexualité dans nos sociétés ! Mais il en constitue l’un des versants structurants, malgré toutes les avancées sociales et légales. Au-delà de cette présentation (un peu scolaire) des différents enjeux, l’idée est ici de (dé)montrer la plus-value d’une approche en terme de réduction des risques pour envisager le Chemsex, la quête de plaisir et les dangers qui vont avec. Avec deux convictions fortes : 1) les approches répressives, paternalistes ou prohibitionnistes ne feront qu’aggraver la situation et 2) les tabous et la honte ne sont pas de leviers de changement.

Car ce qui caractérise le contexte actuel, c’est une diversité de facteurs explicatifs : une épidémie de solitude, de mauvaise image de soi, d’homophobie, de prise en charge médicale défaillante, et parfois de mauvais produits, sur fond de répression des drogues. C’est donc indissociablement aussi une crise de repères individuels et collectifs, de solidarité et d’amitié. Les anglo-saxons parlent d’ailleurs d’un contexte « syndémique » pour mieux saisir cette configuration spécifique. Et si on assumait cette complexité-là ?

En résumé

Disons-le sans détour, le Chemsex n’est pas la cause première des problèmes de santé mentale, de mal-être et d’isolement qui affectent la communauté gaie. Ce phénomène est surtout le révélateur dramatique d’un problème de santé globale.

De même, l’enjeu central du Chemsex ne peut pas se résumer à l’apparition de nouvelles drogues ou de nouvelles pratiques plus dangereuses. Ce qui est en jeu, avant tout, c’est la circulation de produits et de pratiques dans une communauté déjà affectée par des vulnérabilités multiples. Par ailleurs, tous les hommes gais ne sont pas égaux face aux produits : l’âge, le réseau social, l’accès aux soins, les fragilités personnelles préexistantes, l’expérience, les attentes vis-à-vis du produit, etc. modulent fortement le rapport aux drogues.


Pour aller plus loin: