VIH : le Canada, épicentre de la PrEP ?

En l’espace de quelques jours, le Canada s’est retrouvé au centre des débats autour de la prophylaxie pré-exposition ! À quoi devons-nous cette gloire éphémère ? Retour sur une semaine à rebondissement.

Malgré la PrEP ?

Tout a commencé à la Conférence sur les rétrovirus et les infections opportunistes (alias CROI), qui se tenait à Boston fin février. Comme c’était prévisible, les recherches sur la PrEP y ont occupé une large place. Mais c’est une information singulière qui a retenu l’attention du monde de la prévention du VIH : un homme gai de Toronto a en effet été infecté par le VIH en 2015, malgré l’utilisation adéquate de la PrEP. Pour les détails de cette affaire, il faut lire les excellentes mises au point en français sur vih.org ou en anglais sur AIDSmap.

En résumé, il apparait que cet homme a été infecté par un virus résistant au Truvada, la combinaison utilisée dans la PrEP. Bien entendu, il ne s’agit “que” d’un cas, pour plusieurs dizaines de milliers de personnes utilisant cet outil. Mais ce cas soulève à lui tout seul de nombreuses interrogations médicales et éthiques.

Risques individuels/risques populationnels

Si personne n’a jamais prétendu que la PrEP serait efficace à 100%, le très haut potentiel de réduction du risque de cette stratégie fait aujourd’hui consensus. Autrement dit, à l’échelle collective, le risque d’infection est très rare. Mais pas nul. Cette rhétorique évidemment est plus compliquée à entendre à l’échelle individuelle, pour la personne concernée.

Sur le site BETA, où Bob Grant — investigateur principal d’un des essais de PrEP — rend compte de cette annonce, les réactions des lecteurs résument bien cet état d’esprit:

X: It means that out of hundreds and thousands of cases, one failed. Not exactly earth shattering.
Y: It is earth shattering for the patient who got HIV.

Difficile en effet d’articuler des approches populationnelles et individuelles dans le domaine du VIH. Parce que l’infection est une réalité très concrète pour celui qui est concerné. Son interview dans POZ est à cet égard passionnante. Il y explique notamment:

Knowledge is power; the more we know, the better we’re prepared. PrEP’s a calculated risk. It’s important for people to know that there is the possibility as opposed to the fantasy that there have been no recorded infections on PrEP. At least now there is one, so it makes it more real. And I tell people, “It didn’t work for me, but I still think it’s great.” If I had to do it all over again, I would still go on PrEP. I just wouldn’t have sex with that specific person.

Comme je l’ai déjà souligné en début d’année, la PrEP n’est pas une “pilule magique”. Ni aucun des autres outils de prévention disponibles. Les débats autour du VIH rejoignent ici des préoccupations plus large en santé publique, où se croisent le besoin légitime de sécurité sanitaire… et le mythe du “risque zéro”.

Grâce à la PrEP

Et puis le Canada s’est distingué, presqu’au même moment, mais d’une autre manière : Santé Canada vient en effet d’homologuer la PrEP comme outil de prévention ! Cette annonce était attendue avec impatience par les activistes et les intervenants. La balle est maintenant dans le camp des provinces. Elles auront en effet la charge d’établir des directives en lien avec l’épidémiologie locale, mais aussi de fixer les conditions de la prise en charge publique de la stratégie.

Autrement dit, la semaine qui vient de s’écouler a été riche en émotions ! Deux enseignements de ces différentes annonces. Le premier c’est que la PrEP a encore du chemin à parcourir : si l’on a passé la phase d’expérimentation, la normalisation de la stratégie est encore loin. Et les controverses potentielles sont nombreuses…

Le second enseignement concerne les combats à venir. La PrEP a fait l’objet d’une mobilisation très importante, en grande partie via les réseaux sociaux. Avec le recul, son homologation a été relativement rapide (mes collègues de Warning me contrediront vraisemblablement sur ce point). Restent à préparer les prochaines étapes: l’information, la promotion, la prise en charge et l’accessibilité réelle de la PrEP pour les populations les plus vulnérables. Autant de bras de fer à venir dans un contexte où l’austérité budgétaire dicte plus que jamais l’agenda de la santé publique, dans la plupart des provinces.

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