VIH : trois défis de la Prophylaxie pré-exposition

La PrEP, et après ? Dans un article récent je suis revenu sur trois des “leçons” de la Prophylaxie pré-Exposition, ou PrEP, cette nouvelle stratégie de prévention du VIH. Et si on se tourne vers l’avenir, qu’est-ce que ça donne ? Tour d’horizon de trois des défis de la PrEP.

1. L’accessibilité

L’accessibilité s’annonce comme l’un des principaux enjeux dans les prochains mois. La situation est très contrasté selon les pays, mais aussi selon les régions et les contextes. Les États-Unis, la France, l’Afrique du Sud et le Kenya ont officiellement homologué la PrEP comme stratégie de prévention possible, avec les recommandations d’usage qui vont avec. Pour la France, cela inclut la prise en charge par la sécurité sociale.

Au Canada, c’est plus flou : en fonction des provinces, mais aussi du type d’assurance dont bénéficie les utilisateurs, l’accès à la PrEP est variable. C’est au Québec que la situation est la plus favorable, malgré des disparités géographiques. Plusieurs cliniques montréalaises se sont impliquées très tôt dans la mise à disposition du traitement, dès 2011. Avec le régime public de la RAMQ, le patient paie environ 80$ par mois (cf les informations disponibles ici), sans compter le coût des tests de dépistage. Un frein pour beaucoup ! Parallèlement, le Ministère de la santé et des services sociaux a émis un avis intérimaire sur le sujet (en cours d’actualisation).

Outre ces différences en fonction du pays et du remboursement par le système public, l’accès varie aussi en fonction du lieu de résidence. Avoir accès à une consultation de PrEP et/ou à un médecin informé sur le sujet n’est pas nécessairement évident dans certains régions. En France, l’association AIDES a commencé à recenser les consultations. À Montréal, le bouche-à-oreille dans la communauté gaie et les publicités diffusées par les Cliniques restent les meilleurs moyens d’information.

Sur les coûts de la PrEP… la mobilisation reste encore très timide ! Warning avait bien lancé un provocant appel pour la PrEP à 1$ en 2012. Mais ailleurs, c’est le calme plat (j’ai trouvé une pétition ici, cela dit). Mettons cela sur le compte des différents combats qu’il a fallu mener, déjà, pour autoriser le Truvada en prévention. Mais la question du coût (et des profits des laboratoires pharmaceutiques) est plus que jamais décisive ! Ce serait pourtant un excellent moyen, pour les communautés concernées, de s’emparer du sujet — et de ne pas le laisser uniquement entre les mains de la santé publique et des médecins. De plus, le plaidoyer autour de l’accessibilité et des coûts constitue un point de rencontre indispensable entre l’activisme thérapeutique classique et les mobilisations récentes autour de la PrEP. À suivre, donc.

2. L’acceptabilité

C’est l’autre enjeu majeur : il ne suffit pas qu’une technologie médicale soit disponible, encore faut-il qu’elle soit envisagée comme un recours par les premièr-e-s concerné-e-s. La question de l’acceptabilité sociale ne date évidemment pas d’hier. Dès les résultats d’I-PREX et les balbutiements d’IPERGAY, en 2009/2010, la PrEP est devenue un sujet de débat, notamment dans la communauté gaie.

Certes, ces débats ont d’abord été l’apanage de cercles experts — militants ou scientifiques. Mais les discussions sont progressivement sorties des réseaux d’initié-e-s, grâce notamment au travail du TRT-5, de Warning, d’AIDES, d’Act Up-Paris, du comité associatif de l’essai, le collectif Parlons Q en France ou de la COCQ-sida au Québec, mais aussi de certain-e-s journalistes. Notons que ces différentes organisations/personnes n’ont pas toutes défendu les mêmes positions, loin de là ! Mais l’appropriation de la PrEP chez les gais a commencé par là, dans les discussions de posts Facebook, de Tweet, ou dans les commentaires d’articles en ligne.Pour le meilleur et pour le pire, évidemment.

Les débats autour de la PrEP ont réactivé des vieux désaccords autour de la réduction des risques et de la promotion du préservatif. Mais ils ont aussi soulevé de nouvelles préoccupations autour de la “désinhibition sexuelle” ou de la médicalisation/marchandisation de la prévention du VIH.Ces désaccords — dont certains demeurent — illustrent bien la diversité des conceptions du risque et de la prévention. L’objectif n’est d’ailleurs pas que l’une des positions triomphent de l’autre : le choix de la PrEP est d’abord une question personnelle. Mais la PrEP pourrait être une bonne occasion pour remettre le moralisme à sa place, en matière de sexualité.

Entendons-nous : la sexualité est une activité éminemment morale, structurée par les définitions individuelles et collectives du bien et du mal. Depuis près de 15 ans, on s’extrait petit à petit d’un paradigme (essoufflé) qui faisait du préservatif l’incarnation du “bien”. Aujourd’hui, la PrEP rebat encore les cartes en posant le principe qu’une relation sans capote n’équivaut pas nécessairement à un risque pour le VIH. Débarrassée du moralisme, la prévention peut ainsi être envisagée comme un enjeu éthique plus complexe, mettant en jeu le souci de soi et des autres et la confiance comme construction sociale et culturelle.

Gardons nous cependant, dans la frénésie de la nouveauté, de déplacer les frontières morales sans les remettre en cause. Dans ce cas, l’observance des traitements antirétroviraux — condition d’efficacité de la PrEP — risquerait de devenir le nouveau marqueur du “bien” et du “mal”. Pas sûr que ça aide vraiment…

3. L’aveuglement (ou: l’arbre qui cache la forêt)

Le dernier défi est en partie lié au précédent. Comme d’autres innovations, la PrEP court un risque : la focalisation sur l’outil plutôt que sur les situations qu’il peut être appelé à résoudre.

C’était frappant, très récemment, après la parution d’un article sur Séronet au sujet de deux cas d’infection par le VIH chez des hommes gais anglais qui prenaient pourtant l’une des molécules de la PrEP, le Ténofovir. Compte-rendu objectif de la situation et des questions qu’elle soulève, l’article a déchainé les passions sur les réseaux sociaux (dans un cercle restreint, je précise).

Et ce, pour des raisons en apparence opposées. Disons schématiquement que les pro-PrEP y ont vu une menace à peine voilée pour cette stratégie. La principale crainte exprimée : le fait que cet article pouvait être mal interprété, et ainsi légitimer des discours de suspicion. À l’inverse, plusieurs personnes déjà sceptiques vis-à-vis de la PrEP ont semblé y voir la confirmation de leur critiques. Pour eux, ces deux cas d’infection prouvaient bien les dangers potentiels de l’outil.

Ces deux lectures ne sont opposées qu’en apparence seulement. Je m’explique : dans les deux cas, le discours se construit autour d’une focalisation excessive, positive ou négative, sur la PrEP comme nouvelle technologie. On parle pourtant, depuis le début, d’une stratégie de “réduction du risque”. Ce qui veut dire qu’il y a et qu’il y aura des cas de transmission du VIH, même en très faible nombre. Pourquoi ? Car pour tout un tas de raisons sociales, culturelles et/ou biologiques, la PrEP peut présenter des failles.

Ce double aveuglement est symptomatique : de part et d’autre, on voudrait atteindre le “risque zéro”. Pour certains, la PrEP est investie de cette espérance. Pour d’autres, ce sont justement les échecs de la PrEP qui permettraient de ramener tout le monde vers le condom (une technique encore plus faillible, soit dit en passant). En réalité, il n’y a pas d’outils magiques ou parfaits, parce que les situations dans lesquelles ils sont utilisés ne sont jamais “idéales”.

Ces polémiques récentes m’ont spontanément fait penser aux propos inspirants de Daniel Defert, l’un des fondateurs de AIDES, écrits en 1990 dans les colonnes du journal français Gai Pied Hebdo :

Le sexe à risque comme le sexe sans risque, ce ne sont pas seulement des comportements, ce sont fondamentalement des relations sociales (…). Si nos relations entre nous ne font plus l’objet d’un débat, alors que cela a été au coeur des luttes dans les années 1970, elles deviendront à nouveau l’occasion d’un faux semblant (…). On risque de mauvaises surprises à court terme si on transforme le safer-sex en langue de bois militante. (Daniel Defert, 1990)

Le fantasme d’outils fiables à 100%, de “magic bullet” comme disent les anglophones, nous empêchent sans doute de penser la réduction des risques comme un enjeu avant tout relationnel et contextuel. Autrement dit, la prévention n’est jamais à l’abri de la “langue de bois”.

Et si la PrEP, en levant (progressivement) les angoisses liées à la peur de la transmission du VIH, nous permettait d’ouvrir de nouveaux débats sur la sexualité comme relation sociale ? Dans ce cas, pourquoi ne pas commencer par s’interroger sur la manière dont nos schémas intériorisés de genre (masculin, féminin) structurent et limitent nos imaginaires affectifs, sexuels et préventifs ?


Retrouvez ce billet, et beaucoup d’autres, sur www.gabriel-girard.net

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