VIH : trois leçons de la Prophylaxie pré-exposition (PrEP)

Ces dernières semaines, tout (ou presque) a été écrit sur la Prophylaxie pré-exposition du VIH (la “PrEP”). Cette nouvelle approche de prévention consiste, pour une personne non infectée, à prendre des médicaments antirétroviraux avant et après des rapports sexuels sans préservatif. La PrEP est avant tout recommandée dans des contextes où le risque d’infection par le VIH est élevé, comme les communautés gaies. Le traitement est homologué aux États-Unis et en France, et accessible dans quelques autres pays comme le Canada.

Selon les recommandations officielle, il s’agit d’un “outil de plus” dans la palette préventive : pas question, donc, d’abandonner la capote. Mais pour celles et ceux qui l’utilisent, la PrEP permet, pour la première fois depuis le début de l’épidémie, d’envisager une sexualité sans préservatif et sans risque pour le VIH. Retour en trois leçons, sur cette (petite) révolution de la prévention.

1. La prévention du VIH peut redevenir attractive !

C’est sans doute la meilleure nouvelle de la période récente. Au cours des 5 dernières années, la PrEP a suscité de très nombreux débats sur son efficacité, son opportunité, son acceptabilité, sa prise en charge ou son accessibilité. D’abord mené dans les milieux experts (scientifiques et militants), ces débats ont rapidement débordé ces sphères habituelles. Au point de susciter une mobilisation “par le bas” très forte, et surtout très peu attendue. Qui aurait imaginé, il y a quelques années, qu’un enjeu lié au VIH fasse l’objet de telles discussions ? Les réseaux sociaux, dans ce contexte, ont pris le pas sur les forums communautaires : c’est là que s’est organisé l’échange d’informations, l’auto-support, mais c’est aussi là qu’ont lieu les plus franches engueulades. On disait que les gais s’étaient détournés de la prévention : la PrEP a démontré le contraire.

Il ne s’agit évidement pas de faire preuve d’un optimisme béat. Si certain-e-s, notamment chez les gais, se sont mobilisés, la PrEP reste mal connue (ou mal comprise) par la majorité des personnes potentiellement concernées.

D’autre part, dans les débats sur le sujet, les tensions sont nombreuses, donnant lieu parfois à des caricatures et/ou des exagérations. Gageons que les réseaux sociaux renforcent cette tendance naturelle des discussions contradictoires. Mais au-delà de ces éléments circonstanciels, la PrEP a le grand mérite de reposer des questions importantes autour de la protection, de la confiance, du plaisir, du souci de soi et des autres. Avec des réponses contradictoires ? Rien de nouveau sous le soleil : la prévention du VIH a toujours suscité des désaccords, parfois violents. Ils ne font que refléter des conceptions politiques et morales pré-existantes de la sexualité.

2. Le monde médical a pris le leadership dans le domaine de la prévention du VIH

C’est un fait : le monde médical marque un retour triomphal dans ce domaine, la PrEP en est la preuve. En fait, le tournant a été amorcé dès le début des années 2000, avec les essais sur la circoncision, puis les études sur la charge virale indétectable. La fameuse “annonce suisse”, en 2008, a entériné ce regain d’intérêt des médecins et de la recherche biomédicale pour la prévention du VIH.

Il s’agit plutôt d’une bonne nouvelle : la prévention a longtemps été la 5ème roue du carrosse de la lutte contre le sida, perçue comme un travail indéchiffrable d’influence sur les comportements humains. En clair, tout le monde s’accordait à la trouver importante, mais personne ne savait très bien en jauger le succès. Pire : les messages de prévention étaient vus comme des objets hautement controversés, car touchant aux normes de la sexualité. Ce n’est d’ailleurs pas pour rien que la prévention est longtemps restée la chasse gardée des associations, des sciences sociales et de la santé publique, n’intéressant que de loin les médecins et les décideurs politiques.

Le ré-investissment des médecins et de la recherche dans ce domaine s’accompagne d’un changement majeur de paradigme. Non seulement la prévention fait l’objet d’essais “randomisés contrôlés” — le top de l’evidence-based medicine — mais l’intervention biomédicale promet des résultats populationnels et quantifiables. Autrement dit, la mesure d’efficacité prend le pas sur des interventions psycho-sociales perçues comme trop aléatoires et variables. Mais cette pharmaceuticalisation se heurte au constat que… la prise d’un médicament préventif reste, malgré tout, un enjeu comportemental !

Avec un regard rétrospectif, on ne peut qu’être frappé par l’omniprésence des médecins/chercheurs dans la définition des stratégies d’éradication de l’épidémie. L’idée n’est pas de questionner leur légitimité ; mais ce leadership révèle, au fond, à quel point l’agenda de la prévention du VIH est aujourd’hui avant tout dicté par la recherche. À quand de véritables politiques publiques globales de lutte contre le sida ?

3. Le risque reste une “boite noire”

Dernière leçon à tirer de la séquence “PrEP”, c’est la complexité irréductible du risque. Malgré 35 ans d’épidémie, malgré le travail de rationalisation et toutes les campagnes d’information, la compréhension des conduites à risque échappe à toute simplification.

Le risque demeure défini au point de rencontre entre des facteurs objectifs (modes de transmission, état de santé) et des appréciations subjectives et relationnelles. Qu’est-ce qui est le plus “à risque” : avoir des rapports sexuels sans préservatif ? Tomber amoureux ? Faire confiance à une personne qui se dit séronégative ? Prendre des drogues récréatives ?

Plusieurs décennies de messages de prévention ont contribué à véhiculer un message ambivalent et discutable : en matière de santé sexuelle, ne faites confiance à (presque) personne. Sauf que : la sexualité, l’intimité, les rencontres sont des moments par excellence où la confiance se (re)négocie entre des partenaires, pas toujours égaux et rationnels. Le défi de la PrEP et des développements futurs de la prévention “combinée” réside justement dans la capacité à prendre en compte ces récits ancrées de la confiance et du risque.

En un sens, les avancées scientifiques récentes (charge virale indétectable, PrEP) devrait permettre d’avancer. Depuis 2014 les Centers for Disease Control and prevention, aux États-Unis, préconisent un changement de vocabulaire pour évoquer les situations à risque pour la transmission du VIH. Il s’agit de remplacer l’expression “rapport sexuel non protégé” par “rapport sexuel sans préservatif”. Autrement dit, pour les épidémiologistes, un rapport sexuel sans préservatif n’équivaut pas nécessairement à une prise de risque. La nuance est de taille : elle met en jeu la possibilité d’une diversité de formes de protection, non limitées à la capote. La PrEP en est une prometteuse.


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