Ensin hillintä, sitten hallinta-ehdotuksia COVID-19 epidemian hallinnasta Suomessa

Anna Rotkirch, Tutkimusprofessori

Jussi Tapio, Yrittäjä

13.3.2020 — Päivitys 15.3.2020

Dokumentin suositukset perustuvat WHO:n (Esim. https://www.who.int/dg/speeches/detail/who-director-general-s-opening-remarks-at-the-mission-briefing-on-covid-19---12-march-2020) ja useiden kansainvälisten epidemiologien arvioihin. Olemme seuranneet aktiivisesti tilanteen kehittymistä noin kuukauden ajan yli 150 hengen monialaisen kansainvälisen verkoston kanssa. Verkostoon on toimitettu jatkuvasti ajantasaista tietoa eri puolilta maailmaa ja tilannekuvamme ulkomaiden kokemuksista on kattava. Kirjoittajat edustavat tässä vain itseään ja kirjoituksella ei ole poliittisia motiiveja. Kirjoituksen motiivina on huoli liian hitaasta reagoinnista joka johtaa samaan tilanteeseen jossa Italia on tällä hetkellä. Lähdeluettelo keskeisistä lähteistä dokumentin lopussa.

TAUSTAA

Suomen viranomaiset tuntuvat omaksuneen 15.3 saakka hyvin samanlaisen strategian kuin Iso-Britannia ja Ruotsi. Kattavaan testaamiseen ei pyritä ja viruksen annetaan levitä esim. kouluissa ja päiväkodeissa toistaiseksi. Britanniassa tätä kutsutaan ”herd immunity”- strategiaksi ja se on kerrottu avoimesti johtavien poliitikkojen taholta. Britannia näyttää luopuvan tästä 14.3 alkaen asteittain tutkijoiden painostuksen jälkeen. Suomessa ”laumasuoja”-strategiaa ei ole virallisesti mainittu, mutta viitteitä sen valitsemisesta on paljon. Suurimpana, koulujen ja päiväkotien auki pitäminen vastoin yleiseurooppalaista linjaa. Ongelma on myös se että valitusta strategiasta ja siitä mihin näyttöön se pohjautuu, ei kommunikoida avoimesti. WHOn suositukset sekä useimmat muut maat ovat toisella kannalla, joka pyrkii mahdollisimman vahvaan epidemian leviämisen ehkäisyyn sekä tilanteen tarkkaan seurantaan.

THL:n toistaiseksi ajama strategia perustuu näkemyksemme mukaan joukkoon loogisia virheitä ja oletuksia. Koska päätösten taustoja ei avoimesti jaeta, niiden arvioiminen on toki äärimmäisen hankalaa. Strategiassa yritetään ilmeisesti ajoittaa tartuntapiikki hallitusti. Jos tarkka piikin ajoitus epäonnistuu, maalla on suuri todennäköisyys joutua tielle, joka johtaa samanlaiseen katastrofiin kuin Italiassa. Koska tutkimustieto aiheesta on äärimmäisen ristiriitaista, tulisi valita strategia jossa pelataan tilanteen hallinnalle maksimaalisesti aikaa. Tämä edellyttää rankkoja päätöksiä. Voi olla että osa niistä osoittautuu jälkikäteen turhiksi mutta vaakakupin toisella puolella on turhat ihmishenkien menetykset. Meidän toimittava parhaan nykytiedon varassa, mutta päätös maan sulkemisesta on poliittinen ja vaatii johtajuutta. Onneksi useat kaupungit, yritykset, laitokset ja yksityiset ovat toimineet proaktiivisemmin ja oma-aloitteisesti oikeaan suuntaan.

Perusteet toimenpiteille:

• Yksikään eksponentiaaliselle tartuntakäyrälle päästetty alue ei ole poistunut siltä ilman myöhemmin lueteltuja keinoja.
• Tartuntapiikin loiventaminen saattaa pelastaa terveydenhuoltojärjestelmän romahtamiselta ja antaa mahdollisuuden varautua seuraavaan aaltoon.
• Empiiriset todisteet ja data löytyy tarkastelemalla viruksen leviämisen lyhyttä historiaa alueittain ja vertaamalla niitä toimenpiteisiin joita yhteiskunta on käynnistänyt.
• Kustannukset nyt ovat isot, mutta jollei toimita nyt, ne saattavat olla huomattavasti isommat. Ajoissa ja varhain toimineet maat ovat säästyneet kaikkein parhaiten, ja myös ilman rajuja kieltoja. Etelä-Korean esimerkki hyvä, lähinaapureista Viron. Israel näyttää myös selviävän pienemmillä vahingoilla kuin muut maat, päättäväisen ja oikea-aikaisen toiminnan johdosta. Valtaosa Euroopan maista on kuitenkin toiminut liian myöhään — vasta pakon edessä.

Toimenpiteet

Yksittäisiä toimenpiteitä tulee tietenkin harkita ja soveltaa. Kansalaisyhteiskunnan, yritysten ja asiantuntijoiden tukea voi myös hyödyntää aktiivisesti sosiaalisen tuen luomisessa, tiedottamisessa ja digitaalisten ratkaisujen kehittämisessä.

VAIHE 1. HILLINTÄ

A. Sosiaalisen kanssakäymisen rajaaminen Suomen rajojen sisällä

• Fyysisen etäisyyden (vähintään metrin välinen etäisyys ihmisten välillä) periaatetta noudatetaan kaikissa tilanteissa. Yli 10 hengen kokouksia tai kokoontumisia sisätiloissa vältetään.
• Yliopistot siirtyvät online-opetukseen ja sulkevat muut toiminnot (osin käynnistynyt 14–15.3 aikana, onneksi.)
• Koulut ja päiväkodit suljetaan. Tätä keinoa tulee käyttää tarpeeksi ajoissa eikä välttämättä kovin pitkään. Kukaan ei pysty ennakoimaan kestoa. Oppilaitoksiin voi sulkemisen jälkeen soveltaa muita etäisyyttä lisääviä keinoja, kuten eriaikaisuus eri luokille, ulkotunnit, koululaisten siirtyminen väliaikaisiin, isompiin tiloihin (tyhjiin yliopistosaleihin), jne. Lapset ja nuoret ovat usein vähäoireisia, mutta viimeisimpien tietojen mukaan levittävät todennäköisesti siitä huolimatta laajasti tartuntaa. Kiinan kokemuksista tiedämme, että valtaosa tartunnoista (75–80%) tapahtuu perheissä.
• Yhteiskunnan toiminnan kannalta välttämättömissä toiminnoissa toimivien henkilöiden lapsille (tai muille hoitoa tarvitseville läheisille) järjestetään ympärivuorokautinen hoitomahdollisuus. Tässä voi hyödyntää vapaaehtoisia, naapurustoa ja järjestöjä.
• Kaikki mahdollinen työ pyritään tekemään etätyönä kotona ja työpaikkojen ulkopuolella. Mikäli työ vaatii läsnäoloa, pidetään fyysistä etäisyyttä muihin ihmisiin.
• Kriittisissä toiminnoissa työskentelevien henkilöiden vuorovaikutusta rajoitetaan välttämättömien toimien varmistamiseksi. Heidät pidetään töissä ja vapaa-ajalla mahdollisimman vähäisessä kontaktissa muiden kuin toiminnan kannalta välttämättömien ryhmien kanssa.
• Pienimmistäkin oireista kärsivät noudattavat tiukennettua karanteenia ja eivät ole ihmiskontakteissa (aluksi) kahteen viikkoon. (Tämän on osittain toteutunut 13–15.3. välisenä aikana, mutta karanteenista ei anneta selkeitä ohjeita, se on vapaaehtoinen eikä sen tehoa seurata.)
• Yökerhot, museot, uimahallit ja kuntosalit suljetaan.
• Asiointiin ravintoloissa ja kaupoissa annetaan selkeä ohje pitää jatkuvasti fyysinen etäisyys muihin ihmisiin, esimerkiksi asiakasmäärää kerralla voi rajoittaa, tai pöytien määrää ravintoloissa. Ravintoloiden sulkemiseen varaudutaan.
• Julkinen liikenne pidetään mahdollisuuksien mukaan käynnissä, mutta sen käyttöä rajoitetaan.

B. Hallittavan alueen rajaaminen kotimaahan

• Mistä tahansa ulkomailta palaavat kahden viikon karanteeniin, mukaan lukien oireettomat. Koskee takautuvasti aiemmin palanneita. On selvää että määrittely epidemia-alueeksi on aina tehty liian myöhään ja tiedottaminen rajoituksista on ollut erittäin puutteellista.(Tämä on toteutunut 13–15.3 välisenä aikana.)
• Matkustajaliikenne rajojen ulkopuolelle rajoitetaan ja matkustamiseen on haettava erillinen lupa. Maantieteellinen rajaus on välttämätöntä tautitapausten rajoittamiseksi.

C. Riskiryhmien erityinen suojaaminen

• Vanhainkodit eristetään. Tauti on todistettavasti erittäin tappava vanhoissa ikäryhmissä. (Jotkut laitokset ovat jo kieltäneet vierailuja. THLn ohjeet kuitenkin sanovat, että voi vierailla jollei ole oireita. Ohjetta tulee pikaisesti muuttaa.)
• Kaikki yli 65 vuotiaat määrätään kotikaranteeniin. Mökille lähteminen on loistava valinta, jos siellä pärjää.
• Kotisairaanhoidon toimintaa tehostetaan ja tartuntariskit sen yhteydessä pyritään eliminoimaan. Tässäkin voi hyödyntää digitaalista teknologiaa ja palveluita, joita voi kehittää yritys-järjestö-viranomaisyhteistyössä.

D. Terveydenhuollon toimintakyvyn varmistaminen ja henkilöstön tukeminen

• Terveydenhuollon henkilökuntaa ja heidän toimintakykyään suojataan ja tuetaan kaikin mahdollisin keinoin. Kaikki liikenevä aika keskitetään hoitotyöhön, toissijainen työ hoidetaan muiden kuin ammattilaisten toimesta. Suurimpien yksiköiden läheiset hotellit varataan. henkilökunnan majoitustiloiksi. Puolustusvoimia ja vapaaehtoisia valmistellaan ja heidän valmiuttaan nostetaan tukemaan hoitohenkilökuntaa mahdollisuuksien mukaan.
• Kaikki ei-kiireellinen lääketieteellinen hoito keskeytetään toistaiseksi ja kaikki ei välttämättömät hoitopaikat tyhjennetään
• Massiiviset toimet ihmisten testaamiseksi. Suuri osa kantajista on vähäoireisia tai oireettomia ja epidemiaa ei katkaista löytämättä tartuttajia. Testaus tehdään liikkuvilla yksiköillä. Testaus on välttämätöntä, jotta voisi saada varmuus epidemian ja immuniteetin tosiallisesta tilasta. Niin kansalaiset kuin markkinat haluavat tällaista tietoa, eikä ilman sitä voi edes pyrkiä ajoittamaan tai viivästyttämään taudin leviämistä. On käsittämätöntä, että Suomi on jo nyt luopunut testauksesta viitaten resurssipulaan, kun taas esimerkiksi Yhdysvallat käynnistää ilmaisten testien laajamittaisen tarjoamisen. WHO:n suositukset tästä ovat selvät.
• Taataan tarpeeksi desifiointiaineita apteekkeihin ja julkisiin tiloihin ympäri maata (tästä nyt jo pulaa). Käsienpesu tai -desinfiointimahdollisuudet perustetaan julkisten tilojen yhteyteen mahdollisuuksien mukaan.
• Taataan mahdollisuuksien mukaan hengityssuojia kaikille, mutta ensisijaisesti terveydenhuollon henkilökunnalle.

VAIHE 1. HALLINTA

Sairaanhoitopalvelujen strategian valmistelu

Covid19 massatestaukset ovat ainoa keino pitkällä tähtäimellä. Siihen tulee siirtyä heti kun mahdollista ja sitä voi suunnitella “peli poikki” tauon aikana. Suomi ilman Covid19 massatestauksia on kuin lentokone ilman korkeusmittaria. Saksassa tehdään 15000 testiä päivittäin, Yhdysvallat tarjoavat ilmaisia testauksia, Etelä-Korea testaa massiivisesti edelleen. Meidän on tiedettävä, moni on saanut tartuntaa, parantunut tai mahdollisiesti immunisoitunut. Seuranta tulee olla digitaalista ja reaaliajassa. Se pitää jakaa avoimesti kaikille.

Korean strategia on kansainvälisen näkemyksen mukaan nykytiedon valossa paras. Koreassa tehdään massatestatukset (esim. 15 000 päivässä) ja toteutetaan digiseuranta tartunnan saaneilla erityisen aplikaation avulla. Tähän tarvittavat lakimuutokset tulee tehdä välittömästi — se saa varmasti kansalaisten ymmärrystä ja tukea. Virossa ja Suomessa on jo nyt vireillä yhteistyösuunnitelmia tällaisen sovelluksen toteuttamiseksi.

Taloudellinen selviytymispaketti

Valtio tekee selväksi että se tukee kaikkia yksilöitä ja yrityksiä taloudellisesti kriisin aikana ja sen jälkeen. Tähän laadittava pikaisesti yksinkertaiset ja nopeasti vaikuttavat toimenpiteet, joita emme tässä käsittele.

Muutamia lähteitä

Miksi fyysinen etäisyys on niin tärkeä strategia

Lispitch, Marc: The interventions we must take to control the coronavirus. The Boston Globe.

Markel, H., Lipman, H. B., Navarro, J. A., Sloan, A., Michalsen, J. R., Stern, A. M., & Cetron, M. S. (2007). Nonpharmaceutical interventions implemented by US cities during the 1918–1919 influenza pandemic. Jama, 298(6), 644–654.

Miksi laumasuojastrategia on liian korkea riski (huom. Iso-Britannia on ilmeisesti 14.3 luopumassa laumasuojastrategiastaan, onneksi).

Kristof, Nicholas and Stuart A. Thompson: How Much Worse the
Coronavirus Could Get, in Charts https://www.nytimes.com/interactive/2020/03/13/opinion/coronavirus-trump-response.html?referringSource=articleShare

Rossman, Jeremy: Can ’herd immunity’ really protect us? https://theconversation.com/coronavirus-can-herd-immunity-really-protect-us-133583

Tomas Pueyo: Coronavirus: Why You Must Act Now

Goldstein, Guy-Philippe: L’epidemie est inexorable — pas la catastrophe sanitaire . https://www.lettrevigie.com/blog/2020/03/11/covid-19-lepidemie-est-inexorable-pas-la-catastrophe-sanitaire-g-p-goldstein/

Uutiskirje Coronadaily from Chronicle, tilattavissa, https://cronyclecovid19.substack.com/p/covid-19-140320-every-day-matters?utm_campaign=post&utm_medium=email&utm_source=copy

Aasian maiden onnistuneita kokemuksia

Wang CJ, Ng CY, Brook RH. Response to COVID-19 in Taiwan: Big Data Analytics, New Technology, and Proactive Testing. JAMA. Published online March 03, 2020. doi:10.1001/jama.2020.3151

Dagens Nyheter: Sydkorea kan ha hittat formeln för att bekämpa viruset

Andrew Salmon: Why are Korea’s Covid-19 death rates so low? Robust healthcare, prior preparation, aggressive testing — and good fortune. https://asiatimes.com/2020/03/why-are-koreas-covid-19-death-rates-so-low/

Tartuntamäärät: Missä Suomi on suhteessa muihin maihin

https://www.worldometers.info/coronavirus/

Andrzej Leszkiewicz: COVID19 Dashboard https://avatorl.org/covid-19/

Francois Lagunas: koodi jossa eri maiden kasvukäyrät päällekkäin https://github.com/madlag/coronavirus_study/blob/master/notebooks/Coronavirus_by_country.ipynb

Max Roser, Hannah Ritchie and Esteban Ortiz-Ospina: Coronavirus Disease (COVID-19) — Research and Statistics. https://ourworldindata.org/coronavirus

Tamas David-Barrett: Covid19forecast: maakohtainen ennuste, miten päivittäiset tartuntamäärät kehittyvät ja tulevat kehittymään sekä pandemian todennäköisyys. Tamasdavidbarrett.com

Sam Abbott*, Joel Hellewell, James D Munday, June Young Chun, Robin N. Thompson, Nikos I Bosse, Yung-Wai Desmond Chan, Timothy W Russell, Christopher I Jarvis, CMMID nCov working group, Stefan Flasche, Adam J Kucharski, Rosalind Eggo & Sebastian Funk: Temporal variation in transmission during the COVID-19 outbreak

CCMID repository SIP. https://cmmid.github.io/topics/covid19/current-patterns-transmission/global-time-varying-transmission.html

Covid19 tilanne 14.3, vahvistetut tapaukset.

Lähde: Andrzej Leszkiewicz: COVID19 Dashboard https://avatorl.org/covid-19/, tilanne 14.3 virallisten tietojen mukaan, ei kuvaa tosiallista tartuntatilannetta jollei maassa tehdä massatestauksia.