Turumajandus Eesti tervishoidu?

Katrin Rasmann
Jul 20, 2017 · 3 min read

Minu silm on hetkel terav märkama tervishoiuteemalisi artikleid ja värske kogemus ergutab kaasa mõtlema. Mõni aeg tagasi jäi ajakirjanduses silma mõttearendus, mis pakkus tänase teenuste detailsel hinnastamisel ja teenusemahtude plaanilisel jagamisel põhineva tervishoiu rahastamise alternatiivina välja turumajanduse reeglite laiema rakendamise raviraha jagamisel.

Nõustun suures osas artiklis toodud kriitikaga tänase süsteemi osas. Detailsele teenuste mahu prognoosile ja kulupõhistele teenusehindadele toetuv süsteem on ebaefektiivne (kallis hallata, moonutusi tootev) ja motiveerib teenuseosutajaid kuluefektiivse töökorralduse asemel keskenduma oma väljakujunenud organisatsiooni tegevuskulude katmisele läbi lepingumahtude kasvu taotlemise läbirääkimistes Haigekassaga. Küsitav on samuti, kui tõhus on suuri investeeringuid nõudva eriarstiabi puhul tänane raviteenuste korraldamise ja rahastamise mudel tervikuna — teenuse osutamise võimekuse loomise/säilitamise rahastamine läbi jooksva teenuse hinna komponendi lisab keerukust ja riske laiemas vaates ja pikema perspektiiviga investeerimisotsuste tegemisel.

Lahenduste otsimisel turumajanduse reeglite rakendamise kaudu peaksime siiski esmalt analüüsima juurprobleeme, mis meie solidaarse ravikindlustussüsteemi puhul raviteenuste põhjendatud nõudluse rahastamise puudujääki tekitavad ja kaaluma sellest lähtudes, milliseid süsteemi osi muutma asuda.

Turumajanduse efektiivse toimimise aluseks on nõudluse-pakkumise tasakaal ja hindade vaba kujunemine — nendes tingimustes teevad turuosalised investeeringute, tootmise ja jaotamise otsused.

Tervishoiukorralduse põhiprobleem on piisava ressursi puudumine põhjendatud raviteenuste nõudluse katteks — solidaarselt kogutud vahenditest ei piisa, et maksta kinni kõigi ravikindlustusega kaetud inimeste heatasemeline ravi tänapäevaste võimaluste juures (peamiselt eriarstiabi osas). Seda probleemi ei saa lahendada ühegi turumajandusliku hoovaga — süsteemi osalistele enda poolt sissemakstud raha kasutamise üle piiramatult vaba otsustusõiguse andmine oleks taganemine solidaarsusprintsiibist ja kukutaks kogu süsteemi.

Olukorda aitaks leevendada ravikindlustusvahendite efektiivsem kasutamine, mis võimaldaks sama raha eest osta suuremas mahus teenuseid. Selle eesmärgi saavutamist toetaks raviteenuste pakkumise laiendamine ja konkurentsi loomine teenusepakkujate vahel, mitte olemasoleva raviraha kasutamise üle otsustusõiguse hajutamine üksikisiku tasandile. Kahjuks ei toimi Eestis turumajanduse põhimõtted ka raviteenuste pakkumise poolel — solidaarse ravikindlustuse kaudu kogutud vahendid moodustavad peaaegu kogu tervishoiusektori rahastuse baasi ja seda raha jagatakse n.ö. „plaanimajandusliku“ mehhanismi kaudu, puudub ka katteallikas konkurentsi loova täiendava pakkumise finantseerimiseks. Lisaks sellele on piirangud teenuse hindade vabaks kujunemiseks — tulenevalt mastaabiefektist ja Eesti madalast hinnatasemest võrreldes tootjamaadega on suure osa sisendite hinnad määratud globaalselt ja nii siinsetel teenuse osutajatel kui teenuse tarbijatel on ravimite ja tehnoloogia osas valdavalt „võta või jäta“ valikud. Oluliseks raviteenuse hinna komponendiks on tervishoiutöötajate palgaootus, millel tulenevalt avatusest rahvusvahelisele konkurentsile on tugev kasvusurve.

Olukorda, kus ei ole rahalist katet kogu põhjendatud nõudlusele ja pakkumise poolel on selged piirangud konkurentsi tekkeks ja hindade vabaks kujunemiseks, ei ole võimalik lahendada klassikaliste turumajanduse reeglite rakendamisega. Keskse n.ö.“ plaanimajandusliku“ elemendi kasutamine vähemalt raha jagamisel raviliikide vahel tundub möödapääsmatu — küsimus on millise mudeli järgi ja kui pädevalt seda tehakse. Sõltumata tehnilisest mudelist, mille alusel jagamine toimub, peavad jaotuspõhimõtted toetuma laiapõhjalisele ühiskondlikule kokkuleppele solidaarse ravikindlustuse vahendite kasutamise prioriteetide osas. Analüüsida tuleks, kas tänane detailne teenuste kulupõhisel hinnastamisel ja teenusemahtude lepingulisel jagamise mudel on parim võimalik või on olemas inimeste tervise paranemist pikas perspektiivis tulemuslikumalt toetavaid alternatiive. Ebapiisava konkurentsi tingimustes ja tulenevalt vajadusest rakendada ravimeetodite valikul hinna ülempiiri, ei ole realistlik vaba hinnakujunduse rakendamine — kulupõhine hinnastamine tundub paraku ainukese alternatiivina. Samas konkreetsetele eriarstiabiliikidele eraldatud raha lepingumahtude kaudu otse teenuseosutajatele jagamise otstarbekuse võiks seada küsimärgi alla — konkurentsiaspektist oleks võib-olla tõhusam eraldada raha ravijärjekorra alusel patsiendile ja anda talle vabadus valida tervishoiuasutust.

Ravikindlustuse vahendite kasutamise efektiivsuse suurendamiseks võiks analüüsida järgmisi valdkondi:

- Tervishoiuteenuste pakkumise suurendamiseks täiendava raha kaasamine eesmärgiga tekitada konkurentsi teenusepakkujate vahel. Tervishoiuteenuste finantseerimisbaasi laiendamiseks ja ravikindlustatute valikuvõimaluste suurendamiseks võiks kaaluda solidaarse ravikindlustusraha aktiivsemat kasutamist kombinatsioonis muu finantseerimisega (näit. eraisikute omaosaluse suurendamise võimalus teatud juhtudel, erakindlustuse kasutamine täiendavaks makseks või laenuks järjekorra saabumiseni). Eesti tervishoiuasutuste tulubaasi toetaks samuti tervishoiuteenuste ekspordi mahu sihipärane suurendamine.

- Solidaarse ravikindlustusraha eest raviteenuste väljastpoolt Eestit ostu laiendamine eesmärgiga vähendada sõltuvust kohalike teenuseosutajate pakutud kvaliteedi- ja hinnatasemest. Konkurentsiolukorra tekitamiseks ja patsiendi valikuvõimaluste laiendamiseks tasuks sügavamalt analüüsida piiriülese raviteenuste ostu võimaluse aktiivsemat kasutamist. See eeldaks tõhusat infovahetust toetavate digitaalsete lahenduste loomist ja kindlasti põhjalikku finantsriskide analüüsi vältimaks Eesti raviraha ebaefektiivset killustamist, seades kohaliku haiglavõrgu jätkusuutlikkuse põhjendamatu riski alla (investeeringud tehnoloogiasse ja taristusse peavad olema efektiivsekt kasutuses).

- Tervishoiukorralduse ärimudel

o Kaaluda võiks mudelit, kus raviteenuste osutamise võimekuse loomiseks vajalikku ressurssi (investeeringud seadmetesse ja hoonetesse) juhitakse prognoositava regionaalse nõudluse põhjal keskselt ja tervishoiuteenuste osutajad konkureerivad taristut opereerides patsiendikeskselt jagatud rahastatud ravijuhtumite pärast. Disproportsioonid haigla võimekuse ja teenindatud ravimahtude vahel viitaksid vajadusele korrigeerida taristu nõudlusepõhise jaotuse kontseptsiooni või konkreetse haigla juhtimisprobleemidele raviteenuse kvaliteedi tagamisel. Eeldusel, et süsteemis on tagatud raviteenuste kättesaadavus Eesti solidaarse ravikindlustuse poolt määratud hinnatasemel ja mahus, võivad haiglad vaba taristuressurssi kasutada täiendava tulu teenimiseks raviteenuste osutamisest.

o Tänaste tervishoiuasutuste koosseisust võiks eraldada jätkusuutlikkust tagavad kriitilised tugifunktsioonid ja korraldada neid keskselt (infosüsteemide arendus, finantsjuhtimine- ja arvestus, kaupade ja teenuste sisseost). Keskne tugiorganisatsioon võimaldaks parimate praktikate rakendamist juhtimises ja protsesside ülesehituses, sünergiast ja mastaabiefektist tuleneva täiendava efektiivsust, paremat konkurentsivõimet tööjõuturult hea professionaalse tasemega erialaspetsialistide palkamiseks, ühtlaselt hea tasemega juhtimisinformatsiooni kvaliteetsete juhtimisotsuste sisendina ja tervishoiusektori monitooringuks.

)