Typ 2-diabetes

Rekommendationerna nedan omfattar första- och andrahandsval vid behandling av typ 2-diabetes. För vidare rekommendationer hänvisas till DIAREG (nätverket av läkemedelskommittéernas expertgrupper för diabetes i Uppsala-Örebroregionen) som har tagit fram gemensamma rekommendationer inom diabetesområdet. Dessa är tillgängliga via www.regionuppsala.se/programrad_diabetes.

Levnadsvanor

I Socialstyrelsens nationella riktlinjer för diabetesvården ges vid både typ 1- och typ 2-diabetes hög prioritet (prioritet 1) för insatser riktade mot ohälsosamma levnadsvanor Man bör därför regelbundet ta upp frågor kring tobaksbruk, alkoholvanor, fysisk aktivitet och matvanor och vid behov erbjuda stöd till förändring av ohälsosamma levnadsvanor (se kapitel ”Levnadsvanor” på sid 7). I det allmänna omhändertagandet vid nyupptäckt diabetes ingår regelmässigt kontakt med diabetssjuksköterska och dietist.

Fysisk träning ingår i första linjens behandling vid typ 2-diabetes. Effekterna omfattar ökad insulinkänslighet, lägre HbA1c, minskat medicinbehov, och positiv påverkan på andra riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom. Rekommendationen följer i stort den generella för de flesta individer. Angivelserna nedan är riktvärden och bör anpassas utifrån individuella förutsättningar. För mer detaljerad information se FYSS (www.fyss.se).

* Måttlig intensitet (Borg RPE 12–13) innebär en viss ökning av puls och andning. Patienten är andfådd men kan fortfarande föra ett samtal. Hög intensitet (Borg RPE 14–17) innebär en markant ökning av puls och andning.

Vid samtidiga hjärt-kärlsymtom bör lättare vikter användas och antalet repetitioner ökas till exempelvis 15–20.

Läkemedelsbehandling

Vid läkemedelsbehandling av typ 2-diabetes bör enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer för diabetesvården metformin ordineras som förstahandsval om inte intolerans eller kontraindikationer föreligger (prioritet 1). Sulfonylurea (SU)/repaglinid (prioritet 4) eller insulin (prioritet 3) är andrahandsval. Behandling med andra läkemedelsgrupper i tillägg till metformin har lägre prioritet; GLP-1-analoger (prioritet 6), DPP4-hämmare (prioritet 7), akarbos (prioritet 9), pioglitazon (prioritet 10) och SGLT2-hämmare (prioritet 10).

NPH-insulin är förstahandsvalet vid otillfredsställande glukoskontroll med metformin med eller utan tillägg av sulfonylurea. Långverkande insulinanaloger kan vara ett alternativ vid upprepade nattliga hypoglykemier som gör att man inte når behandlingsmålet, eller inom hemsjukvården om det ger större flexibilitet kring läkemedelsadministrationen. Vid otillräcklig glukoskontroll med NPH-insulin kan behandling med tvåfasinsuliner eller flerdosregimer vara möjliga alternativ.

Förutom glukoskontroll är det viktigt att uppnå god blodtryckskontroll (målblodtryck <140/90 mmHg). ACE-hämmare eller ARB är förstahandsmedel vid diabetes mellitus med mikroalbuminuri. Statinbehandling är oftast indicerad.

Förstahandsval

Beakta risken för laktacidos av metformin vid nedsatt njurfunktion. Reducera dos om eGFR under 60 ml/min och sätt ut vid eGFR under 30 ml/min. Sätt temporärt ut metformin vid risk för intorkning.

Andrahandsval

Peroral behandling:

Alternativen ovan är likvärdiga.

Insulinbehandling:

Snabbverkande:

Alternativen ovan är likvärdiga
* Huvudsakligen för patienter med diabetisk gastropares eller som får sondmat.

Medellångverkande:

Medellångverkande med snabbt insättande verkan

Alternativen ovan är likvärdiga

Långverkande:

Alternativen ovan är likvärdiga

Insulin glargin är patentlöst och alternativ såsom Abasaglar kommer sannolikt att bli fler. Vid nyinsättning av insulin glargin rekommenderas i första hand generisk insulin glargin såsom Abasaglar.

Av pris- och miljöskäl bör insulinpennor för flergångsbruk användas i första hand. Förfyllda insulinpennor (engångspennor) bör företrädesvis användas vid omständigheter som försvårar laddning av pennor, t.ex. ålder eller funktionsnedsättning, eller som reserv vid pumpbehandling eller extrapenna vid exempelvis utlandsresa.

Behandlingsmål

God glukoskontroll är viktigt för att minska symtom på hyperglykemi och hypoglykemi samt för att förhindra diabetiska komplikationer. Målvärde för glukoskontroll är HbA1c ≤52 mmol/mol, men detta måste anpassas individuellt. Vid diagnos och åren närmast därefter kan målet hos för övrigt friska patienter eventuellt sättas lägre, till ≤42 mmol/mol. Frekvent svår hypoglykemi, svåra mikro- och makrovaskulära komplikationer, annan sjukdom och begränsad återstående livslängd kan istället vara motiv för högre nivå.

Äldre, svårt sjuka patienter

Hos äldre, svårt sjuka patienter där förebyggande av diabeteskomplikationer inte är huvudmålet för behandlingen kan högre värden accepteras om livskvaliteten inte påverkas (trötthet, bristande ADL-funktioner vid hyperglykemi). Fokus läggs på god nutrition (20–30 kcal/kg/dygn), säkerhet (minskad risk för hypoglykemi) och livskvalitet. Ett rimligt mål för HbA1c hos personer i hög ålder, med kort förväntad överlevnad (under 5 år) och/eller flera samtidiga svåra sjukdomar kan vara uppemot 70 mmol/mol. Plasmaglukos hålls över 5 mmol/l, men under 15 mmol/l. Vid hypoglykemier — minska insulindoserna istället för att byta till insulinanaloger. Vid tillfällig topp hos opåverkad patient, ge ej kortverkande insulin. Behandling med DPP4-hämmare kan övervägas.

Läs mer i ”Läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre” på http://www.regionuppsala.se/lakemedel_och_aldre.

Tillbaka till innehållsförteckningen

Show your support

Clapping shows how much you appreciated Landstinget Uppsala’s story.