Coronavirus: Il Martello e la Danza
Come potranno essere i prossimi 18 mesi se i leader riusciranno a guadagnare tempo
Questo articolo è una traduzione dall’originale di Thomas Pueyo, pubblicato il 19 Marzo 2020
Riassunto dell’articolo: Le misure di contenimento rigorose di questi giorni dovrebbero durare al massimo qualche settimana, al termine delle quali non ci dovrebbe essere un forte picco di infezioni, e il tutto può essere fatto con un costo ragionevole per la nostra società, salvando milioni di vite. Se non dovessimo attuare queste misure decine di milioni di persone saranno infettate e molte di queste moriranno, inclusi tutti quelli che avranno bisogno di cure intensive, perché nel frattempo il sistema sanitario sarà collassato.
Nel giro di una settimana, i paesi di tutto il mondo sono passati dal dire “Questo cosa del Coronavirus non è un gran problema” a dichiarare lo stato di emergenza. Eppure, molti paesi non stanno ancora facendo abbastanza. Perché?
Ogni paese si sta chiedendo la stessa cosa: Cosa dovremmo fare? La risposta non gli sembra ovvia.
Alcuni paesi come la Francia, Spagna, o le Filippine, hanno ordinato pesanti lockdown. Altri, come gli US, UK, o la Svizzera, stanno mettendo in atto, in modo cauto, solo misure di distanziamento sociale.
Ecco di cosa parleremo oggi, con tanto di grafici, dati e modelli, incluse le fonti:
- Qual’è la situazione attuale?
- Che opzioni abbiamo?
- Qual’è la cosa più importante in questo momento: Il tempo
- Che aspetto ha una buona strategia contro il Coronavirus?
- Come dovremmo approcciare il discorso sull’impatto economico e sociale?
Da questo articolo vorrei che capissi le seguenti cose:
Il sistema sanitario è già al collasso.
Gli Stati hanno 2 opzioni: combattere il virus in modo veemente adesso, o subire un epidemia di massa.
Se sceglieranno l’epidemia, centinaia di migliaia di persone moriranno. In alcuni paesi, milioni. E potrebbe non essere abbastanza per eliminare future ondate di infezioni.
Se combattiamo l’epidemia adesso limiteremo i decessi.
Rimetteremo in piedi il sistema sanitario.
Ci prepareremo meglio, impareremo dagli errori.
Il mondo non ha mai imparato così velocemente. Mai.
E ne abbiamo bisogno, perché sappiamo ancora poco di questo virus.
Tutto questo per un motivo solo: Guadagnare tempo.
Se decidiamo di affrontare il virus adesso, la battaglia sarà prima feroce, poi graduale.
Staremo chiusi in casa per settimane, non mesi.
Dopodiché torneremo gradualmente ad avere le nostre libertà.
Potrebbe volerci tempo per tornare a una vita normale, ma alla fine ce la faremo.
E tutto questo mentre ci prendiamo cura anche dell’economia.
1. Qual’è la situazione?
La settimana scorsa, vi ho mostrato questa curva:
Il grafico mostra i casi di Coronavirus nel mondo, esclusa la Cina. Siccome si riusciva a distinguere solo l’Italia, l’Iran e la Corea del Sud, ho ingrandito l’angolo in basso a destra per vedere il resto dei paesi emergenti. Il mio punto era che presto anche questi ultimi avrebbero raggiunto gli altri 3 casi.
Vediamo cos’è successo nel frattempo.
Come previsto, il numero di casi è salito in modo vertiginoso in decine di paesi. Qui si vedono solo i paesi con più di 1000 casi. Un paio di cose degne di nota:
- Spagna, Germania, Francia e Stati Uniti hanno tutti più casi di quanti ne aveva l’Italia quando ha ordinato il lockdown
- Altri 16 paesi hanno più casi ad oggi di quanti ne avesse Hubei quando ha ordinato il lockdown: Giappone, Malesia, Canada, Portogallo, Australia, Repubblica Ceca, Brasile e Qatar (più casi che in Hubei, ma meno di mille); Svizzera, Svezia, Norvegia, Austria, Belgio, Paesi Bassi e Danimarca (più di 1000 casi).
Notate qualcosa di strano in questa lista? A parte Cina e Iran, che hanno avuto epidemie imponenti, e Brasile e Malesia, ogni singola nazione nella lista è tra le più ricche del mondo.
Pensate che il virus prenda di mira i paesi ricchi? O non è forse più probabile che i paesi più benestanti siano meglio attrezzati per identificare il virus?
E’ improbabile che i paesi più poveri siano risparmiati. Un clima caldo e umido probabilmente aiuta, ma non è abbastanza per eliminare il rischio di contagio — altrimenti Singapore, Malesia e Brasile non avrebbero casi.
L’interpretazione più plausibile è che o il Coronavirus ci ha messo più tempo per raggiungere questi paesi in quanto meno connessi col resto del mondo, oppure è’ già presente, ma non hanno abbastanza risorse per eseguire i test necessari ad identificarne la diffusione.
Ad ogni modo, se fosse vero, vorrebbe dire che la maggior parte dei paesi non ha scampo dal virus. E’ solo una questione di tempo prima che vedano gli effetti e debbano agire.
Quali contromisure possono prendere i vari paesi?
2. Che opzioni abbiamo?
Da quando ho pubblicato il precedente articolo la settimana scorsa, la conversazione in molti paesi è cambiata, e molti di questi hanno dovuto prendere provvedimenti. Qui di seguito ne riporto alcuni per dare un idea:
Misure adottate in Spagna e Francia
Da una parte dello spettro abbiamo Spagna e Francia. Questa è la timeline delle misure restrittive adottate dalla Spagna:
Giovedì 12/3 — il Presidente respinge ogni insinuazione che le autorità Spagnole hanno sottovalutato il rischio per la salute pubblica.
Venerdì 13/3 — la Spagna dichiara lo Stato di Emergenza.
Sabato 14/3 — le seguenti contromisure entrano in atto:
- Nessuno può lasciare la propria abitazione se non per ragioni importanti: fare la spesa, andare a lavoro, in farmacia, all’ospedale, alla banca o ad una compagnia di assicurazioni (extreme justification)
- E’ proibito uscire per fare una passeggiata con i figli, o andare a trovare amici o parenti (a meno che non sia per prendersi cura di persone che hanno bisogno di aiuto, ma mantenendo misure appropriate di distanza fisica e igiene)
- Tutti i bar e ristoranti restano chiusi, a parte le consegne a domicilio
- Tutti i luoghi di ritrovo restano chiusi: sport, cinema, festeggiamenti…
- Non si possono avere ospiti/invitati ai matrimoni. I funerali possono essere attesi solo da una manciata di persone
- I trasporti rimangono aperti
Il lunedì seguente, i confini vengono chiusi.
Qualcuno è d’accordo con la rigidità di queste misure, altri si disperano. Questa discrepanza è quello che vorrei provare a riconciliare con questo articolo.
La timeline della Francia è molto simile, a parte che gli ci è voluto più tempo per mettere in atto le misure, ma sembrano aver adottato un atteggiamento più aggressivo al momento. Ad esempio, sono stati sospesi tasse, affitti e bollette per le piccole aziende.
Misure adottate in US e Regno Unito
Gli Stati Uniti e lo UK, insieme a paesi come la Svizzera, hanno temporeggiato prima di implementare delle misure di contenimento. La timeline dello US:
- Mercoledì 11/3 — travel ban
- Venerdì 13/3 — gli US dichiarano l’Emergenza Nazionale. Ancora nessuna misura di distanziamento sociale
- Lunedì 16/3 — il governo urge i cittadini ad evitare bar, ristoranti e eventi con più di 10 persone. Nessuna misura di distanziamento sociale viene imposta, ma solo suggerita
Molti stati e città prendono iniziative individualmente, e impongono misure molto più rigorose.
Il Regno Unito ha attuato misure simili: molti consigli ai cittadini, ma poche imposizioni.
Questi due gruppi di paesi rappresentano i due approcci opposti per contrastare il Coronavirus: mitigazione e soppressione. Vediamo cosa comportano.
Opzione 1: Non fare nulla
Ma prima, vediamo cosa succederebbe se un paese come gli US decidesse di non fare nulla:
Se non facessimo niente: Tutti prendono il virus, il sistema sanitario collassa, il tasso di mortalità s’impenna, e ~10 milioni di persone muoiono (barre blu nel grafico). Approssimativamente: se il ~75% degli Americani viene infettato e il 4% di questi muore, stiamo parlando di 10 milioni di morti, attorno a 25 volte le morti della Seconda Guerra Mondiale per l’America.
Vi starete chiedendo: “Mi sembrano tanti… le stime che ho sentito erano più basse!”
Quindi dove sta l’inghippo? Con tutti questi numeri è facile sentirsi confusi. Ma ci sono solo 2 numeri che contano: la percentuale di persone che prenderà il virus e si ammalerà, e la percentuale di queste che morirà. Nel caso in cui solo il 25% si ammala, e il tasso di mortalità è al 0.6% invece che al 4%, finisci per avere 500mila morti negli US.
Se non facciamo niente, il numero delle vittime da Coronavirus si assesterà tra queste due stime. Il gap tra i due estremi è dovuto principalmente al tasso di mortalità’, perciò capire cosa significhi è fondamentale. Cosa causa davvero le morti da Coronavirus?
Come dovremmo pensare al tasso di mortalità?
Questo è un grafico simile a quello di prima, ma con un focus sulle persone ospedalizzate invece che quelle infette/decedute:
L’area in blu chiaro è il numero di persone che avranno bisogno di essere ospedalizzate, e l’area in blu scuro rappresenta quelli che avranno bisogno di terapia intensiva (ICU — Intensive care unit). Come potete notare, il numero di queste ultime raggiungerà un picco di oltre 3 milioni.
Ora, mettetelo a confronto con il numero di letti ICU che ci sono in US (50mila ad oggi, con la possibilità di raddoppiare il numero adibendo altri spazi per l’occasione), rappresentato dalla linea rossa.
No, non c’è nessun errore.
La linea rossa tratteggiata rappresenta i letti di terapia intensiva disponibili. Tutte le persone al di sopra di quella linea saranno in condizioni critiche, ma senza accesso alle cure di cui hanno bisogno, e molto probabilmente finiranno per morire.
Invece dei letti di terapia intensiva potremmo analizzare i ventilatori, ma il risultato sarebbe a grandi linee lo stesso, siccome ci sono meno di 100mila ventilatori negli Stati Uniti.
Questo è il motivo per cui la gente moriva a frotte a Hubei, e sta morendo in massa in Italia e Iran. Il tasso di mortalità in Hubei poteva essere molto peggio, se non avessero costruito 2 ospedali da un giorno all’altro. L’Italia e l’Iran non possono fare lo stesso; pochi paesi possono farlo. Vedremo cosa succederà in questi paesi.
Allora perché il tasso di mortalità è vicino al 4%?
Se il 5% dei casi richiede cure intensive e tu non puoi offrirgliele, la maggior parte di quelle persone morirà. Semplice.
Inoltre, dati recenti sembrano indicare che i casi negli Stati Uniti sono più gravi di quelli in Cina.
Mi piacerebbe dirvi che questo è quanto, ma non è così.
Danni collaterali
Questi numeri si riferiscono solo alle persone che morirebbero di Coronavirus. Ma cosa succederebbe se il tuo sistema sanitario collassasse per il numero di pazienti da Coronavirus? Altri morirebbero per altre malattie.
Cosa succede se ti viene un infarto ma l’ambulanza ci metter 50 minuti per venire a prenderti invece di 8 (per i troppi casi di Coronavirus), e una volta arrivato non ci sono letti in terapia intensiva e dottori disponibili? Moriresti.
Ci sono 4 milioni di accessi all’ICU in America ogni anno, e 500mila (~13%) di questi muore. Senza posti letto in ICU, il numero raggiungerebbe probabilmente l’80%. Anche se morisse solo il 50%, in se l’epidemia durasse un anno potremmo andare da 500mila a 2 milioni di morti in un anno, aggiungendo 1.5 milioni di morti solamente in danni collaterali.
Se lasciamo che il Coronavirus si diffonda, il sistema sanitario degli Stati Uniti collasserà, e le vittime saranno milioni, forse addirittura più di 10 milioni.
Lo stesso vale per la maggior parte degli altri paesi. Il numero dei posti in terapia intensiva, dei ventilatori e degli operatori sanitari è comparabile o più basso di quello degli US. Un Coronavirus fuori controllo significa il collasso del sistema sanitario, e di conseguenza un enorme numero di morti.
Un Coronavirus fuori controllo significa il collasso del sistema sanitario, e di conseguenza un enorme numero di morti.
Spero che ormai sia chiaro che dobbiamo agire. Le due opzioni che abbiamo sono la mitigazione e la soppressione. Entrambe puntano ad “appiattire la curva”, ma in 2 modi diversi.
Opzione 2: Strategia di mitigazione
La strategia di mitigazione funziona così: “E’ impossibile prevenire il Coronavirus in questo momento, quindi lasciamo che faccia il suo corso, mentre cerchiamo di ridurre il picco di infezioni. Cerchiamo di appiattire un po’ la curva, in modo da renderlo più facile da gestire per il sistema sanitario.”
Questo grafico è stato riportato un articolo scientifico molto importante pubblicato durante il weekend dall’Imperial College London. A quanto pare, ha convinto i governi degli Stati Uniti e UK a cambiare le loro strategie.
E’ un grafico molto simile a quello precedente. Non uguale, ma equivalente in principio. Qui, lo scenario “Non fare nulla” è la curva nera. Ognuna delle altre curve rappresenta quello che succederebbe se implementassimo misure di distanziamento sociale di crescente intensità. La curva blu mostra le misure di distanziamento sociale più rigorose: isolamento delle persone infette, quarantena per le persone potrebbero essere infette, e isolamento delle persone anziane. Questa è a grandi linee la strategia contro il Coronavirus nello UK al momento, sebbene per ora è solo consigliata ai cittadini, non imposta.
Qui, di nuovo, la linea rossa rappresenta la capacità dei letti in terapia intensiva, sempre nello UK. Come prima, la linea è molto vicina alla base del grafico. Tutta l’area al di sopra della linea rossa rappresenta i pazienti che molto probabilmente morirebbero per la mancanza di cure in terapia intensiva.
Non è tutto: se appiattissimo la curva, il reparto di terapia intensiva collasserebbe per mesi, aumentando i danni collaterali.
La vostra reazione dovrebbe essere di shock. Quando sentite: “Faremo un po’ di mitigazione” quello che stanno dicendo in realtà è: “Collasseremo il sistema sanitario, aumentando di 10 volte il tasso di mortalità”.
Ovviamente tutto questo è disastroso. Ma non è ancora tutto. Perché uno dei principali presupposti di questa strategia si chiama “immunità di gregge”.
Immunità di gregge e mutazione del virus
L’idea è che tutte le persone che vengono infettate e successivamente guariscono diventano immuni dal virus. Questa ipotesi è alla base di questa strategia: “Senti, sappiamo che sara dura per un po’, ma una volta che abbiamo finito e un po’ di milioni di persone sono morte, il resto di noi sarà immune al virus, e potremo dire addio al Coronavirus perché non potrà più diffondersi. Meglio farlo subito, via il dente, via il dolore, perché l’alternativa è fino ad un anno di distanziamento sociale e il rischio che questo picco arrivi comunque più in avanti.”
Il problema è che questa strategia prende per assunta una cosa: il virus non deve mutare considerevolmente. Se non cambia di molto, allora molte persone saranno immuni, e ad un certo punto l’epidemia si spegne.
Qual’è la probabilità che avvenga una mutazione del virus? Beh, sembra che sia già successo.
Questo grafico mostra le diverse mutazioni del virus. Potete notare che le prime iterazioni sono iniziate in Cina (in viola), e si sono poi diffuse altrove. Ogni ramificazione nel grafico di sinistra rappresenta una variazione del virus.
Questo non dovrebbe sorprendervi: i virus a RNA come il Coronavirus e l’influenza tendono a mutare circa 100 volte più velocemente di quelli a DNA — anche se il Coronavirus muta più lentamente del virus dell’influenza.
Non solo, il modo più veloce per il virus di mutare è di avere milioni di opportunità per farlo, che è esattamente quello che succederebbe con la strategia di mitigazione: centinaia di milioni di persone infette.
E’ per questo che dobbiamo prendere il vaccino antinfluenzale ogni anno: siccome ci sono così tanti tipi di influenza, e ne nascono di nuovi ogni anno, il vaccino non ci può proteggere contro tutti.
Per metterla in un altro modo: la strategia di mitigazione non solo presuppone che ci saranno milioni di morti in paesi come gli Stati Uniti e il Regno Unito, ma scommette sul fatto che il virus non cambi di molto — anche se sappiamo che non è cosi. Inoltre, gli darebbe più opportunità di mutare. Quindi quando abbiamo perso milioni di vite, potremmo essere nella situazione di perderne altre milioni — ogni anno. Questo Coronavirus potrebbe diventare un’abitudine ricorrente, come l’influenza, ma molto più mortale.
Il modo più veloce per il virus di mutare è di avere milioni di opportunità per farlo, che è esattamente quello che succederebbe con la strategia di mitigazione.
Allora, se né fare nulla né la mitigazione funzionano, qual’è l’alternativa? Si chiama soppressione.
Opzione 3: Strategia di soppressione
La strategia di mitigazione non cerca di contenere l’epidemia, ma solamente di appiattire un po’ la curva. Al contempo, la strategia di soppressione cerca di imporre misure rigorose con l’obiettivo di tenere sotto controllo rapidamente l’epidemia. In particolare:
- Agire subito duramente. Ordinare pesanti misure di distanziamento sociale. Mettere il virus sotto controllo.
- In seguito, rilassare le misure, in modo che le persone possano gradualmente riappropriarsi delle proprie libertà, e che la normale vita economica e sociale possa ricominciare
Che aspetto ha?
Con la strategia di soppressione, dopo la prima ondata, il bilancio delle vittime è nell’ordine delle migliaia, non milioni.
Perché? Perché non solo riduciamo la crescita esponenziale dei casi, ma tagliamo anche il tasso di mortalità, siccome il sistema sanitario non è al collasso. Qui, ho usato un tasso di mortalità del 0.9%, in linea con quello che vediamo in Corea del Sud ad oggi, la quale è stata la più efficace a mettere in atto una strategia di soppressione.
Messa cosi, sembra una scelta ovvia. Tutti dovrebbero seguire una strategia di soppressione.
Allora perché qualche governo esita ad implementare la strategia?
Hanno paura di tre cose:
- Il primo lockdown durerà per mesi, il che è inaccettabile per molte persone
- Un lockdown che dura per mesi distruggerebbe l’economia
- Non risolverebbe neppure il problema, perché posporremmo solo l’epidemia: più avanti, una volta rilassate le misure di distanziamento sociale, milioni di persone prenderebbero il virus e morirebbero
Ecco come il team dell’Imperial College ha modellato la strategia di soppressione. Le linee verde e gialla rappresentano diversi scenari di soppressione. Come potete vedere, non hanno un bell’aspetto: hanno comunque dei picchi molto alti, allora perché perderci tempo?
Risponderemo a queste domande in un momento, ma c’è qualcosa di più importante di cui dobbiamo parlare prima.
Presentate così, le due opzioni di mitigazione e soppressione, una accanto all’altra, non sembrano molto appetibili. O molte persone muoiono subito e non danneggiamo l’economia oggi, o danneggiamo l’economia oggi e ritardiamo le morti.
Questa prospettiva ignora il valore del tempo.
3. Il valore del tempo
Nel post precedente, abbiamo spiegato il valore del tempo nel salvare vite umane. Ogni giorno, ogni ora che abbiamo sprecato prima di mettere in atto queste misure, questa minaccia esponenziale ha continuato a diffondersi. Abbiamo visto come un singolo giorno potrebbe ridurre il totale dei casi del 40% e il bilancio delle vittime ancora di più.
Ma il tempo è ancora più prezioso in questo caso.
Stiamo per affrontare la più grande ondata di pressioni sul sistema sanitario mai vista nella storia. Siamo completamente impreparati, affrontando un nemico che non conosciamo. Questa non è una buona situazione se stai per andare in guerra.
Cosa faresti se stessi per affrontare il tuo peggior nemico, di cui non sai molto, e avessi 2 opzioni: O gli corri incontro, oppure scappi in modo da guadagnare un po’ di tempo per prepararti meglio. Quale opzione sceglieresti?
Questo è ciò che dobbiamo fare adesso. Il mondo si è svegliato. Ogni singolo giorno che guadagniamo contro il Coronavirus possiamo usarlo per prepararci meglio. La prossime sezioni spiegano dettagliatamente come possiamo usare il tempo guadagnato.
Abbassare il numero di casi
Con una soppressione efficace, il numero reale di casi crollerebbe da un giorno all’altro, come abbiamo visto a Hubei la settimana scorsa.
Ad oggi, ci sono 0 nuovi casi di Coronavirus al giorno in tutta la regione di Hubei (60 milioni di persone).
Le stime continuerebbero a salire per un paio di settimane, ma alla fine inizierebbero a scendere. Con meno casi, anche il tasso di mortalità inizierebbe a scendere. E anche i danni collaterali verrebbero ridotti: meno persone morirebbero di cause non dovute a Coronavirus, in quanto il sistema sanitario riuscirebbe ad assisterle.
La strategia di soppressione vorrebbe dire:
- Meno casi di Coronavirus
- Sollievo immediato per il sistema sanitario e le persone che ci lavorano
- Riduzione del tasso di mortalità
- Riduzione dei danni collaterali
- La possibilità per gli operatori sanitari affetti dal virus, in isolamento e in quarantena di rimettersi e tornare a lavoro. In Italia, gli operatori sanitari rappresentano l’8% di tutti i contagi
Capire il vero problema: Testare e tracciare
Al momento, lo UK e gli US non hanno idea di quanti veri casi hanno. Non sappiamo quanti ce ne sono. Sappiamo solo che il numero ufficiale non è accurato, e quello reale è nell’ordine delle decine di migliaia. Questo perché non stiamo testando nè tracciando.
- Con un po’ di settimane in più, potremmo risolvere il problema dei test, e iniziare a testare tutte le persone. Con quelle informazioni potremmo capire quanto è grande il problema, dove essere più aggressivi, e in quali comunità possiamo rilassare le misure restrittive
- Nuove tecniche di testing potrebbero accelerare il ritmo a cui possiamo somministrare i test, e abbassare drasticamente i costi
- Potremmo organizzare un’operazione di tracciamento come quelle che hanno in Cina e altri paesi dell’Est Asiatico, dove possono identificare tutte le persone che hanno incontrato qualcuno infetto, per metterle in quarantena. Questo ci fornirebbe una mole immensa di informazioni da usare per le misure di distanziamento sociale: se sappiamo dov’è il virus possiamo intervenire in modo specifico solo in quelle zone. Non ci vuole uno scienziato per capirlo: sono i motivi principali per cui i paesi dell’Est Asiatico sono riusciti a controllare l’epidemia senza usare misure drastiche di distanziamento sociale che sono invece sempre più essenziale in altri paesi.
Le misure di questa sezione (testare e tracciare) da sole hanno limitato la crescita del virus in Corea del Sud e messo sotto controllo l’epidemia, senza dover imporre misure di distanziamento sociale rigide.
Prepararsi meglio
Gli Stati Uniti (e presumibilmente lo UK) stanno per andare in battaglia senza armatura.
Abbiamo mascherine per due settimane al massimo, poche attrezzature di protezione personale (PPE — personal protective equipment), non abbiamo abbastanza ventilatori, ne’ letti ICU, ne’ ECMO (macchine per l’ossigenazione del sangue)… questo è il motivo per cui il tasso di mortalità sarebbe così alto nel caso della strategia di mitigazione.
Ma se guadagnassimo del tempo, potremmo migliorare la situazione:
- Più tempo per comprare le apparecchiature per la prossima ondata
- Maggiore produzione di mascherine, PPE, ventilatori, ECMO, e qualsiasi altro mezzo per ridurre il tasso di mortalità
Messa in un altro modo: non abbiamo bisogno di anni per organizzarci meglio, ci bastano settimane. Cerchiamo di fare di tutto per aumentare la produzione adesso. I paesi si sono mobilitati. Le persone si stanno ingegnando, per esempio usando stampanti 3D per produrre parti per i ventilatori. Ce la possiamo fare. Ci serve solo più tempo. Aspetteresti qualche settimana per prepararti un’armatura prima di affrontare il tuo nemico mortale in battaglia?
Queste non sono le uniche risorse di cui avremo bisogno. Ci serviranno operatori sanitari il prima possibile. Dove li troviamo? Dobbiamo addestrare persone per poter aiutare gli infermieri, e dobbiamo far tornare a lavoro personale medico che è andato in pensione. Molti paesi hanno già iniziato, ma ci vuole tempo. Possiamo farcela in qualche settimana, ma non se tutto il resto crolla.
Diminuire il tasso dei contagi
La gente ha paura. Il Coronavirus è una novità. Ci sono così tante cose che ancora non sappiamo fare! Le persone non hanno ancora imparato che devono smettere di stringersi la mano, o abbracciarsi. Non aprono ancora le porte con il gomito. Non si lavano le mani dopo aver toccato la maniglia della porta. Non disinfettano il tavolo prima di sedercisi.
Una volta che avremo abbastanza mascherine, potremo usarle anche al di fuori del sistema sanitario. Per ora è meglio tenerle per il personale sanitario. Ma se non scarseggiassero, le persone dovrebbero indossarle nella vita di tutti i giorni, in modo da ridurre la possibilità di infettare altre persone, e con il dovuto addestramento, ridurre anche la probabilità per chi le indossa di contrarre il virus. (Nel frattempo, indossare qualcosa è meglio che indossare niente).
Tutti questi sono modi poco costosi per ridurre il tasso di trasmissione. Meno il virus si propaga, meno misure dovremo prendere in futuro per contenerlo. Ma ci serve tempo per insegnare questi accorgimenti alla gente.
Capire meglio il virus
Sappiamo ancora molto poco sul virus. Ma ogni settimana escono centinaia di nuovi articoli scientifici al riguardo.
Il mondo è finalmente unito contro un nemico comune. Ricercatori da ogni parte del mondo si stanno mobilitando per studiare il virus.
- Come si diffonde il virus?
- Come possiamo rallentare il contagio?
- Qual’è la percentuale di casi asintomatici?
- Sono contagiosi? Quanto?
- Quali sono le cure più efficaci?
- Quanto a lungo sopravvive il virus?
- Su quali superfici?
- Qual’è l’effetto di diverse misure di distanziamento sociale sul tasso di trasmissione?
- Qual’è il loro costo?
- Quali sono i migliori protocolli per tracciare il virus?
- Quanto affidabili sono i test che abbiamo?
Risposte chiare a queste domande di aiuteranno a migliorare l’efficacia delle nostre contromisure, e allo stesso tempo a minimizzare danni collaterali al sistema socio-economico. E ci vorranno settimane, non anni.
Trovare dei trattamenti
Non solo, ma se trovassimo una cura nelle prossime settimane? Ogni giorno guadagnato ci avvicina sempre di più a una soluzione. Al momento, ci sono già parecchi candidati, come il Favipiravir, Chloroquine, o il Chloroquine combinato con l’Azithromycin. E se trovassimo una cura nei prossimi due mesi? Quanto stupidi sembreremmo se avessimo già perso milioni di vite seguendo una strategia di mitigazione?
Capire costi e benefici
Tutti i fattori elencati finora possono aiutarci a salvare milioni di vite, il che dovrebbe bastare. Sfortunatamente, i politici non possono pensare solamente alle vite dei malati di Coronavirus. Devono pensare a tutta la popolazione, e misure rigide di distanziamento sociale hanno un impatto and sugli altri.
Al momento non sappiamo che impatto avranno le diverse misure adottate sul tasso di trasmissione. E non sappiamo neppure quale sarà il costo sociale ed economico.
Non è forse più difficile decidere che misure adottare se non sappiamo che impatto avranno nel lungo termine?
Qualche settimana in più ci darebbe il tempo necessario per studiarle, capirle meglio e scegliere quali adottare.
Meno casi, una miglior comprensione del problema, una miglior preparazione, capire meglio il virus, capire costi e benefici di ogni contromisura, istruire i cittadini… questi sono strumenti chiave nella lotta contro il virus, e ci basta qualche settimana in più per metterli in atto. Non sarebbe stupido, invece, scegliere una strategia che ci manda dritto nelle fauci del nemico?
4. Il Martello e la Danza
Adesso abbiamo capito che la Mitigazione è molto probabilmente una scelta orribile, e che la Soppressione ha un enorme vantaggio nel breve periodo.
Ma qualcuno ha giustamente dei dubbi a riguardo:
- Quanto durerà, verosimilmente?
- Quanto ci costerà?
- Ci sarà un secondo picco grande come se non facessimo niente?
Qui daremo un’occhiata a come sarebbe realmente una strategia di soppressione. Possiamo chiamarla il Martello e la Danza.
Il Martello
All’inizio devi agire velocemente e in modo aggressivo. Per tutte le ragioni che abbiamo menzionato, dato il valore del tempo, vogliamo smorzare l’epidemia il più presto possibile.
Una delle domande più importanti è: Quanto a lungo durerà?
La paura di tutti è che dovremo restare chiusi in casa per mesi alla volta, con il rischio che l’economia crolli, insieme alla nostra salute mentale. Sfortunatamente, quest’idea era riportata nel famoso articolo dell’Imperial College:
Ricordate questo grafico? L’area in blu chiaro che va dalla fine di marzo alla fine di agosto è il periodo che l’articolo consiglia per la fase del Martello, la soppressione iniziale che include misure strettissime di distanziamento sociale.
Se tu fossi un politico e vedessi che un’opzione è di lasciar morire centinaia di migliaia (o milioni) di persone con una strategia di mitigazione, e l’altra è di fermare l’economia per cinque mesi per poi dover perdere lo stesso numero di vite, non ti piacerebbe nessuna delle due opzioni.
Ma non deve per forza andare così. Questo articolo, che al momento viene usato per prendere delle decisioni politiche, è stato criticato in modo brutale per alcuni problemi chiave: ignora il tracciamento dei contatti tra persone (alla base delle strategie in Sud Corea, Cina e Singapore, tra gli altri) o restrizione sui viaggi/spostamenti (fondamentale in Cina), ignora l’impatto di grandi gruppi di persone…
Il tempo necessario per il Martello è di settimane, non mesi.
Questo grafico mostra i nuovi casi nell’intera regione dello Hubei (60 milioni di persone) ogni giorno dal 23 gennaio. Nel giro di 2 settimane, il paese stava iniziando a tornare a lavoro. Nel giro di ~5 settimane era completamente sotto controllo. E nel giro di 7 settimane le nuove statistiche erano a malapena una manciata. Teniamo presente che questa era la regione messa peggio in tutta la Cina.
Tenete presente che queste sono le barre arancioni. Le barre grigie, i casi reali, si sono abbassate molto prima (vedi Grafico 9).
Le misure che hanno adottato erano molto simili a quelle prese in Italia, Spagna o Francia: isolamento, quarantena, le persone dovevano stare a casa a meno di un’emergenza o per fare la spesa, tracciamento dei contatti, test, più letti d’ospedale, divieti di spostamento…
Però, i dettagli sono importanti.
Le misure prese dalla Cina erano più rigorose. Per esempio, una sola persona per ogni nucleo familiare poteva andare a fare la spesa, e solo una volta ogni 3 giorni. In più, erano molto rigorosi nel far rispettare le regole. Molto probabilmente è per questo che l’epidemia si è fermata così presto.
In Italia, Francia e Spagna, le misure non erano così drastiche e l’implementazione non era così rigida. Ci sono ancora persone per le strade, molte di queste senza mascherine. Questo probabilmente vorrà dire un periodo più lungo di Martello: più tempo per controllare a pieno l’epidemia.
Qualcuno pensa questo voglia dire “le democrazie non saranno mai capaci di replicare questi risultati”. Ma si sbagliano.
Per svariate settimane, la Corea del Sud ha avuto la situazione peggiore dopo quella della Cina. Ora è quasi totalmente sotto controllo. E ci sono riusciti senza chiedere alle persone di stare a casa. Ci sono riusciti principalmente con una strategia aggressiva nel testare, tracciare i contatti, e far rispettare la quarantena e gli isolamenti.
La seguente tabella dà un’idea di quali misure hanno seguito i diversi paesi, e l’impatto che hanno ottenuto (questo è un work-in-progress. Ogni feedback è beneaccetto).
Questo dimostra che i paesi che erano preparati, con una più forte autorità epidemiologica, educazione sull’igiene e distanziamento sociale, e una più rapida identificazione e isolamento degli infetti, non hanno dovuto pagare il costo di misure più stringenti in seguito.
Per converso, paesi come l’Italia, la Spagna o la Francia non hanno messo in atto le stesse contromisure adeguatamente, e hanno dovuto implementare il Martello (con misure più pesanti) per mettersi al passo.
La mancanza di contromisure negli US e nello UK risultano in netto contrasto, specialmente negli US. Questi paesi non stanno ancora facendo quello che ha permesso a Singapore, Sud Corea e Taiwan di tenere sotto controllo il virus, nonostante l’epidemia si stia diffondendo in modo esponenziale. Ma è solo questione di tempo. O avranno un’epidemia di massa, oppure realizzeranno tardivamente di aver fatto un errore e dovranno compensare con un Martello più pesante.
Ma è fattibile. Se un’epidemia come quella in Corea del Sud può essere controllata nel giro di settimane e senza dover obbligare tutte le persone a misure di distanziamento sociale, i paesi Occidentali, che stanno già mettendo in atto un Martello pesante con misure più rigorose, possono sicuramente controllare l’epidemia nello stesso lasso di tempo. E’ una questione di disciplina, esecuzione, e il grado in cui la popolazione obbedisce alle regole.
Una volta che il Martello viene messo in atto e il contagio è sotto controllo, può avere inizio la seconda fase: la Danza.
La Danza
Se martelli il Coronavirus, nel giro di qualche settimana ce l’hai sotto controllo, e sei in una posizione migliore per risolvere la situazione. Ora ti aspetta lo sforzo a lungo termine per mantenere sotto controllo il virus fino a che non si trova un vaccino.
Questo è probabilmente il più grande errore che la maggior parte delle persone fa quando pensa a questa fase: pensano che dovranno restare rinchiusi in casa per mesi. Tutt’altro. Anzi, è probabile che le nostre vite torneranno quasi alla normalità.
La Danza nei paesi che hanno avuto successo
Come mai Corea del Sud, Singapore, Taiwan e Giappone hanno avuto casi di Coronavirus a lungo (nel caso della Corea del Sud migliaia), eppure non sono rinchiusi in casa?
https://www.bbc.com/news/av/world-asia-51897979/coronavirus-south-korea-seeing-a-stabilising-trend
In questo video, il ministro degli Esteri Sudcoreano spiega come ci sono riusciti. Semplice: testing efficiente, tracciamento di casi efficiente, divieto di viaggio (travel ban), isolamento e quarantena efficienti.
Questo articolo spiega l’approccio di Singapore:
https://academic.oup.com/jtm/advance-article/doi/10.1093/jtm/taaa039/5804843
Indovinate che misure hanno usato? Le stesse della Corea del Sud. Nel loro caso, hanno aggiunto anche un aiuto economico per le persone in quarantena e ai divieti di viaggio e ai ritardi.
E’ forse troppo tardi per questi ed altri paesi? No. Con l’implementazione del Martello si stanno dando un’altra chance, un’altra possibilità di fare le cose nel modo giusto. Più aspettano, e più a lungo e più severamente dovranno applicare il Martello. Ma riusciranno a controllare l’epidemia.
E cosa succederebbe se queste misure non dovessero bastare?
La Danza di R
Ho soprannominato la “Danza” il periodo di mesi tra il Martello e la scoperta di un vaccino (o un altro trattamento efficace), in quanto durante questo periodo le misure in atto non saranno sempre rigorose. Qualche regione tornerà ad essere colpita da un’altra ondata di epidemie, mentre altre non ne avranno per lunghi tratti. In base a come si evolveranno i casi, potremo decidere dove ci sarà bisogno di aumentare le misure di distanziamento sociale, e dove invece potremo allentarle. Questa è la danza di R: una danza tra misure per ritornare alle nostre vite normali e l’arginare la diffusione del virus, tra l’economia e la sanità.
Come funziona questa danza?
Tutto gira attorno ad R. Se vi ricordate, è il tasso di trasmissione. All’inizio, in un paese medio impreparato, R si aggira tra il 2 e il 3: Durante le poche settimane in cui uno è infetto, trasmette a sua volta il virus a 2 o 3 altre persone di media.
Se il valore di R è maggiore di 1, le infezioni crescono in modo esponenziale, trasformandosi in epidemie. Se invece è minore di 1, tendono a dissiparsi.
Durante il Martello, l’obiettivo è di portare R il più vicino possibile a 0, in modo da smorzare l’epidemia. Si calcola che a Wuhan R fosse inizialmente 3.9, mentre dopo il lockdown e la quarantena si è abbassato a 0.32.
Ma una volta che passi alla fase della Danza, non devi continuare a farlo. Ti basta semplicemente tenere R sotto l’1: molte misure di distanziamento sociale hanno un costo reale molto alto per le persone. Potrebbero perdere il loro lavoro, il loro business, le loro abitudini salutari…
Puoi tenere R sotto la soglia con poche semplici misure.
Questa è un’approssimazione di come diversi tipi di pazienti rispondono al virus, insieme alla loro contagiosità. Nessuno conosce la vera forma della curva, ma abbiamo raccolto dati da diversi articoli per approssimarne l’aspetto.
Ogni giorno successivo alla contrazione del virus, le persone hanno un certo potenziale di contagio. Insieme, tutti questi giorni di contagio ammontano a 2.5 persone contagiate di media.
Si ritiene che qualcuno dei contagi accada anche durante la fase in cui non si presentano sintomi. Dopodiché, con l’apparire dei sintomi, di solito le persone vanno dal dottore, vengono diagnosticate, e il loro potenziale di contagio diminuisce.
Ad esempio, all’inizio hai il virus ma siccome non presenti alcun sintomo continui a comportarti normalmente. Quando parli con le persone, diffondi il virus. Quando ti tocchi il naso e poi apri la porta, le prossime persone che aprono la porta e si toccano il naso vengono infettate.
Più il virus cresce dentro di te, più sei infettivo. Quindi, una volta che sviluppi i sintomi, potresti pian piano smettere di andare a lavoro, stare a casa, indossare una mascherina, o andare dal dottore. Più i sintomi sono gravi, più ti isoli socialmente, riducendo la diffusione del virus.
Una volta ospedalizzato, siccome saresti isolato, probabilmente non diffonderesti il virus così tanto anche se fossi estremamente contagioso.
Qui potete vedere l’impatto enorme delle misure in atto in paesi come Singapore e Corea del Sud:
- Se la gente viene testata in massa può essere identificata ancora prima di avere i sintomi. Una volta messi in quarantena, non possono più diffondere il virus
- Se la gente viene istruita ad identificare i propri sintomi prima, può ridurre il numero di giorni in blu, e di conseguenza la propria contagiosità
- Se la gente viene isolata appena ha i sintomi, i contagiosi della fase arancione scompaiono
- Se la gente viene istruita sulla distanza interpersonale, sul portare le mascherine, lavarsi le mani o disinfettare gli spazi, riduce la diffusione del virus nell’intero periodo
Solo quando tutte queste misure falliscono dobbiamo ricorrere a misure di distanza sociale più restrittive.
Il ROI (return on investment) del distanziamento sociale
Se dopo tutte queste misure R è comunque maggiore di 1, siamo costretti a ridurre il numero medio di persone con cui ognuno viene a contatto.
Ci sono dei modi per farlo che hanno un costo molto basso, come vietare gli eventi con più di un certo numero di persone (e.g. 50, 500), o chiedere alle persone di lavorare da casa quando possibile.
Altre hanno un costo molto, molto più alto a livello economico, sociale ed etico, come la chiusura delle scuole e delle università, chiedere a tutti di stare a casa, o chiudere le attività commerciali.
Questo grafico è inventato perché al momento non esiste. Nessuno ha mai fatto ricerca a riguardo, né messo insieme tutte queste misure in modo da poterle comparare.
E’ un peccato, perché è il grafico più importante di cui i politici avrebbero bisogno per prendere una decisione in questo momento. Illustra ciò che sta realmente passando per la loro testa.
Durante la fase del Martello, i politici vogliono abbassare R il più possibile, usando misure tollerabili dalla popolazione. Ad Hubei, l’hanno portato giù fino a 0.32. Noi potremmo non averne bisogno: magari anche solo 0.5 o 0.6.
Ma durante il periodo della Danza di R, vogliono restare il più vicino possibile all’1, stando al di sotto di questa soglia nel lungo termine. Così facendo si previene una nuova epidemia, e evitando al tempo stesso le misure più drastiche.
Riassumendo, che i leader se ne rendano conto oppure no, quello che stanno facendo è:
- Fare una lista di tutte le misure che possono attuare per ridurre R
- Capire quali sono i loro benefici: la riduzione di R
- Capire quali sono i costi: economici, sociali, etici
- Riorganizzarle in base ai loro costi e benefici
- Scegliere quelle che offrono la maggior riduzione di R fino al valore di 1, per il minor costo
Inizialmente, la loro fiducia in questi numeri sarà bassa. Ma è ancora in modo in cui pensano alla cosa — giustamente.
Quello che devono fare è formalizzare il processo: Capire che è una questione di numeri, nella quale dobbiamo capire il più in fretta possibile qual’è il valore di R, l’impatto di ogni misura sulla riduzione di R, e il loro costo sociale ed economico.
Solo allora saranno in grado di prendere una decisione razionale sulle misure da mettere in atto.
Conclusione: Guadagnare tempo
Il Coronavirus si sta diffondendo quasi dappertutto. 152 paesi hanno dei casi. Stiamo lottando contro il tempo. Ma non dobbiamo farlo per forza: c’è un modo giusto di affrontare la situazione.
Alcuni paesi, specialmente quelli che non sono ancora stati colpiti pesantemente dal virus, si staranno domandando: Succederà anche a noi? La risposta è: Probabilmente è già successo, solo che non ve ne siete ancora accorti. Quando colpirà seriamente, il vostro sistema sanitario sarà messo peggio che quello dei paesi più ricchi. Meglio prevenire che curare, dovreste agire adesso.
Per i paesi già afflitti da Coronavirus le opzioni sono chiare.
Da una parte, i paesi possono adottare la Mitigazione: creare un’epidemia di massa, portare al tracollo il sistema sanitario, portare alla morte milioni di persone, e far rilasciare nuove mutazioni del virus nel sistema.
Dall’altro, possono combattere. Possono chiudere tutto per qualche settimana per farci guadagnare tempo, creare un piano d’azione, e controllare il virus fino a che non avremo un vaccino.
Ad oggi, alcuni governi in giro per il mondo, inclusi paesi come lo US, lo UK o la Svizzera hanno scelto la strada della Mitigazione.
Questo vuol dire che stanno arrendendosi senza lottare. Vedono altri paesi che hanno combattuto con successo, ma dicono: “Noi non possiamo farlo!”
Cosa sarebbe successo se Churchill avesse detto la stessa cosa? “I nazisti sono già dappertutto in Europa. Non possiamo batterli. Lasciamo perdere.” Questo è quello che molti governi stanno facendo ad oggi. Non vi stanno dando la possibilità di combattere. Dovete esigerla.
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Sfortunatamente, milioni di vita sono ancora in ballo. Condividi questo articolo — o qualunque altro simile a questo — se pensi che possa cambiare l’opinione delle persone. I leader devono capirlo per evitare una catastrofe. Questo è il momento di agire.
