De la prévention en France. Contexte et chiffres clés.

Pour comprendre et appréhender plus finement l’émergence du marché de la numérisation de la vie médicale et de celui des objets connectés et applications de santé, nous rappelons ici quelques faits sur la situation de la prévention et sur les acteurs de la santé en France.

Pour aborder la question de la prévention en matière de santé en France, nous nous appuierons largement sur l’ouvrage Santé en France. Problèmes et politiques, du Haut Conseil de la Santé Publique, paru en mars 2015 dans la collection Avis et rapports de La Documentation Française.

Au début du 20ème siècle, l’État et les municipalités développent d’importantes actions d’hygiène sociale (loi de santé publique votée en 1902). Les évolutions scientifiques et sociales vont cependant renforcer l’importance des soins aux dépens de la prévention. La révolution pastorienne modifie les conceptions en matière d’étiologie des maladies dont la causalité est désormais attribuée à des agents biologiques identifiés, ce qui relègue le rôle du milieu à l’arrière plan. Toutefois elle suscite aussi des formes de prévention plus médicalisées, comme la vaccination. Les années 1920 et 1930 voient ensuite apparaître de nouveaux diagnostics, biologiques et radiologiques, ainsi que des thérapeutiques efficaces, notamment médicamenteuses. Désormais, les soins sauvent des vies et prennent le relais de la prévention, moins spectaculaire. La médecine devient plus accessible grâce à un financement collectif et socialisé.

Ces évolutions transforment aussi le rôle de l’hôpital, dont les fonctions techniques s’accentuent par rapport à sa mission sociale historique.

Un basculement thérapeutique fait ainsi passer la médecine d’actions peu techniques à destination des populations à des soins de pointe destinés aux individus.

Dans un contexte de renforcement de l’efficacité thérapeutique et de prise en charge collective des dépenses, les médecins font valoir leur autonomie et leurs intérêts professionnels. En France, ces revendications s’insèrent dans de grandes organisations bureaucratiques en cours de formation, telles que le régime des mines, destinées à dispenser et à financer les soins. Celles-ci articulent souvent le financement et l’organisation des soins à des pratiques préventives, en médecine du travail notamment.

Les revendications d’autonomie de la profession médicale ne se limitent pas à l’activité clinique. Si aux États-Unis par exemple, elles se traduisent par une opposition radicale de l’American Medical Association au financement collectif, en France, la profession participe, à des degrés divers, à une régulation laissant une large part à son autonomie professionnelle. Le projet de création des assurances sociales obligatoires à la fin des années 1920 suscite la création d’une Confédération syndicale des médecins de France (CSMF), qui s’oppose à la « collectivisation » des soins au nom d’une « médecine libérale », fondée sur le paiement à l’acte et l’entente directe avec le patient sur les honoraires. En 1945, la création de la Sécurité sociale entérine ces principes et abonde financièrement l’exercice libéral. Adapté aux soins ponctuels et aux maladies infectieuses, le paiement à l’acte incite peu les médecins aux pratiques de prévention, qui requièrent du temps et de la continuité.

Ces influences professionnelles façonnent le système de santé, dans lequel la prévention est marginalisée. Après la Seconde guerre mondiale, les institutions chargées de la santé en France s’organisent sur la base de compromis successifs ayant pour effet, sinon pour objet, de préserver l’exercice libéral des médecins. En 1945, lors de la réorganisation du paysage sanitaire, l’influence de la profession médicale conduit l’État à s’attribuer la responsabilité de l’hôpital et de la prévention, en laissant à la Sécurité sociale le soin de réguler la médecine ambulatoire. L’intérêt porté par les pouvoirs publics à la prévention conduit à organiser dans un cadre bureautique la protection maternelle et infantile (PMI), la médecine scolaire et la médecine du travail en particulier. Toutefois, la dichotomie institutionnelle (exercice libéral, secteur public salarié) ne favorise pas la transversalité entre actions curatives et préventives. Cette dichotomie s’accentue dans les années 1960 lorsque le développement de l’hôpital éloigne un peu plus les secteurs ambulatoire et hospitalier. Malgré des actions budgétaires ambitieuses, avec l’expérience de la rationalisation du Comité Français d’Education pour la Santé (CFES, ancêtre de l’INPES) dans les années 1970, la croissance des ressources affectées à la prévention n’a rien de comparable à celle des secteurs ambulatoires et hospitaliers.

Enfin, la prévention est longtemps absente des conventions médicales signées à partir du début des années 1970, véritables espaces de régulation associant institutions et professionnels. Le contenu des accords privilégie souvent des objectifs tarifaires. Il faut attendre 2009 pour voir des actions de prévention (vaccination, dépistage) figurer en bonne place dans les premières mesures introduisant un complément de financement lié à la performance des soins libéraux (Capi).

Au final, les chiffres parlent d’eux-mêmes. La prévention représente, en 2013, seulement 2,4% de la dépense courante de santé : 1,4% de prévention individuelle et 1% de prévention collective (dépenses de prévention non imputables à un individu telles que la lutte contre l’addiction, les campagnes en faveur des vaccinations et des dépistages, la lutte contre la pollution, la prévention des accidents du travail, les dispositifs et organismes de surveillance, veille ainsi que la sécurité sanitaire de l’alimentation…)[1]

Actuellement, la toute nouvelle loi de santé adoptée le 14 avril 2015 souhaite donner la priorité à la prévention. Pour rappel, son action va se concentrer sur quatre principaux risques pour la santé : le tabac, l’alcool, l’obésité et le diabète. Les principales mesures sont les suivantes :

  • Désigner un médecin traitant pour les enfants
  • Améliorer l’information nutritionnelle
  • Lutter contre la valorisation de la minceur excessive
  • Protéger les jeunes des ravages de l’alcool
  • Lutter activement contre le tabagisme
  • Réduire le risque d’exposition aux rayons UV.

On peut se questionner sur l’efficacité de ces orientations prévention de la loi de santé adoptée le 14 avril 2015 pour insuffler un nouveau dynamisme à ce secteur. En effet, tant que la santé publique n’intègre pas dans son approche de la prévention les déterminants de santé liés à la santé-environnement et à la santé au travail, un regain de dynamisme paraît compromis.

La numérisation des activités médicales ainsi que l’attention particulière des citoyens pour leur bien-être ou en recherche d’information sur un mal-être ou une pathologie mal identifiés dans le circuit de soins classique, vont-elles participer à accélérer la mise en place d’une prévention plus efficace, moins onéreuse ?

[1] Données DREES, Comptes de la santé

Cet article est extrait du rapport “E-santé, médecine numérique, applications de santé et objets connectés, quelle voie pour la prévention en France”, Sébastien VRAY, août 2015