Quelles politiques publiques pour la dépendance ?

Analyse de la note du Conseil d’analyse économique d’octobre 2016.

L’estimation du nombre de personne de plus de 60 ans en situation de dépendance varie de 1,24 million (bénéficiaires de l’allocation personnalisée d’autonomie APA), à près de 3,3 millions selon une mesure épidémiologique.
Cout estimé entre 41 et 45mds d’euro dont 23,5mds de dépenses publiques soit 1pt de PIB. Plus de la moitié de la dépense publique correspond aux dépenses de soins et un tiers correspond à l’aide formelle pour les activités de la vie quotidienne. En 2040, cette dépense devrait augmenter de 0,3 à 0,7% de PIB.

L’action publique a plusieurs objectifs :

améliorer la qualité de services de prise en charge.
Couverture efficace du risque.
Maîtrise des dépenses publiques.

La loi d’adaptation de la société au vieillissement (ASV) entrée en vigueur le 1er janvier 2016 est un moyen de relever le défi de la dépendances. Mais des actions supplémentaires sont nécessaires.

Pour réguler l’offre plusieurs possibilités :

Instauration de normes minimales d’encadrement en établissement.
Diffusion d’information sur la qualité de la prise en charge. 
Assouplir les barrières légales à l’extension des places en hébergement spécialisé.
Efforts de formation et de revalorisation des carrières.

Le financement peut également être réformé. Les auteurs proposent deux pistes:
- La création d’une APA-étendue (Allocation personnalisée d’autonomie) qui appliquerait la même logique de couverture pour l’ensemble des dépenses de dépendance. L’instauration de prêts-dépendance permettant de mobiliser le patrimoine des ménages pour couvrir le reste à charge.
- Instauration d’une assurance-dépendance obligatoire pour les cas de dépendance lourde. Couverture publique limitée aux seuls ménages à faibles ressource.


I/ Etat des lieux

— La population dépendante : de quoi parle-t-on ?

Définition de la dépendance (article L232–1 du code de l’action sociale et des familles) “besoin d’aide pour l’accomplissement des actes essentiels de la vie” pour les personnes d’âge avancé. Le terme “handicap” concernant les plus jeunes. La segmentation en fonction de l’âge caractérise le système français. L’APA est ainsi mise en place en 2002. Les gains d’espérance de vie sans incapacité ralentissent par rapport aux gains totaux d’espérance de vie. Les dépenses de dépendance vont donc augmenter dans les prochaines années mais dans une proportion moindre que les dépenses de retraite.

— Prise en charge des personnes dépendantes.

  • Prise en charge en établissement.
    En 2012, 700 000 personnes résidaient dans un établissement médico-social pour personnes âgées. Les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) et unité de soins de longue durée réprésentent aujourd'hui près de 85% de la capacité d’accueil. Les autres 15% sont des résidences à services intégrés. La loi ASV tente de développer ces résidences non médicalisées.
  • Prise en charge à domicile.
    55% des bénéficiaires de l’APA soit près de 700000 bénéficiaires résident majoritairement en domicile ordinaire. La prise en charge repose en grande partie sur l’entourage. Plus de 3 personnes dépendantes sur 4 sont aidées régulièrement par un aidant informel.

— Coûts et financement de la dépendance

Le rapport Fragonard (2011) montre que la définition du périmètre de dépense n’est pas évident. En cumulant les surcoûts en soins et en hébergement imputable à la perte d’autonomie et le coût économique de l’aide informelle : le coût total de la dépendance se situe entre 41 et 45mds d’euros.

l’assurance-maladie est le premier financeur public : 12mds en 2014.
Prise en charge de la dépendance apportée par l’APA : 5,5mds.
Prise en charge par les dépenses sociales : 1mds.
Frais d’hébergement du fait de l’aide sociale à l’hébergement : 1,2mds.

— La régulation de l’offre de prise en charge

Plusieurs tutelles et autorités tarificatrices en fonction de la nature de l’activité. Pour les soins, tutelle des Agences régionales de santé et financement de la branche maladie ; pour l’aide aux activités quotidiennes, tutelle confiée aux conseils départementaux et financement des conseils départementaux et de la CNSA (caisse nat. de solidarité pour l’autonomie) ; pour l’hébergement, financement par l’aide sociale départementale pour les personnes les pus pauvres.

Cependant, plusieurs espaces échappent à la régulation des pouvoirs publics comme l’installation des infirmiers-libéraux, l’activité des employés de maison et le prix des EHPAD non habilités à l’aide sociale pour leur partie hébergement.

II/ Diversifier l’offre de prise en charge.

En 2011, plus d’un résident sur deux avait un reste à charge supérieur à ses ressources. L’offre d’hébergement en EHPAD est saturée (97% de taux d’occupation) en 2011. La mise en place d’appels d’offres pour les création par la loi “Hôpital, patients, santé et territoires” a favorisé la concentration du secteur et réduit la pression concurrentielle. La polarisation de l’offre entre maintien à domicile et établissement médicalisé répond mal à la dépendance intermédiaire.

Recommandation 1 Assouplir les procédures d’autorisation pour la création de places en établissement médicalisé. Analyser précisément la demande potentielle pour les différentes formes de résidences à services intégrés.
Recommandation 2. Instaurer des normes minimales d’encadrement en EHPAD. Collecter et diffuser l’information sur la qualité des prises en charge.
Recommandation 3. Compléter les efforts de formation par une revalorisation des carrières, une organisation du travail qui réduise la pénibilité des métiers de l’aide et une coordination des services intervenant au domicile.

Le financement des dépenses de dépendance repose sur trois logiques de solidarité différentes, selon le type de dépense :
 — universelle et indépendante du revenu pour les soins ;
 — universelle mais décroissante en fonction du revenu pour la dépendance stricto sensu ;
 — sous conditions de ressource, subsidiaire à l’obligation alimentaire et avec récupération sur succession pour l’hébergement.

Recommandation 4a. Asseoir l’aide publique sur le mode de prise en charge le moins onéreux compte tenu du niveau de dépendance de la personne. Supprimer l’Aide sociale à l’hébergement (ASH) et étendre le financement par l’Aide personnalisée d’autonomie (APA) aux surcoûts en hébergement. Instaurer un prêt-dépendance accessible en cas de dépendance forte et certifiée.

L’aide serait alors la même en fonction du mode de prise en charge sur la base d’une prise en charge de référence et prescrite par une équipe d’évaluateurs. Chacun serait libre de s’écarter de la prescription des évaluateurs mais en supportant l’éventuel surcoût. Cette prescription devrait prendre en compte l’aide informelle pour que la prise en charge à domicile n’apparaissent pas artificiellement moins couteuse du fait d’implications “supplémentaires” de l’entourage.

Proposition de combiner APA et ASH en une seule prestation, une APA-étendue qui couvrirait l’ensemble des dépenses de dépendance autres que les soins.

Pour faire face aux restes à charge, proposition d’instaurer un prêt-dépendance pour faciliter la mobilisation du patrimoine immobilier des ménages. Le prêt-dépendance ne serait accordé qu’à une personne en dépendance avérée (GIR 1 à 3) pour réduire le risque que la dette cumulée ne dépasse le prix de vente du patrimoine mobilier et permette à la banque d’offrir des taux moins élevés.

Recommandation 4b. Mettre en place une assurance obligatoire avec mutualisation du risque de dépendance lourde.

Avec mise en place d’un dispositif à deux étages :

— pour le risque de dépendance lourde, une assurance mutualisée et obligatoire couvrant l’intégralité de la population pouvant aller jusqu’à la création d’une nouvelle branche de la Sécu ou une assurance obligatoire et mutualisée;
 — pour les situations de dépendance légère, un financement public sous condition de ressources.


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