ADHD診斷疑慮

18 min readJul 24, 2018

只需要填資料與口頭問診，不用其他檢測嗎？

Photo via Ilmicrofono Oggiono, CC license

ADHD的診斷通常是充滿爭議的，身為父母，在自己孩子被醫師告知「患有」ADHD(注意力缺失過動症)時，心情肯定百般複雜。很多父母完全無法接受，也懷疑診斷方式的準確與可靠度。在台灣，父母帶孩子去求診時，醫師經常要求父母填寫「行為量表」、醫師同時會觀察孩子在診間的表現，有的醫師會觀察孩子的學校作業、詢問在學校的表現。父母往往會覺得：「這樣診斷的方式未免太草率，不需要其他的檢查嗎？」

下面文章因為Abo爸希望把科學的細節稍作描述，所以會有蠻多學術的用詞。如果覺得不好閱讀，可以直接看螢光筆畫重點的部分，以後有興趣再回來詳讀。

*Abo爸：台灣醫界大都採用美國的「精神失調診斷與統計手冊，第五版」DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition)的ADHD診斷標準，可以參考美國疾管局的ADHD診斷方式簡介(←點擊連結)。中文資訊方面，台大醫院高淑芬醫師的書「家有過動兒」第二章有詳盡的解釋台灣的診斷流程。

在ADHD網路社群裡會不定期出現懷疑診斷可信度的提問，所以Abo爸花了一點時間，收集一些科普文章、醫學文獻以及美國有公信力機構的建議，看能不能為焦急的父母提供一些解答。(本篇為科普文章，醫學診斷還需由專業人士。)

根據美國ADHD專業媒體ADDitude的一篇文章「高科技的腦部掃描可以幫助診斷ADHD嗎？」(←點擊看原文)，有兩種高科技，同時也是高費用的方式，「可能」可以幫助ADHD的診斷，一種是SPECT(single photon emission computed tomography)，中文翻譯是「單光子放射斷層掃描」，另一種是QEEG(quantitative ElectroEncephaloGraphy)，大部分民眾稱它為「腦波」。

SPECT — 單光子放射掃描

ADHD SPECT顯相圖，休息正常(左)vs.需要專心時活動低落(右) Photo from Dr. Daniel Amen

根據維基百科，單光子放射掃描(SPECT)是利用放射性顯影劑(SPECT tracer)注射到人體內，使其通過「血腦屏障」到達大腦，顯影劑會放射出伽瑪射線(Gamma Ray)。再利用伽瑪相機(Gamma Camera)去拍攝腦中顯影劑的放射線，藉此觀察腦部的「血流」以及「代謝活動」。例如，腦部某些區域葡萄糖代謝速度快，就可以知道那部分功能強的「熱區」，哪些部分葡萄糖代謝慢的就是功能低落的「冷區」。

SPECT(單光子放射掃描)在台灣被ADHD家長知道的原因，通常是因為一本暢銷書「注意！你可能患了注意力缺失症！全新策略療癒六型ADD」，作者丹尼爾·亞曼(Daniel Amen)醫師，他是SPECT檢測與解讀的專家，在書中極力推薦此方式來做ADHD診斷，亞曼醫師甚至依據SPECT圖形的不同，把ADHD分類為6型，比起DSM-5(美國、台灣診斷手冊)之ADHD診斷的三種亞型(1.不專注、2.過動與衝動、3.合併)多了很多種。而且他聲稱在亞曼診所裡，已經有超過3萬人次施作SPECT掃描(Abo爸：最新資料是超過4.5萬人次)！

雖然亞曼醫師的極力推崇，SPECT在主流醫學界並沒有被廣泛的認可，還有相當的爭議性，因為並沒有被不同的研究人員重複驗證過。另一位醫師兼臨床教授Barton Blinder，也會使用SPECT來檢查ADHD的求診者，但是大約只有1~2%的人會被推薦使用SPECT，通常都是受過腦部創傷、曾經癲癇發作，或是有傳染病的人。所以他並不推薦所有求診的人皆施作SPECT。

另外，Abo爸也找到一篇華盛頓郵報的報導(←點擊看原文)，大力抨擊亞曼醫師的研究，報導說：「沒有一個主流醫學組織認可亞曼醫師所宣稱的事情，包括美國精神科醫學協會、國家心理健康研究所、美國放射科學會、核子醫學暨分子影像協會、以及全國心理疾病聯盟。完全沒有一個主要機構認真看待亞曼醫師所提出的研究！」

Abo爸針對SPECT的討論：

當然這樣的反對SPECT的聲浪也是藉由其他專家口中得知的，亞曼醫師出版的書在美國大受歡迎，賣出超過100萬本(在台灣應該也賣的不錯)，管理超過10名精神科醫師與超過100名員工。即便是超級重量級的權威人士都無法享有亞曼醫師「地表上最強的精神科學家」稱號，這其中也許有點文人相輕得成分。到底哪些具體研究內容是不被認可的，Abo爸還需要更多時間去查證，也許之後有機會再寫一篇關於SPECT的文章。

另外SPECT是屬於核子醫學的領域，需要注射微量的放射性物質到體內，代表有輻射劑量暴露疑慮。即便是學術研究，也有顧忌到學術倫理問題，而盡量避免兒童施作，這樣的檢測技術大都使用在成人。而且SPECT技術相對是比較早期的核子醫學腦部造影，影像解析度也比較差(雖然隨著廠商儀器改進有所改善)，SPECT放射性顯影劑的半衰期在6小時左右(相較PET顯影劑只有110分鐘的半衰期)，近年來漸漸被正子攝影(PET)以及無放射線輻射暴露的「功能性磁振造影」(fMRI)所取代，SPECT(單光子放射掃描)最大優勢是價格相對其他造影便宜。只是，Abo爸考量到輻射暴露問題，除非必要檢查，我會盡量避免讓孩子施作。最後，在美國拍攝SPECT的費用可能高達$1000美元。

PET — 正子攝影

講完SPECT後，順帶一提另一種類似的影像檢查「正子攝影」。關於正子攝影(PET, Positron Emission Tomography)對於ADHD的研究，可以參考另一篇Abo爸的文章「正子攝影(PET):ADHD腦部葡萄糖代謝較低」。PET也是一種觀測大腦功能的醫學造影，PET的施作方式與SPECT類似，也需要先注射放射性顯影劑(PET Tracer)，由PET掃瞄器去偵測腦中散發出來的放射線。使用的顯影劑FDG半衰期約只有110分鐘，相較於SPECT顯影劑的6小時，可以大幅減少輻射暴露的時間。但也因為這樣，顯影劑必須在掃描前「新鮮製作」，通常需要大型規模的醫院才有能力製作，並且包括顯影劑與PET掃瞄器成本都比SPECT高很多，所以拍攝PET(正子攝影)的費用比SPECT(單光子放射掃描)昂貴很多。同樣的，PET(正子攝影)有輻射暴露疑慮，在台灣應該也沒有醫院願意針對ADHD做PET(正子攝影)的檢查。

fMRI 設備, photo via British High Commission, Ottawa, CC license

fMRI — 功能性磁振造影

看到這裡，一定有人也會問到「無輻射暴露」的功能性磁振造影(fMRI, Functional magnetic resonance imaging)的問題。原本不在本文的討論範圍的，但是Abo爸還是做了簡單的科普調查，比較詳盡的知識，可能需要其他文章介紹。

MRI常使用來觀察身體解剖構造，早期認為ADHD的腦部生理構造並無異於一般人，直到2007年，研究人員透過MRI長期觀察ADHD孩童大腦，發現此類兒童大腦皮質生長落後2~4年(←Abo爸有科普文章)。

而fMRI(功能性磁振造影)，是一種MRI的變形，根據維基百科，可以量測腦中的「血流」以及「血氧濃度」，早在1890年代，科學家就知道腦中「血流」與「血氧」的改變對於神經活動有緊密的關聯。當大腦神經活動頻繁時，血流會率先增加，接著血氧會在大約2秒後減少。

有篇綜合分析的醫學文獻「邁向ADHD系統神經科學」，分析了2012年以前55篇使用fMRI針對ADHD的研究，給出一個簡單結論：「早期的研究大都將焦點放在前額葉，而新的fMRI腦部造影研究發現，除了高層次的認知功能外，感覺運動處理(Sensorimotor Process)，包括視覺系統以及整個大腦連結網路(Default Mode Network)的功能，可能都有別於常人。

fMRI大部分的用途都還停留在學術研究，少部分在臨床上使用。Abo爸並沒有找到相關的文章討論使用fMRI來診斷ADHD。

QEEG— 腦波圖

訪間所稱的腦波，學術名稱是EEG(electroencephalogram)或翻譯成「腦電圖」。它是透過電極收集頭部皮膚上微小的電子訊號，用來量測大腦皮質的活動。專業的EEG接受器，其電極感應器通常會佈滿頭皮、臉部以及耳朵，甚至有的實驗室會要求受測者在一個無響室內施測，以避免環境訊號干擾。根據維基百科的描述，EEG的好處是「時間解析度」高，而腦部造影MRI、 CT或PET的好處是「空間解析度」高。白話的意思是EEG可以觀察很短時間內的腦部活動的變化，但是腦部活動的位置(空間解析度)相對比較差。

每個電極可以產生一個連續訊號的「頻道」(Channel)，收集到的EEG訊號通常是多個的頻道，再透過訊號處理的演算法，例如「傅立葉」(Fourier)或是「小波」(Wavelet)演算法來處理，形成一個彩色的腦部功能圖，稱作QEEG (Quantitative Electroencephalogram)。

腦波圖，由左至右：一般、ADHD、憂鬱症、焦慮症、偏頭痛，Photo from Behavioral Associates

根據上述ADDitude文章內的說法，腦波圖(QEEG)的情況比SPECT稍好一點，相對主流醫學界比較接受。ADHD的大腦會出現特定的腦波樣式。在美國測量 QEEG的費用介於500~700美元，比SPECT便宜，但是還是相當高成本的檢測。

美國神經醫學會(American Academy of Neurology, AAN)有特別製作一個「腦波圖(QEEG)對於ADHD的診斷」的指引(←點擊看原文)，明確指出：

腦波圖(QEEG)不應該被用來診斷ADHD ….(According to the practice advisory, QEEG should not be used to diagnose ADHD)
腦波圖(QEEG)也不應該被用來確認ADHD診斷，除非是用在學術研究用途 …(QEEG should not be used to confirm an ADHD diagnosis after a clinical examination. This approach to diagnosis should only happen in the context of a research study.)

AAN(美國神經醫學會)的理由是，QEEG的誤診率太高。根據AAN專家的文獻回顧，QEEG有6~15%誤診率。他們認為，在美國這樣的數據無法被接受用於ADHD的診斷。這些專家比較的標準是根據2014年發表的這份研究，美國成人疾病平均的誤診率在5.08%，所以6~15%的QEEG誤診率是無法被接受的！

Abo爸關於QEEG(腦波圖)的討論：

6~15%平均在10%左右誤診率，其實相當有參考性。可以給下診斷的醫師參考，醫師本來就會根據不同診斷方式下結論，並不是把診斷全部交給機器，然後自動給病人診斷。如果這樣的誤診率被認為是不可信任的，很多藥商都會拿出「用藥前後的QEEG變化圖」來說服大家藥物的效果（甚至掛在診間牆壁上），那是不是也讓人質疑其藥物的可信度，但很顯然不是的，藥物公認相當有效。

驗血

血液中多巴胺

根據專業ADHD報導的雜誌Additude這篇報導(←點擊可看原文)，美國精神科臨床教授Larry Silver解釋：分析脊髓液、血液、尿液，可以發現ADHD的人是相對缺乏「去甲腎上腺素」(norepinephrine)，或是缺乏去甲腎上腺素的一個構成成份「多巴胺」，新的研究已經藉由腦部攝影，證實這個發現。但是同時，Larry Silver教授也解釋，這樣的檢測耗時且昂貴，所以還停留在實驗室內。目前沒有主流的醫師對ADHD診斷時，從事這樣的生理檢查。

重金屬「鉛」

在環境中的重金屬「鉛」暴露，會造成ADHD的症狀，在2009的一篇研究(←點擊看原文)指出，研究236名，6~17歲的個案的血液中鉛濃度，其中約一半是確診ADHD，另一半是對照組。研究血液中「鉛」濃度會跟「衝動」、「過動」症狀有正相關，對於「不專注」的相關較小(blood lead was associated with ADHD‐combined type but not inattentive type.)，若有擔心孩子是「鉛」的問題，可以自費檢驗。

「鋅」

2004有一個大型「鋅」的研究案(←點擊看原文)，使用雙盲安慰劑控制研究(double-blind, placebo-controlled study)，測試400名ADHD的孩子(平均年齡9.61歲+/-1.7歲)。其中202名孩童給予鋅硫酸鹽(Zinc sulfate) 服用150mg/天，198名孩子給予安慰劑，共12週。實驗結果是，給予鋅硫酸鹽的那組，ADHD的「衝動」、「社交問題」症狀改善高於安慰劑那組。研究人員給的建議是：年齡較大(接近10歲)，BMI(身體質量指數)較高，且血液中鋅、以及「游離脂肪酸」(FFA, Free Fatty Acid)含量較低的孩童，對於鋅的反應比較好。

「鐵」

根據一篇2012年對血液中鐵與ADHD關係的系統回顧文獻，分析了2012年以前過去20份的研究報告。得出的結論是並不一致的。意思是說，血液中血清鐵蛋白( serum ferritin)的含量與ADHD症狀的關聯性，在有的文獻上說有關連，有的文獻卻得到無關的結論。所以若是擔心，也可以在驗血時加上鐵的檢驗。

Abo爸討論驗血議題

對於診斷ADHD，主流的醫學界是認為沒有必較驗血，因為並沒有一致的科學證據顯示，有可靠的成分可以從驗血檢查出ADHD，大多是樣本數較小的實驗室研究結果。但是我知道每個爸媽對於面對自己孩子「疑似」ADHD，都會想再三確認，就算內心知道孩子症狀明顯。內心的掙扎與煎熬，若是可以透過更多的醫學檢查確認，也許可以稍微安心一點！那就去(自費)驗血吧！

把上述可能的成分檢驗一下，若是有「鉛」過高，詢問醫師如何治療，若是「鋅」、「鐵」過低，也可以問問看如何補充。

只是Abo爸必須很悲傷地講，大部分驗血的動作，都只是讓孩子多挨針，有異常的比例相當低。(Abo爸帶孩子去驗過，ADHD孩子帶去驗血的經驗，非常混亂痛苦)。

醫師診斷外可以考慮心理衡鑑

主流的ADHD診斷，還是需要交給合格的精神科醫師，給孩子診斷，最好是兒童精神科或是兒童心智科醫師。但是因為醫師看診的時間相對比較短，所以，有的醫師願意轉介到合格心理師（或自費到「心理治療所」），施作「心理衡鑑」，讓心理師有較長的時間觀察孩子各方面的能力，與ADHD三種(不專注、衝動、過動)核心症狀的嚴重程度，甚至施作「兒童魏氏智力測驗」，了解是否同時有學習障礙，或是因為無法專心出現學習成就低落。心理師的報告也可以跟精神科醫師討論，作為診斷的參考，家長也有較長的時間可以跟心理師討論以及詢問問題。即便同樣是診斷為ADHD，還是有相當大的個體差異，更何況約有約有65%的ADHD孩子至少擁有一種另外的合併症，可以說每個人的治療都有相當的個性化成份。

關於ADHD診斷

參考國內外專業醫學機構以及醫師的看法，主流精神科醫學界認為使用「臨床診斷」(就是與父母、孩子進行會談、觀察孩子在診間的表現、參考學校老師的報告或自填量表)就足夠有效診斷ADHD了。

各種檢查：包括腦部造影、腦波圖，以及血液檢查，都沒有足夠的效力用在ADHD的診斷上(除非醫師懷疑有其他非ADHD的問題想要排出)。目前這類的檢測大都還停留在學術研究上。當然，上述這麼長篇幅的介紹，也可以讓各位家長(或是ADHD的成人)了解目前各種檢測方式的基本原理、限制以及大約成本。

我能理解家長面對自己孩子「疑似」是ADHD時的各種複雜心情，最常見的就是希望這一切都不是真的，內心希望是醫師「誤診」！所以費盡心思去找各種方法，「希望」證明醫師可能誤診。目前的醫學診斷的標準方式，過幾年都會因為有新的研究證據稍做修改。都是是相當嚴謹有效的診斷方式。

因為Abo爸也經歷過那樣的「理性明白、感性否認」日子，我相當能體會每個爸媽的心情。但是我後來體悟到，診斷本身不是為了給孩子貼標籤，而是要站在前人的肩膀上，用最先進且證實有效的方式來幫助孩子。

診斷本身不是為了給孩子貼標籤，而是要站在前人的肩膀上，用最先進且證實有效的方式來幫助孩子 — Abo爸

[文章發表後新增資訊]：

2018.7.25 有家長詢問到，孩子曾經在不同院所測試電腦測驗，第一次在臨界值，第二次分數更低，懷疑這樣測試的準確度。Abo爸猜測是「持續性表現測驗」（CPT, continuous performance test）。感謝黃瑞佳大哥的資訊：「再次的CPT測試會有經驗值，第一次比較有參考性。」