Coronavirus: la Maza y la Danza

Perspectiva para los próximos 18 meses, si los líderes ganan tiempo

Este artículo es una traducción del original “Coronavirus: The Hammer and the Dance”, de Tomas Pueyo. Traducción al español de Fran Medina. Localización de imágenes de Francisco José Gutiérrez. Revisión de Clara Monzó.

Resumen del artículo: las medidas duras de hoy deberían prolongarse solamente unas pocas semanas, no debería haber un gran pico de contagios posterior y se podría conseguir con un coste razonable para la sociedad, salvando millones de vidas por el camino. Si no tomamos estas medidas, decenas de millones se contagiarán y muchos morirán, junto con todos aquellos que necesiten cuidados intensivos, ya que el sistema sanitario habrá colapsado.

En una semana, países de todo el mundo han pasado de: “Esto del coronavirus no es gran cosa” a declarar el estado de alarma. Sin embargo, numerosos países aún no están haciendo mucho al respecto. ¿Por qué?

Cada país se pregunta lo mismo: ¿Cómo deberíamos responder? La respuesta no es obvia.

Algunos países como Francia, España o Filipinas han decretado aislamientos severos. Otros, como Estados Unidos, Reino Unido o Suiza, se resisten, recomendando a regañadientes medidas de distanciamiento social.

He aquí el resumen de lo que trataremos hoy, con gráficos, datos y modelos, extraídos de diversas fuentes:

1. ¿Cuál es la situación actual?
2. ¿Qué opciones tenemos?
3. Lo que importa realmente ahora: el tiempo.
4. ¿En qué consiste una buena estrategia contra el coronavirus?
5. ¿Cómo deberíamos enfocar el impacto económico y social?

Estas serán tus conclusiones cuando hayas terminado de leer el artículo:

• Nuestro sistema sanitario ya está colapsando.
• Los países tienen dos opciones: o luchan con todos sus recursos ahora o sufrirán una epidemia gigantesca.
• Si eligen epidemia, cientos de miles morirán. En algunos países, millones.
• Y eso quizá ni siquiera evite posteriores olas de contagio.
• Si luchamos duro ahora, frenaremos las muertes.
• Sostendremos el sistema sanitario.
• Estaremos mejor preparados.
• Aprenderemos.
• El mundo nunca ha aprendido tan deprisa sobre ningún otro tema. Nunca.
• Y es necesario, porque sabemos muy poco sobre este virus.
• Todo esto nos garantizará algo crítico: ganar tiempo.
• Si luchamos con todas nuestras fuerzas ahora, la lucha será precipitada; pero, después, gradual.
• Estaremos en aislamiento durante semanas, no meses.
• Después, iremos recuperando libertades poco a poco.
• No volveremos a la normalidad de inmediato.
• Pero será algo parecido a la normalidad, y con el tiempo lo será plenamente.
• Y podemos hacer todo eso mientras salvaguardamos la economía.

Vamos allá.

1. ¿Cuál es la situación actual?

La semana pasada, vimos esta curva:

En ella se pueden ver los casos mundiales de coronavirus fuera de China. Solo podíamos distinguir los datos de Italia, Irán y Corea del Sur. Para encontrarnos con los países emergentes, que pronto se unirían a los otros tres casos, teníamos que hacer zoom en la esquina inferior derecha.

Veamos qué ha pasado desde entonces.

Como se predijo, el número de casos ha explotado en docenas de países. Aquí, solo he incluido países con más de 1.000 casos. Unos cuantos detalles de interés:

• España, Alemania, Francia y Estados Unidos tienen más casos que Italia en el momento en que decretó la cuarentena.
• Otros 16 países tienen más casos hoy que Hubei cuando entró en cuarentena: Japón, Malasia, Canadá, Portugal, Australia, República Checa, Brasil y Qatar tienen más que Hubei, pero menos de 1.000 casos. Suiza, Suecia, Noruega, Austria, Bélgica, Holanda y Dinamarca tienen más de 1.000 casos.

¿Ves algo raro en esta lista de países? Fuera de China e Irán, que han sufrido enormes e innegables brotes, y Brasil y Malasia, todos los países de esta lista están entre los más ricos del mundo.

¿Crees que este virus afecta a los países ricos? ¿O es más probable que los países ricos hayan sido más capaces de identificar el virus?

Es poco probable que los países pobres no estén afectados. El clima húmedo y cálido probablemente ayude, pero no protege ante un brote. Si fuera así, Singapur, Malasia o Brasil no estarían sufriendo brotes.

La interpretación más probable es que el coronavirus o bien tardó más tiempo en llegar a estos países porque están menos conectados, o bien ya está allí pero estos países no han sido capaces de invertir lo suficiente en métodos de detección para saberlo.

En cualquier caso, si esto es así, quiere decir que la mayoría de los países no escaparán del coronavirus. La llegada de los brotes y las posteriores medidas son una cuestión de tiempo.

¿Qué medidas pueden tomar los diferentes países?

2. ¿Qué opciones tenemos?

Desde el artículo de la semana pasada, la situación ha cambiado y varios países han tomado medidas. He aquí varios ejemplos ilustrativos:

Medidas en España y Francia

En un extremo, tenemos a España y Francia. Ésta es la cronología de las medidas en España:

El jueves 12 de marzo el Presidente rechaza las acusaciones de que las autoridades españolas han subestimado la amenaza sanitaria.

El viernes, anuncia el Estado de Alarma.

El sábado, se decretan las siguientes medidas:

• No se puede salir de casa excepto por motivos esenciales y justificados: ir a comprar alimentos, al trabajo, a la farmacia, a recibir atención médica, al banco o a la compañía de seguros (con justificación de necesidad).
• Se prohíbe específicamente sacar a los hijos a pasear, visitar a amigos o a la familia (excepto para cuidar a personas dependientes, manteniendo las medidas de distancia física y la higiene).
• Se establece el cierre de todos los bares y restaurantes. Solo se permite el servicio a domicilio con medidas especiales de higiene (contacto cero).
• Se suspenden todas las actividades de ocio: deportes, cines, museos, celebraciones, etc.
• Las bodas no pueden tener invitados. Los funerales son de acceso extremadamente restringido.
• Las fronteras permanecen abiertas.

El lunes, se cierran las fronteras terrestres.

Algunos consideran que esta es una gran serie de medidas. Otros se rasgan las vestiduras. En este artículo intentaremos reconciliar a ambos.

La cronología de medidas en Francia es similar, solo que tardaron más en aplicarlas y son más agresivas actualmente. Por ejemplo, se han suspendido alquileres, impuestos y pagos de suministros para autónomos y pequeñas empresas.

Medidas en Estados Unidos y Reino Unido

Estados Unidos y Reino Unido, al igual que países como Suiza, se han resistido a implementar medidas. Esta es la cronología de Estados Unidos:

• Miércoles 11 de marzo: se prohíben los viajes.
• Viernes: se declara el estado de Emergencia Nacional. No se decretan medidas de distanciamiento social.
• Lunes: el gobierno recomienda a los ciudadanos que eviten los restaurantes y bares o asistir a eventos con más de 10 personas. No se decretan medidas obligatorias. Son solo recomendaciones.

Multitud de Estados y ciudades han tomado la iniciativa y han decretado medidas mucho más estrictas.

Reino Unido ha manejado un conjunto de medidas similar: muchas recomendaciones, muy pocas obligaciones.

Estos dos grupos de países ilustran dos enfoques diametralmente opuestos para luchar contra el coronavirus: mitigación y supresión. Veamos qué implica cada uno.

Opción 1: No hacer nada

En primer lugar, veamos las consecuencias de no hacer nada para un país como Estados Unidos:

Esta fantástica calculadora epidémica puede ayudarte a comprender qué pasará en diferentes escenarios. He añadido debajo de la gráfica los factores principales que determinan el comportamiento del virus. Los contagios, en rosa, alcanzan la cima de decenas de millones en un momento dado. La mayoría de variables las he mantenido por defecto. Los únicos cambios relevantes son: R de 2.2 a 2.4 (más cercano a los datos actuales. Más información en la parte inferior de la calculadora epidémica), letalidad (4% debido al colapso del sistema sanitario. Más detalles abajo o en el artículo anterior), duración del ingreso en hospital (reducido de 20 a 10 días) y porcentaje de hospitalización (reducido de 20% a 14% basado en los casos graves y críticos. La OMS habla de un porcentaje del 20%); basados en los datos más recientes obtenidos en investigación. Estos cambios no alteran demasiado los resultados. El único cambio importante es la letalidad.

Si no hacemos nada: todo el mundo se contagia, el sistema sanitario se ve abrumado, la letalidad se dispara y alrededor de 10 millones de personas mueren (barras azules). Por curiosidad: si ~75% de los estadounidenses se contagia y muere el 4%, serían 10 millones de muertes, alrededor de 25 veces más que las muertes estadounidenses durante la Segunda Guerra Mundial.

Quizá pienses: “¡Eso es muchísimo. Tenía entendido que sería mucho menos!”

¿Cuál es el truco? Es fácil confundirse con tantos números. Pero solo hay dos números importantes: qué porcentaje de gente se contagia y enferma, y cuántos de ellos mueren. Si solo enferma el 25% (porque el resto tiene el virus pero son asintomáticos, así que no cuentan como casos), y el índice de letalidad es del 0.6% en lugar de 4%, habría 500.000 muertos en Estados Unidos.

Si no hacemos nada, el número de muertes por coronavirus en Estados Unidos probablemente estará entre esos dos números. La horquilla está marcada por el índice de letalidad, por lo que entenderlo mejor es crucial. ¿Cuál es la causa final de muertes por coronavirus?

¿Cómo deberíamos contabilizar el Índice de letalidad?

Este es el mismo gráfico de antes, solo que ahora muestra hospitalizados en lugar de contagiados y fallecidos:

El área celeste es el número de gente que necesitaría ir al hospital, mientras que la azul oscuro representa aquellos que necesitarían ingresar en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). El pico para esa cifra se sitúa en más de 3 millones.

Comparémoslo con el número de camas en la UCI disponibles en Estados Unidos (50.000 a día de hoy, que se podrían duplicar reutilizando otros espacios). En el gráfico: la línea roja de puntos.

No, no se trata de un error.

La línea roja de puntos es el número de camas disponibles en la UCI. Todos los azules oscuro por encima de esa línea de puntos estarían en estado crítico, pero no podrían acceder a los cuidados necesarios, por lo que probablemente morirían.

En lugar de camas en la UCI, podemos contabilizar respiradores mecánicos, pero el resultado es en esencia el mismo: hay menos de 100.000 respiradores en Estados Unidos.

Este es el motivo por el que la gente caía como moscas en Hubei y ahora están cayendo en Italia, Irán y España. El índice de letalidad en Hubei acabó siendo mejor de lo que podía haber sido porque construyeron dos hospitales de una semana para otra. Italia, España e Irán no pueden hacer lo mismo. Pocos, si acaso algún país más, pueden. Veremos qué acaba pasando en estos países.

¿Por qué el índice de letalidad es cercano al 4%?

Si el 5% de tus casos requieren cuidados intensivos y no puedes proporcionárselos, la mayoría muere. Tan simple como eso.

Además, los datos recientes sugieren que los casos en Estados Unidos son más graves que en China.

Ojalá eso fuera todo.

Daño colateral

Estos números solo muestran a gente que muere por coronavirus. Pero, ¿qué pasa si tu sistema sanitario está completamente colapsado por pacientes con coronavirus? La gente sigue muriendo por otras patologías.

¿Qué sucede si sufres un infarto pero la ambulancia tarda 50 minutos en llegar en lugar de 8 (demasiados casos de coronavirus) y cuando llegas al centro médico, no hay espacio en la UCI ni médico disponible? Te mueres.

Hay 4 millones de admisiones en la UCI en Estados Unidos al año y 500.000 de ellos (~13%) mueren. Sin camas en la UCI, ese porcentaje se dispararía al 80%. Incluso si solo el 50% acabase muriendo, en un año de epidemia pasaríamos de 500.000 muertos a 2 millones, lo que supondría 1.5 millones de muertos por daño colateral.

Si dejamos que el coronavirus se propague, los sistemas sanitarios colapsarán, y las muertes se contabilizarán en millones, quizá en decenas de millones.

Este planteamiento es válido para la mayoría de los países. El número de camas en la UCI, respiradores y trabajadores sanitarios es similar o menor al de Estados Unidos en la mayoría de los países.

Dar manga ancha al coronavirus implica un colapso del sistema sanitario, lo cual conlleva muertes en masa

Hasta aquí, creo que queda bastante claro que hay que actuar. Las dos opciones que nos quedan son la mitigación y la supresión. Ambas proponen “aplanar la curva”, pero con pautas radicalmente opuestas.

Opción 2: Estrategia de Mitigación

La mitigación dice lo siguiente: “Es imposible prevenir el coronavirus a estas alturas, así que dejemos que siga su curso e intentemos reducir el pico de contagios. Aplanemos ligeramente la curva para que pueda ser gestionable por el sistema sanitario”.

Este gráfico ha aparecido este fin de semana en una publicación muy importante del Imperial College de Londres. Aparentemente, ha movido a los gobiernos de Reino Unido y Estados Unidos a dar un giro de timón.

Es un gráfico muy similar al anterior. No es el mismo, pero fundamentalmente equivalente. Aquí, el escenario “No hacer nada” es la curva negra. Cada una de las otras curvas son lo que sucedería con el decreto de medidas de aislamiento social más y más duras. La azul muestra las medidas más drásticas: aislamiento de contagios, cuarentena para posibles contagios y reclusión total para mayores. Esta línea azul es mayormente la estrategia actual de Reino Unido frente al coronavirus, aunque por ahora es una recomendación, no un decreto.

Aquí, de nuevo, la línea roja es la capacidad de la UCI, en este caso en Reino Unido. Una vez más, esa línea está muy cercana al eje horizontal. El área de la curva por encima de la línea roja representa a pacientes que probablemente morirían por la falta de recursos de la UCI.

No solo eso sino que, además, al aplanar la curva la UCI colapsará durante meses, incrementando el daño colateral.

Deberías estar en shock. Cuando escuches “Vamos a usar la mitigación”, en realidad, lo que quieren decir es: “Vamos a colapsar el sistema sanitario a sabiendas, elevando el índice de letalidad al menos a diez veces más”.

A estas alturas, esto ya parece lo suficientemente horrible. Pero hay más, porque una de las premisas básicas de esta estrategia es la llamada “Inmunidad colectiva”.

Inmunidad colectiva y mutación del virus

La idea es que toda la gente que está infectada y se recupera pasa a ser inmune al virus. Esta es la base de la estrategia: “Mirad, se avecinan tiempos duros pero, una vez acabe y unos cuantos millones de personas hayan muerto, el resto será inmune, así que este virus dejará de contagiarse y adiós al coronavirus. Mejor atajarlo de primeras, porque la alternativa es el distanciamiento social de hasta un año de duración, con el riesgo de que haya brotes posteriores igualmente”.

Solo que esto asume un factor: el virus no cambia mucho. Si no cambia mucho, entonces gran parte de la población se vuelve inmune y en cierto punto la epidemia se acaba.

¿Cuán probable es que el virus mute?

Parece que ya lo ha hecho.

Este gráfico representa las diferentes mutaciones del virus. Las primeras cepas, las moradas, comenzaron en China y se propagaron. Cada ramificación del gráfico de la izquierda es una mutación que provoca una ligera variación del virus.

Esto no debería sorprender a nadie: los virus alojados en el ARN como el coronavirus o la gripe suelen mutar alrededor de 100 veces más deprisa que los alojados en el ADN — aunque el coronavirus muta más despacio que la gripe—.

No solo eso. Además, la forma más fácil de que un virus mute es que tenga millones de oportunidades para ello, que es exactamente lo que una estrategia de mitigación le proporcionaría: cientos de millones de contagios.

Por este motivo hay vacunas para la gripe cada año. Hay tantas cepas de gripe, con nuevas evolucionando constantemente, que la vacuna de la gripe nunca puede proteger contra todas ellas.

Dicho de otra forma: la estrategia de la mitigación no solo asume millones de muertes para un país como Estados Unidos o Reino Unido. También da por hecho que el virus no mutará demasiado, algo que ya sabemos que no es así. Y, además, le da la oportunidad de mutar. Así que cuando hayamos pasado unos pocos millones de muertos, puede que estemos listo para otros cuantos millones. Cada año. El coronavirus podría convertirse en un virus recurrente para siempre, como la gripe, pero mucho más letal.

La forma más fácil de que un virus mute es que tenga millones de oportunidades para ello, que es exactamente lo que una estrategia de mitigación le proporcionaría: cientos de millones de contagios.

Entonces, si hacer nada no funciona y la mitigación tampoco, ¿cuál es la alternativa? Se llama supresión.

Opción 3: Estrategia de Supresión

La Estrategia de Mitigación no intenta contener la epidemia, tan solo aplanar la curva ligeramente. Por el contrario, la Estrategia de Supresión intenta aplicar medidas drásticas para controlar la epidemia con rapidez. Específicamente:

• Ahora: Atacar con todas las armas. Decretar aislamiento social severo. Controlar la situación.
• Después: relajar las medidas para que la gente pueda volver gradualmente a tener libertades y podamos volver a tener algo parecido a una vida social y económica normal.

¿Cómo se consigue esto?

Todos los parámetros de este modelo son los mismos a excepción de una intervención súbita que baja el factor de transmisión a R = 0.62 y, gracias a que el sistema sanitario no colapsa, se logra que el índice de letalidad baje al 0.6%. He definido “intervención súbita” como tener alrededor de 32.000 casos cuando se decreten las medidas. Es importante entender que esto no depende demasiado de la R que elijamos. Una R de 0.98, por ejemplo, se traduciría en 15.000 muertes. Con cinco veces más casos con una R de 0.62, aún tendríamos decenas de miles de muertes, pero no millones. Tampoco depende demasiado del índice de letalidad: si es 0.7% en lugar de 0.6%, los fallecidos pasarían de 15.000 a 17.000. Es la combinación de una R más alta, un índice de letalidad más alto y un retraso en la toma de decisiones drásticas lo que provoca que se dispare el número de muertes. Por eso es importante tomar medidas para reducir la R hoy. Como aclaración, la famosa R0 es R al comienzo (R en el minuto cero). Es el factor de transmisión cuando nadie es inmune aún y no se han tomado medidas. R es el factor de transmisión general.

Mediante una estrategia de supresión, después de la primera ola de contagios, habrá miles de muertos, pero no millones.

¿Por qué? Porque no solo atajamos el crecimiento exponencial de casos. También disminuimos el índice de letalidad gracias a que el sistema sanitario no está completamente colapsado. Aquí, he usado un índice de letalidad del 0.9%, más o menos el actual en Corea del Sur, el país más eficiente a la hora de aplicar la Estrategia de Supresión.

Dicho así, parece evidente. Todo el mundo debería aplicar la Estrategia de Supresión.

¿Por qué dudan algunos gobiernos?

Tienen miedo de tres cosas:

1. La primera cuarentena durará meses, lo cual parece algo inimaginable para mucha gente.
2. Una cuarentena durante meses destruiría la economía.
3. Ni siquiera solucionaría el problema, porque estaríamos posponiendo la epidemia: más tarde, una vez empecemos a relajar las medidas de distanciamiento social, millones se contagiarían y morirían.

Así ha modelado el equipo del Imperial College las supresiones. Las líneas amarilla y verde son escenarios diferentes de supresión. No tienen buena pinta: volveríamos a tener focos gigantes. ¿Para qué molestarse en una cuarentena?

Hablaremos de ello en seguida, pero hay algo más importante primero.

Este gráfico se olvida de lo más importante.

Presentadas de esta forma, las dos opciones, Mitigación y Supresión, no parecen muy atractivas. O bien muere mucha gente ya y no herimos la economía, o herimos la economía ya para posponer las muertes.

Todo esto ignora el valor del tiempo.

3. El valor del tiempo

En el artículo anterior, tratamos el valor del tiempo a la hora de salvar vidas. Cada día, cada hora que pasa sin tomar medidas, esta amenaza exponencial sigue expandiéndose. Vimos cómo un solo día podía reducir el total de casos en un 40% y el número de fallecidos aún más.

Pero el tiempo es aún más valioso.

Estamos a punto de enfrentarnos al mayor test de estrés que ha sufrido el sistema sanitario en la historia. Estamos completamente desprevenidos, enfrentándonos a un enemigo que no conocemos. No estamos preparados para la guerra.

Imagina que tuvieras que enfrentarte a tu peor enemigo, al que prácticamente no conoces, y tuvieses dos opciones: o corres hacia él de frente o escapas para ganar algo de tiempo y poder prepararte mejor. ¿Cuál elegirías?

Esto es lo que tenemos que hacer hoy. El mundo ha despertado. Cada día que retrasemos al coronavirus, estaremos mejor preparados. La próxima sección detalla qué podemos conseguir con más tiempo.

Reducir el número de casos

Con una Supresión eficiente, el número de casos reales caería en picado de un día para otro, como vimos en Hubei la semana pasada.

Fuente: Análisis de Tomas Pueyo sobre el gráfico e información del Journal of the American Medical Association.

A día de hoy, hay cero nuevos casos diarios de transmisión local de coronavirus en la región completa de 60 millones de Hubei.

En este planteamiento, los casos diagnosticados seguirían creciendo durante un par de semanas, pero después empezarían a descender. Con menos casos, el índice de letalidad comenzaría a reducirse también. Y el daño colateral también se vería reducido: menos gente moriría por enfermedades no relacionadas con el coronavirus porque el sistema sanitario estaría menos sobrepasado.

La Supresión nos traería:

• Menos casos totales de Coronavirus
• Alivio instantáneo para el sistema sanitario y las personas que lo componen.
• Reducción del índice de letalidad.
• Menor daño colateral.
• La posibilidad de que los trabajadores del sistema sanitario contagiados, aislados y en cuarentena pudieran recuperarse y volver al trabajo. En Italia, los trabajadores sanitarios representan el 8% del total de infectados.

Conocer mejor el problema: Detección y Rastreo

En estos momentos, Estados Unidos y Reino Unido no conocen su número real de casos. Sencillamente, no saben cuántos hay. Sabemos que el número oficial no es preciso, y que el correcto es al menos de decenas de miles de casos. Esto viene provocado por una falta de detección y rastreo.

• Con unas cuantas semanas más, podríamos solucionar el problema de detección y empezar a hacer pruebas a todo el mundo. Con esa información, sabríamos al fin el alcance real de la enfermedad, dónde necesitamos ser más agresivos y qué comunidades están a salvo y pueden abandonar las cuarentenas.
• Nuevos métodos de detección podrían acelerar el número de pruebas con una reducción significativa de los costes.
• Podríamos instaurar una operación de rastreo como las que se han llevado a cabo en China o en otros países asiáticos, donde pueden identificar con éxito todos los contactos de los contagiados y ponerlos en cuarentena. Esto nos proporcionaría una cantidad ingente de información para proceder con las medidas de distanciamiento social: si sabemos dónde está el virus, podemos centrarnos en esas zonas. No hay que ser un lumbrera: es lo que han aplicado los países asiáticos para controlar la epidemia sin la necesidad de imponer las medidas draconianas que empiezan a ser esenciales en otros países.

Las medidas de esta sección (detección y rastreo) contuvieron la expansión del coronavirus en Corea del Sur y consiguieron controlar la epidemia sin imponer unas medidas de distanciamiento social severas.

Incrementar la producción

Estados Unidos (y aparentemente Reino Unido) están a punto de ir a la guerra sin armadura.

Tienen mascarillas para unas dos semanas, pocos Equipo de Protección Indiviual (EPI), pocos respiradores, camas en la UCI y OMEC (Oxigenación por Membrana Intracorpórea). Motivo por el que el índice de letalidad sería tan alto con una Estrategia de Mitigación.

Pero si ganamos algo de tiempo podemos darle la vuelta:

• Tenemos más tiempo para comprar equipo para un brote futuro.
• Podemos acelerar bruscamente la producción de mascarillas, EPIs, respiradores, OMEC y otros aparatos necesarios para reducir el índice de letalidad.

Dicho de otra forma: no necesitamos años para forjar nuestras armaduras, sino semanas. Hagamos todo lo que esté en nuestra mano para poner la producción a toda máquina. Los países se están movilizando. Los ciudadanos están siendo creativos, utilizando impresoras 3D para crear piezas de respiradores. Podemos hacerlo. Solo necesitamos más tiempo. ¿No esperarías unas pocas semanas para enfrentarte a un enemigo mortal?

Estos no son los únicos recursos que necesitamos. Necesitamos nuevos trabajadores sanitarios cuanto antes. ¿De dónde los sacamos? Tendremos que entrenar a ciudadanos para que hagan de auxiliares de enfermería y necesitamos recuperar a los trabajadores sanitarios jubilados. Muchos países ya se han puesto en marcha, pero todo esto lleva tiempo. Podemos conseguirlo en unas semanas, pero no si todo el sistema colapsa.

Reducir el número de contagios públicos

Los ciudadanos están asustados. El coronavirus es nuevo. ¡Hay tantas cosas frente a las que no sabemos cómo actuar todavía! La gente no ha aprendido aún a dejar de estrecharse la mano. Todavía se abrazan. No abren las puertas con los codos. No se lavan las manos tras tocar el pomo de una puerta. No desinfectan sillas y mesas antes de sentarse.

Una vez tengamos suficientes mascarillas, podemos usarlas fuera del sistema sanitario. Ahora mismo es mejor reservarlas para los trabajadores sanitarios. Pero, si no fuesen tan escasas, deberíamos llevarlas a diario, para disminuir la probabilidad de contagiar a otras personas cuando enfermemos. Con un entrenamiento apropiado, se reducirían también la probabilidad de que los que la lleven se contagien. (Mientras tanto, llevar algo siempre es mejor que nada).

Estas son formas más baratas de reducir el factor de transmisión. Cuanto menos se propague el virus, menos medidas necesitaremos en el futuro para contenerlo. Pero necesitamos tiempo para educar a los ciudadanos en estas medidas y equiparlos.

Conocer el virus

Sabemos muy muy poco sobre el virus en sí. Pero, cada semana, cientos de nuevas publicaciones aparecen.

El mundo se ha unido al fin contra un enemigo común. Los investigadores de todo el mundo están movilizándose para conocer mejor el virus.

• ¿Cómo se transmite?
• ¿Cómo pueden reducirse los contagios?
• ¿Cuál es el porcentaje de portadores asintomáticos?
• ¿Son contagiosos? ¿Cuánto?
• ¿Cuáles son los mejores tratamientos?
• ¿Cuál es su tiempo de vida?
• ¿En qué superficies?
• ¿Cómo afectan las diferentes medidas de distanciamiento social al factor de transmisión?
• ¿Cuál es su coste?
• ¿Cuáles son los mejores métodos de rastreo?
• ¿Son efectivas nuestras pruebas? ¿Cuánto?

Tener respuestas claras a estas preguntas nos ayudará a actuar de la forma más directa posible y minimizar el daño colateral, tanto social como económico. Y las tendremos en semanas, no en años.

Encontrar tratamientos

Además de todo eso, ¿qué pasa si encontramos un tratamiento en las próximas semanas? Cada día que ganamos nos acerca a ello. Ahora mismo hay varios candidatos, como el Favipiravir, la Cloroquina o la Cloroquina combinada con la Azitromicina. ¿Y si en dos meses hubiéramos descubierto un tratamiento contra el coronavirus? ¿No habría sido estúpido dejar morir a millones siguiendo una Estrategia de Mitigación?

Entender el coste-beneficio

Todos los factores anteriores pueden ayudarnos a salvar millones de vidas. Con eso debería bastar. Por desgracia, los políticos no solo piensan en las vidas de los contagiados. Deben pensar en toda la población y unas medidas de distanciamiento severas tienen impacto en el resto.

Ahora mismo no sabemos cuánto reducen la transmisión las distintas medidas de distanciamiento social. Tampoco tenemos una idea clara sobre los costes económicos y sociales.

¿No es un poco difícil decidir qué medidas necesitamos a largo plazo si no conocemos su coste ni sus potenciales beneficios?

Unas cuantas semanas nos proporcionaría tiempo suficiente para empezar a estudiarlas, comprenderlas, elaborar prioridades y decidir cuáles de ellas implantar.

Menos casos, mejor evaluación del problema, mejor producción de recursos, conocimiento del virus, información sobre el coste-beneficio de las distintas medidas, educar a la población, etc.: esas son las herramientas básicas para luchar contra el virus, y solo necesitamos unas pocas semanas para desarrollar la mayoría de ellas.¿No sería de idiotas seguir a ciegas una estrategia que nos lleva a la boca del lobo sin preparación alguna?

4. La Maza y la Danza

Ahora sabemos que la Estrategia de Mitigación es, seguramente, una elección terrible, y que la Estrategia de Supresión tiene una ventaja enorme a corto plazo.

Pero también tenemos dudas lícitas sobre esta estrategia:

• ¿Cuánto tiempo durará en realidad?
• ¿Cuál será su precio?
• ¿Habrá una segunda epidemia tan grande como si no hubiésemos hecho nada?

A continuación, vamos a entender cómo funciona una auténtica Estrategia de Supresión. La llamaremos La Maza y la Danza.

La Maza

En primer lugar, actuamos deprisa y de forma agresiva. Por todas las razones mencionadas anteriormente, dado el valor del tiempo, queremos aplacar al enemigo cuanto antes.

Una de las cuestiones más importantes: ¿cuánto tiempo durará esto?

El miedo común es que estaremos encerrados en nuestras casas durante meses, con el consiguiente desastre económico y brote de enfermedades mentales. Esta idea fue, por desgracia, instigada por la famosa publicación del Imperial College:

¿Recuerdas este gráfico? El área celeste que va desde finales de marzo a finales de agosto es el periodo recomendado por la publicación para usar la Maza, la Supresión inicial que incluye medidas de aislamiento severas.

Si eres un político y ves que una opción es dejar que mueran cientos de miles o incluso millones con una Estrategia de Mitigación y la otra es detener la economía durante cinco meses para acabar con el mismo brote de casos y muertes, ninguna parece buena opción.

Pero esto no tiene por qué ser así. Esta publicación, fuente de las políticas actuales, está siendo brutalmente criticada por sus errores de base: ignora el rastreo de contactos (el fundamento de las medidas en Corea del Sur, China o Singapur entre otros) o restricciones de movilidad (básicas en China), ignora el impacto de las grandes afluencias, etc.

Hay que aplicar La Maza durante semanas, no meses.

Este gráfico muestra los nuevos casos en la región completa de Hubei (60 millones de habitantes) registrados cada día desde el 23 de enero. En dos semanas, el país estaba empezando a volver al trabajo. En alrededor de cinco semanas, todo estaba bajo control. En siete semanas los nuevos diagnósticos habían pasado de un reguero a un goteo. Recordemos que esta era la región más afectada de China.

Recordemos también que hablamos de las líneas naranja. Las grises, los verdaderos casos, habían caído en picado mucho antes (ver gráfica 9).

Las medidas que tomaron fueron bastante similares a las tomadas en Italia, España o Francia: aislamiento, cuarentenas, la ciudadanía en casa excepto emergencias o para ir a comprar alimentos, rastreo de contactos, detección, más camas de hospital, restricciones de movilidad, etc.

Sin embargo, en los detalles está la clave.

Las medidas de China fueron más duras. Por ejemplo, los ciudadanos estaban limitados a una persona por casa con permiso para salir de casa a comprar comida una vez cada tres días. Además, la aplicación fue más drástica. Es probable que estos detalles detuvieran la pandemia más deprisa.

En Italia, Francia y España, las medidas no han sido tan drásticas, como tampoco su aplicación. La gente está todavía en las calles, muchos sin mascarilla. Esto va a provocar que la aplicación de la Maza sea más lenta y que se tarde más en controlar la epidemia.

Algunos argumentan que “las Democracias nunca podrán reproducir el descenso de casos de China”. Están equivocados.

Durante varias semanas, Corea del Sur tuvo la peor epidemia fuera de China. Ahora la tienen bajo control. Y lo hicieron sin pedirle a nadie que se quedase en casa. Lo consiguieron con una estrategia agresiva de detección, rastreo de contactos, y cuarentenas y aislamientos forzosos.

La siguiente tabla ofrece una noción de las diferentes medidas en distintos países, así como el impacto que han tenido.

Lo que indica es que los países que estaban preparados —con autoridades epidemiológicas fuertes, educación de higiene y distanciamiento social, y detección temprana con aislamiento— no tuvieron que tomar decisiones más duras después.

Por el contrario, países como Italia, España o Francia no estaban bien situados y tuvieron que aplicar la Maza con duros decretos para ponerse al día de forma abrupta.

La falta de medidas en Estados Unidos o Reino Unido revela un duro contraste, especialmente en Estados Unidos. Estos países aún no están haciendo aquello que permitió a Singapur, Corea del Sur o Taiwan controlar el virus, a pesar de que sus brotes crecieron exponencialmente. Pero es cuestión de tiempo. O sufren una epidemia global o se dan cuenta tarde del error, y tendrán que sobrecompensar con una Maza todavía más dura. No hay escapatoria.

Pero es factible. Si un brote como el de Corea del Sur se puede controlar en semanas sin distanciamiento social obligatorio, los países Occidentales, que ya están implementando una Maza con medidas de distanciamiento social estricto, pueden controlar la epidemia en semanas. Es una cuestión de disciplina, ejecución y la capacidad de la población para seguir las reglas.

Una vez la Maza esté implementada y la epidemia haya sido controlada, comienza la segunda fase: la Danza.

La Danza

Si se usa la Maza contra el coronavirus, en pocas semanas se habrá controlado, y estaremos más preparados para enfrentarnos a él. Entonces dará comienzo el esfuerzo a largo plazo por contener el virus hasta que se dé con una vacuna.

Probablemente este sea el error más grave y con mayores consecuencias que comete la gente cuando piensa en esta fase: creen que tendrán que quedarse en casa durante meses. Para nada. De hecho, es probable que consigamos que nuestras vidas vuelvan a un estado próximo a la normalidad.

La Danza en los países de éxito

¿Cómo es posible que Corea del Sur, Singapur, Taiwan y Japón hayan tenido casos durante un periodo largo de tiempo, miles de ellos en el caso de Corea del Sur y no hayan procedido con el aislamiento general?

https://www.bbc.com/news/av/world-asia-51897979/coronavirus-south-korea-seeing-a-stabilising-trend

En este vídeo, el Ministro de Exteriores de Corea del Sur explica cómo lo logró su país. Fue bastante sencillo: detección eficiente, rastreo efectivo, restricciones de movilidad, aislamiento y cuarentenas efectivas.

Esta publicación explica el enfoque de Singapur:

https://academic.oup.com/jtm/advance-article/doi/10.1093/jtm/taaa039/5804843

¿Sus medidas? Las mismas que Corea del Sur. En su caso, complementadas con ayudas económicas para aquellos en cuarentena, sumadas a la movilidad restringida y retrasos en viajes.

¿Es demasiado tarde para estos y otros países? No. Usando la Maza tendrán una oportunidad más de hacer lo correcto. Cuanto más esperen, más duro y más larga será la Maza, pero podrá controlar la epidemia.

Pero, ¿y si todas estas medidas no bastan?

La Danza de R

Llamo a los periodos de meses entre la Maza y una vacuna y/o tratamiento funcional “la Danza” porque no será un periodo en el que las medidas sean las mismas. Algunas regiones sufrirán brotes de nuevo, otros no volverán a tenerlos en mucho tiempo. En función de cómo evolucionen los casos, necesitaremos decretar de nuevo medidas de distanciamiento social o podremos relajarlas. La Danza de R: un baile de medidas a caballo entre recuperar nuestras vidas y la propagación de la enfermedad, entre la economía y el sistema sanitario.

¿Cómo funciona esta Danza?

Es un baile alrededor de R. Recordemos: el factor de transmisión. Al principio, en un país normal, no preparado, está entre 2 y 3: durante las pocas semanas en las que alguien porta el virus, se contagian entre 2 y 3 personas de media.

Si R es superior a 1, los contagios crecen exponencialmente y se convierten en una epidemia. Si es inferior a 1, tienden a desaparecer.

Durante la Maza, el objetivo es que R tienda a cero, lo más rápido posible, para reprimir la epidemia. En Wuhan se calcula que R era inicialmente 3.9 y tras el aislamiento y la cuarentena centralizada se logró reducir a 0.32.

Una vez pasamos a la Danza, ya no lo necesitamos. Tan solo se necesita que R se mantenga por debajo de 1: muchas de las medidas de distanciamiento social tienen un coste relevante para la población. Pueden perder su trabajo, sus negocios, sus hábitos saludables, etc.

Podemos permanecer por debajo de R = 1 con unas pocas medidas sencillas.

Información detallada, fuentes y suposiciones

Esta es una aproximación a cómo los diferentes tipos de pacientes responden al virus, así como a su contagiosidad. Nadie conoce la verdadera forma de esta curva, pero hemos recopilado suficiente información de diferentes publicaciones para poder realizar una estimación.

Cada día, desde que contraen el virus, los enfermos tienen un cierto potencial de contagio. En conjunto, todos estos días de contagio potencial suman 2.5 contagios reales de media.

Creemos que algunos contagios suceden ya durante la fase “asintomática”. Después de ella, con el aumento de los síntomas, suelen ir al médico y recibir diagnóstico; después, su contagiosidad disminuye.

Por ejemplo, alguien que al principio tenga el virus sin síntomas se comportará de forma normal. Cuando hable con otra persona, propagará el virus. Cuando se toque la nariz y abra una puerta, provocará que la próxima persona que abra esa misma puerta y se toque la nariz se habrá contagiado.

Cuanto más crezca el virus en su interior, más contagiosa será esa persona. Después, cuando empiece a mostrar síntomas, dejará poco a poco de ir al trabajo, se quedará en la cama, se pondrá mascarilla o irá al médico. Cuanto más claros los síntomas, mayor distanciamiento social, con lo que se reduce el contagio del virus.

Una vez hospitalizado, incluso para alguien muy contagioso, es poco probable que extienda tanto el virus al estar aislado.

Aquí es donde entran en juego las políticas generales de Singapur o Corea del Sur:

• Si la población se hace pruebas a gran escala, los contagios pueden ser detectados incluso antes de tener síntomas. Si se ponen en cuarentena, no extenderán el virus.
• Si la población está entrenada para reconocer antes sus síntomas, reducen el número de días en la fase azul y, por lo tanto, la contagiosidad global.
• Si la población se aísla en cuanto muestra síntomas, los contagios de la fase naranja desaparecen.
• Si la población ha sido entrenada en distanciamiento social, uso de mascarillas, lavarse las manos y desinfección de espacios, propagan menos el virus durante todo el periodo.

Solo cuando el conjunto falla necesitamos auténticas medidas de distanciamiento social.

El ROI del distanciamiento social

Si con todas estas medidas seguimos estando por encima de R = 1, tendremos que reducir el número medio de contactos que tiene cada persona.

Hay formas muy baratas de conseguirlo, como prohibir eventos con cierto aforo (por ejemplo, más de 50 o 500 personas) o pedir a todos los que puedan que trabajen de forma remota.

Otras son mucho, mucho más caras económica, social e incluso éticamente, como cerrar escuelas y universidades, pedir a la sociedad que se confine o cerrar negocios.

Este gráfico es inventado porque aún no existe. Nadie ha llevado a cabo una investigación lo suficientemente extensa sobre este tema ni ha evaluado las medidas de forma que se puedan comparar.

Es una pena, porque es el gráfico más importante para que un político pueda tomar las decisiones correctas. Viene a mostrar lo que realmente les está pasando por la cabeza.

Durante la Maza, los políticos querrán disminuir R lo máximo posible mediante medidas que la población pueda tolerar. En Hubei, consiguieron bajar a 0.32. Quizá no necesitemos tanto: a lo mejor con 0.5 o 0.6 es suficiente.

Pero, durante la Danza de R, querrán mantenerse lo más cerca posible a 1, siempre que puedan esquivar las medidas más costosas. De esa forma, se puede prevenir un nuevo brote y eliminar las medidas más duras para la población.

Esto significa que, se den cuenta o no, los líderes van a

• Enumerar todas las medidas que puedan tomar para reducir R.
• Hacerse una idea del beneficio que comportará su aplicación; es decir, la reducción de R.
• Hacerse una idea del coste económico, social y ético.
• Ordenar las iniciativas en función del coste-beneficio.
• Elegir aquellas que redunden en la mayor reducción de R hasta 1 al mínimo coste posible.

Este gráfico tiene solo fines ilustrativos. Toda la información es inventada. Sin embargo, según hemos podido averiguar, a día de hoy esta información no existe. Y ha de existir. Por ejemplo, la lista del CDC es un gran comienzo, pero no contiene información sobre medidas educativas, no cuantifica coste y beneficio, no habla de detalles o contramedidas económicas y sociales, etc.

De entrada, su confianza en estos números será baja. Pero, aun así, es como están —y como deben estar— enfocándolo.

Es necesario formalizar el proceso: comprender que se trata de un baile de números en el que hemos de entender tan rápido como sea posible en qué R nos encontramos, el impacto de cada medida en la reducción de R, así como sus costes económicos y sociales.

Solo entonces se podrán tomar decisiones racionales al respecto de qué medidas decretar.

Conclusión: hay que ganar tiempo

El coronavirus se está extendiendo prácticamente por todas partes. 152 países tienen casos. Estamos contra las cuerdas. Pero podemos salir de esta: hay una hoja de ruta clara sobre cómo proceder.

Algunos países, especialmente aquellos que aún no se han visto muy afectados por el coronavirus, se están preguntando: ¿realmente vamos a tener que pasar por esto? La respuesta es sí. De hecho, probablemente ya haya empezado. Pero aún no lo saben. Cuando realmente golpee, su sistema sanitario estará incluso peor preparado que los de los países ricos, donde el sistema sanitario es fuerte. Es mejor prevenir que curar, es el momento de actuar.

Para los países donde el coronavirus ya haya llegado, las opciones están claras.

Por un lado, pueden seguir la Estrategia de la Mitigación: crear una epidemia enorme, colapsar el sistema sanitario, provocar la muerte de millones de ciudadanos y poner en circulación nuevas mutaciones del virus.

Por el otro, los países pueden luchar. Pueden confinarse durante unas pocas semanas para ganar tiempo, crear un plan de acción bien estudiado y controlar el virus hasta que tengamos una vacuna.

Gobiernos en todo el mundo, como Estados Unidos, Reino Unido o Suiza han elegido la Estrategia de Mitigación hasta ahora.

Se están rindiendo sin pelear. Cuando miran cómo otros países han logrado salir airosos, dicen: “¡Nosotros no podemos hacer todo eso!”

¿Y si Churchill hubiera dicho lo mismo? “Los nazis ya están por toda Europa. No podemos luchar contra ellos. Hay que rendirse”. Esto es lo que muchos gobiernos del mundo están haciendo en estos momentos: no te están dando la oportunidad de luchar.

Es tu responsabilidad exigirla.

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Por desgracia, hay millones de vidas en juego aún. Comparte este artículo — o cualquiera similar este — si crees que puede ayudar a cambiar la opinión de la gente. Los líderes tienen que entender todo esto para evitar una catástrofe. Hay que actuar YA.