Coronavirus en España (I): Razones para Actuar con Urgencia y Contundencia

Actualizado a 15-Marzo-2020 a las 11:00
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“Hemos pecado de exceso de confianza. Nadie pensaba en esto.”
Santiago Moreno, Jefe de Infecciosas del Hospital Ramón y Cajal

Hace apenas 19 días, el 25 de Febrero, el denominado de manera coloquial “coronavirus” no parecía tan importante. En aquel momento había apenas dos casos diagnosticados en España y la primera persona no fallecería hasta una semana más tarde. El caso italiano, mucho más preocupante (322 diagnosticados ese mismo día) nos resultaba, quizás, más ajeno y lejano.

Hoy, 15 de Marzo, apenas 19 días después, la situación es radicalmente diferente. Hoy fallecerán en España más de 80 personas debido al coronavirus. Pensémoslo bien. Hoy, como media, cada 18 minutos fallecerá una persona en España debido al coronavirus. Y desafortunadamente prevemos que este número no va a hacer más que aumentar de manera importante en los próximos días. Cuando leemos las cifras oficiales de algo más de 6.000 personas infectadas en España a día de hoy, no podemos pensar más que en cuán alejado está ese número, que ya nos parece muy preocupante de por sí, de la realidad.

Con el objetivo de contribuir a entender mejor la verdadera extensión de la epidemia en España, hemos realizado una modelización teórica. Esta modelización se basa en los datos oficiales disponibles en España y en la última evidencia científica disponible a día de hoy. Según esta modelización, el número de personas infectadas a 15 de Marzo podría superar las 150.000 personas e incluso, en el escenario peor, podría estar por encima de las 400.000 personas.

Nos enfrentamos a uno de los agentes más infectivos que han llegado a nuestro país en décadas, y a una situación prácticamente sin precedentes en el último siglo. Sólo una actuación muy decidida y muy contundente puede lograr que el número de fallecidos en nuestro país no supere las decenas de miles.

Por qué este coronavirus

Coronavirus es una amplia familia de virus que causan patologías desde el resfriado común hasta enfermedades más severas como el Middle East Respiratory Syndrome (MERS-CoV) o el famoso SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome, SARS-CoV). Estos coronavirus ya han atacado de manera importante al ser humano en las últimas dos décadas, como lo muestra la epidemia de SARS de 2002 y 2003 y la de MERS iniciada en 2018. Los coronavirus son zoonóticos, es decir, transmitidos entre animales y personas.

El problema particular de este coronavirus (SARS-CoV-2), y que lo distingue de SARS y MERS es su elevada contagiosidad. Por ponerlo en perspectiva, COVID-19 (el nombre de la enfermedad ocasionada por el SARS-CoV-2) ya ha presentado 10 veces más casos que el SARS en la cuarta parte del tiempo.

Cada persona infectada transmite de media a entre dos y tres personas el virus, es lo que denominamos número básico de reproducción. Hemos tomado este valor como de 2,2 basado en diversas publicaciones, como la de Li et al en el New England Journal of Medicine, o la modelización de Zhao et al, entre otras.

Vamos a dibujar un escenario teórico sencillo. Supongamos que cada infectado contagia a 2,2 otras personas, y supongamos que tarda una semana en causar contagio. El día 1 de enero del año 1, por ejemplo, esa primera persona, que denominamos paciente cero, se infecta. Una semana más tarde, el 8 de enero, ha infectado a 2,2 personas, que una semana más tarde, el 15 de enero del año 1, han infectado cada una a otras 2,2 personas. Por ahora no parece muy preocupante, ¿verdad? Sin embargo, de continuar la proyección, el 6 de mayo del año 1 habría 1.457.499 personas infectadas, y apenas un mes después el número de infectados se acercaría a los 40 millones.

Sólo cuando este número básico de reproducción se sitúa por debajo de 1 puede empezar a controlarse la infección. En el caso de SARS-CoV-2 la única manera de conseguir esto es a través del aislamiento y la higiene, en espera de vacunas y tratamientos que puedan venir en el futuro.

Las cifras oficiales, y lo que no cuentan

A día de hoy hay 6.319 casos oficiales diagnosticados de COVID-19, y el número de personas fallecidas es de 195. Si dividimos 195 entre 6.319 nos da un 3,09% como tasa de mortalidad (es decir personas fallecidas entre personas infectadas). Esta cifra sería superior a la bibliografía actual que apunta a una mortalidad en el entorno del 1–2%, pero que algunos llegan a situar por encima. Aparentemente los cálculos podrían llegar a cuadrar.

Sin embargo esta aproximación es totalmente ficticia en la fase actual de la epidemia. El paciente que fallece hoy se contagió, como media, hace 19 días. Tomando como referencia la última bibliografía científica disponible el periodo de incubación, desde la infección hasta el inicio de los síntomas, es como media de 5 días. Y en el caso de los pacientes que fallecen, transcurren 14 días como media desde el inicio de los síntomas hasta el fallecimiento del paciente.

Las implicaciones son reveladoras y dramáticas respecto a la posible extensión real de la epidemia en nuestro país. A día de hoy han fallecido 195 personas por COVID-19. Si tomamos una tasa de fallecimientos del 2%, eso significa que, como media, corresponde a alrededor de 9.750 personas infectadas. Solo que esas 9.750 no son las personas infectadas hoy, sino… ¡hace 19 días! Esta aproximación metodológica, en un modelo simplificado, es semejante a la adoptada por Wilson N. et al en su estimación de mortalidad en diferentes territorios.

Veamos ahora la tendencia en el número de personas infectadas oficialmente y fallecidas. El 8 de marzo se llegó a las 580 personas infectadas oficialmente en España. Los datos de ayer, 14 de Marzo, indican que se superan las 6.300. Esto significa que el número de infectados acumulado se multiplica por 10 en 6 días. Respecto al número de fallecidos, el 8 de de marzo se notificaron 17 pacientes fallecidos, y el 14 de marzo había unas 195 personas fallecidas, nuevamente multiplicado por 10 en 6 días.

Proyectamos la progresión de la enfermedad con la metodología que comentamos a continuación, tomando una hipótesis más conservadora de que el tiempo desde la infección hasta el fallecimiento es de 15 días. Si tomamos como hipótesis que hace 15 días, el 28 de febrero, había 9.750 personas infectadas, esto hablaría, siempre en este escenario teórico, de que actualmente en España podría haber alrededor de 230.000 personas infectadas por el coronavirus, incluyendo desde personas asintomáticas, hasta leves, graves, personas curadas y personas fallecidas. Si la cifra oficial ya nos parecía alarmante, la cifra en este escenario teórico resulta estremecedora.

Estimando el impacto de la enfermedad

Hemos realizado un ejercicio de modelización de los datos disponibles actualmente. Inicialmente proyectamos la evolución del número de personas fallecidas en acumulado. Para ello tomamos de fuentes oficiales el número de pacientes fallecidos en acumulado desde el 3 de Marzo (1) hasta datos de 14 de Marzo 20:00 (195). Testamos diferentes modelos de regresión sobre estos datos y seleccionamos un modelo de regresión polinómica de tercer grado cuya ecuación es y =0,33349 x3–4,06299x2 +17,58270 x-17,32139, siendo y el número acumulado de personas fallecidas y x el número de día, siendo 1 el del primer fallecimiento. Esta ecuación tiene un buen ajuste con los datos de esos días, mostrando un coeficiente de determinación (R²) del 98,01%. En la gráfica de abajo representamos los casos reales (línea continua) y la modelización estadística (línea de puntos).

Basado en estos mismos datos hasta día de hoy del número de fallecimientos, vamos a estimar, de manera teórica, escenarios posibles del número de personas infectadas. Para ello vamos a asumir que el tiempo entre el contagio y el fallecimiento es de 15 días (somos en este sentido algo más conservadores de los 19 días de los que hablábamos). En base a la bibliografía, modelizamos tres escenarios de tasa de mortalidad, 1%, 2% y 3%. Explicado de manera sencilla, tomamos el número de fallecidos de cada día y estimamos que 15 días antes el número de infectados era 100 veces más (escenario 1%), 50 veces más (escenario 2%) o 33,3333 veces más (escenario 3%). Por tanto, si el 14 de marzo hay 195 personas fallecidas en acumulado, el modelo estima, de manera teórica, que 15 días antes, el 28 de febrero podría haber habido entre 6.500 personas infectadas (escenario 3%) y 19.500 personas infectadas (escenario 1%), con un escenario intermedio de 9.750 personas infectadas (2%) ya comentado.

¿Que está por venir? El caso pesimista

El caso pesimista es muy pesimista, y derivaría de continuar un contagio no controlado, que estimamos (afortunadamente) muy poco probable con las medidas que se están adoptando. Tomamos la ecuación de nuestro modelo de regresión polinómica, y proyectamos la evolución de los casos mortales un mes más, hasta el 15 de Abril.

En nuestro modelo teórico el número de personas fallecidas acumuladas hasta esa fecha superaría ¡las 20.000!, multiplicando el número actual de fallecidos nada menos que por 109. El número de fallecidos diario como media, podría pasar de los 70 actuales a más de 600. Sería un auténtico drama.

Si ahora aplicamos nuestros escenarios de estimación del número de infectados en estos próximos 30 días, el escenario es tremendamente preocupante.

Como podemos ver, en este escenario pesimista, el número de personas infectadas a 15 de abril podría estar entre algo más de un millón y medio, y llegar a superar los 5 millones en el escenario del 1% de tasa de mortalidad. En el escenario medio, el número de personas infectadas en acumulado superaría los 2,5 millones. De estas personas, unas 50.000 acabarían falleciendo según este escenario teórico.

Este escenario nos puede parecer tremendista e irrealista. Posiblemente tanto como si hace unas semanas nos hubieran dicho que a día de hoy toda la población española estaría confinada en su domicilio, y el país en estado de emergencia nacional. Si el número de contagios siguiera multiplicándose por 10 cada seis días, como ocurre según la cifra de infectados oficial, la pura matemática indica que se multiplicaría por 1.000 en apenas 18 días. Tanto partiendo de la cifra oficial de infectados como de nuestra modelización, el número acumulado de personas infectadas alcanzaría las siete cifras.

Tenemos uno de los mejores sistemas sanitarios del mundo y, sin duda, unos de los profesionales sanitarios mejor preparados del mundo. Dicho esto, la carga del sistema sanitario sería abrumadora. Si tomamos la evidencia de que el porcentaje de pacientes ingresados sobre infectados se sitúa en el 13,8%, nuestro escenario medio teórico podría suponer más de 300.000 ingresos para el 15 de abril, mientras que la capacidad disponible de camas de todos los hospitales de España es de algo más de 155.000.

Respecto a las camas de UCI, el Sistema Nacional de Salud cuenta con algo más de 4.500 camas de UCI. Si tomamos un porcentaje de pacientes que requiere ingreso en UCI de 4,7%, el número de ingresos en UCI necesarios, en este modelo teórico, podría suponer más de 120.000. En esa situación cabría pensar que pacientes con necesidad de UCI y su equipamiento especializado no podrían contar con ello. De nuevo, esto parece una situación ficticia, hasta que nos damos cuenta de que puede ser tan real que ya está ocurriendo en Italia, donde ya están trabajando en modo “medicina de catástrofe” y existen guías oficiales para seleccionar qué pacientes reciben cuidados intensivos y cuáles no. En esa situación límite, como ya ha ocurrido en China, la mortalidad de los pacientes sube de manera importante, al no poder ser atendidos con los cuidados que requerirían.

Creo que llegado este punto no es necesario llevar más allá la proyección e indicar lo que ocurriría para mediados de mayo de seguir ese horizonte pesimista. Para evitarlo es crítico que todas las autoridades y todos los ciudadanos tomemos medidas contundentes desde ya. Es mucho lo que nos jugamos.

¿Que está por venir? Un caso menos pesimista

Analicemos ahora un escenario extremadamente favorable, teniendo en cuenta las circunstancias. Supongamos que a partir de mañana el 100% de la población adopta al 100% todas las medidas necesarias, de manera absoluta, para evitar cualquier contagio. Como consecuencia de ello, a partir de mañana no hay ningún contagio nuevo. Sé que este caso es irrealista, hay personas que no van a tomar todas las medidas que necesitarían (que son varias más de las planteadas por las autoridades hasta ahora), y hay personas que, sabiéndolo o sin saberlo, conviven con personas infectadas con lo que la probabilidad de que se infecten es relevante.

Aún así tratemos de modelizar este escenario, que de hecho representa lo que podría ocurrirle a las personas actualmente infectadas ya, sabiéndolo o no, por el coronavirus, de acuerdo a nuestra modelización teórica. A día de hoy, en el escenario de tasa de mortalidad del 2%, podría haber 230.000 personas infectadas en acumulado en nuestro modelo teórico. De esas personas, como media y de manera aproximada:

  • El 81,5%, alrededor de 187.000 personas, tendrían un cuadro leve o moderado que no precisaría ingreso
  • El 13,8%, alrededor de 32.000 personas, requerirían ingreso. Esto supondría un importante aumento de la carga asistencial, sobre todo en las regiones más afectadas, como Madrid. Sin embargo es posible que pudiera llegar a ser asumible por el Sistema Sanitario en esta situación extrema
  • El 4,7%, alrededor de 11.000 personas, como media, requerirían ingreso en UCI, con 4.627 camas disponibles a nivel nacional. Están en marcha diversas iniciativas para aumentar el número de camas de UCI, si bien veo difícil que pudieran llegar a cubrirse todas las necesidades de estos pacientes que aparecieran de forma tan urgente
  • En cuanto al número de fallecimientos podría estar en el entorno de las 4.600 personas en el escenario de mortalidad del 2%, unas 2.300 personas en el escenario de 1% de mortalidad

Este número de personas enfermas, ingresadas y fallecidas parece un escenario terrible. De hecho lo terrible es que este escenario teórico es, posiblemente, de lo mejor que nos podría pasar en esta modelización, ya que implicaría 0 contagios desde mañana.

También hay razones para la esperanza. Varios países y territorios han tenido éxito en su lucha contra el SARS-CoV-2. Por ejemplo en Japón, país bastante cercano a China, el número de casos se ha estabilizado relativamente. El 22 de febrero Japón tenía 141 casos, mientras que Italia estaba ligeramente por debajo con 131. A 12 de Marzo Japón presentaba 639 casos, un aumento con un factor de 4,53, que parece elevado hasta que miramos a Italia que en el mismo tiempo ha visto multiplicado su número de casos por 95, hasta llegar a los 12.462. Territorios como Singapur o Hong Kong, que deberían estar muy afectados, han mantenido la epidemia también muy controlada, posiblemente como resultado en parte de sus aprendizajes con la reciente epidemia de SARS.

¿Qué probabilidad tienes de entrar en contacto hoy con el virus?

El pensamiento de “esto a mí no me va a pasar” es común en este tipo de circunstancias. Parece interesante por tanto ilustrar la probabilidad de entrar en contacto con el virus.

Para este ejemplo vamos a tomar la comunidad actualmente más afectada, la Comunidad Autónoma de Madrid. A 14 de marzo a las 20:00, el número de fallecidos es de 133. Si aplicamos la proporción de una tasa de mortalidad del 2% y tiempo desde infección al fallecimiento de 15 días, eso significaría que el día 29 de febrero había 6.650 personas infectadas. Si este número ha evolucionado de manera paralela a la media española, el número de personas infectadas a día de hoy sería, según el modelo teórico, de 121.000, sobre una población de 6.662.000 personas, equivale a un 1,82%, o es decir que, redondeando, una de cada 55 personas estaría infectada.

Eso significa que si estoy cerca de una persona, la probabilidad media de que esté infectada es de una cada 55, ¿verdad? sí. Pero si mañana, por ejemplo, me reúno con algunas personas, ¿cuál es la probabilidad de que estén infectadas? Aquí entra en juego la matemática de la probabilidad, y el riesgo crece de manera alarmante con grupos pequeños. La probabilidad de que ninguna persona esté infectada en un grupo de tamaño n, es igual a la probabilidad de que una persona al azar en la población no esté infectada, elevada al tamaño n del grupo.

Si la probabilidad de que una persona no esté infectada es del 98,18%, la probabilidad de que dos personas, tomadas al azar, no estén ninguna de las dos infectadas es del 96%. Si interactúo con 10 personas, la probabilidad de que ninguna de ellas esté infectada es del 83%, si interactúo con 25 personas la probabilidad de que ninguna esté infectada es del 63% (es decir, un 37% de probabilidad de que, al menos, una persona esté infectada). Y si interactúo con 50 personas, hay un 60% de probabilidad de que alguna (o varias) estén infectadas.

Sumemos a esto que no hace falta interacción directa. El contagio directo de persona a persona se estima que ocurre a una distancia menor de 2 metros. Sin embargo también empezamos a descubrir que este virus puede sobrevivir varias horas en superficies. Es decir, que si estoy infectado, toso en la mano, y tomo el pomo de la puerta sin desinfectarme, puedo llegar a transmitir el virus a alguien que toque ese pomo de la puerta hasta horas después. Ni siquiera es necesario que estemos en la misma sala u oficina a la vez.

Cada persona cuenta y cada día cuenta … pero TÚ HOY cuentas mucho más

“Lo único que redimirá a la humanidad es la cooperación”
(Bertrand Russell)

Creo que alguien tiene que decirlo así de duro:

Cada persona que se infecte hoy, 15 de marzo, si siguiera la tasa actual de extensión de la enfermedad (R0 2,2) y de mortalidad (escenario 2%), habrá causado la muerte de otra persona para el 19 de abril, además de haber causado la enfermedad para esa fecha a 52 personas, 7 de ellas requiriendo ingreso, 3 de ellas requiriendo UCI, y de las cuáles una fallecería.

Nos enfrentamos a una de las mayor amenaza para nuestra salud y nuestra vida de los últimos 75 años, y ni siquiera somos conscientes.

Si todos tomamos todas las medidas necesarias (que van más allá de las planteadas actualmente por el gobierno) la epidemia de COVID-19 pasará a la historia como una de las peores crisis sanitarias de nuestro tiempo, con decenas de miles de infectados y miles de personas fallecidas.

Si no las tomamos, y el virus continúa su progresión actual en España, estamos hablando de otra dimensión. Millones de personas infectadas en nuestro país, centenares de miles de muertos, la mayor catástrofe que nos afecta posiblemente desde las guerras del siglo XX.

La solución está, nunca mejor dicho, en nuestra mano. En la de cada uno y en la de todos. Sólo cada uno de nosotros, y todos juntos podemos detenerlo. Pero para eso todos nosotros debemos de actuar. Tú debes de actuar. No mañana, sino hoy. No hoy, sino ahora mismo.

This work is licensed to the public under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.

Notas y consideraciones: el objetivo de este artículo es llamar a la acción las personas que viven es España sobre la actual crisis sanitaria que vivimos en nuestro país, y la necesidad de actuar con urgencia y contundencia para frenarla. No se trata de un artículo de una publicación científica, elaborado durante meses por un equipo multidisciplinar siguiendo una metodología estándar y revisado por expertos y editores. Lamentablemente no hay tiempo para eso. Tratamos aquí de ofrecer unas reflexiones argumentadas sobre datos y cálculos relativamente sencillos, que pretenden ilustrar la seriedad de la situación a la que nos enfrentamos y la imperiosa necesidad de actuar.

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Ldo. Medicina y Cirugía, Especialista Medicina Interna, Máster Documentación y Sist. de Información Sanitaria, MBA Kellogg-Northestern Univ. Gestión Sanitaria

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Alberto Fernández

Ldo. Medicina y Cirugía, Especialista Medicina Interna, Máster Documentación y Sist. de Información Sanitaria, MBA Kellogg-Northestern Univ. Gestión Sanitaria