1. Semiología del enfermo cardíaco: dolor, disnea, edematos.

Dolor

Las afecciones del aparato cardiovascular pueden originar dolor por diversos mecanismos y en casi cualquier sector del organismo; sin embargo, el más común es el dolor de origen isquémico.

I. DOLOR TORACICO

1. DOLOR POR ISQUEMIA MIOCÁRDICA (ANGINA DE PECHO O ANGOR PECTORIS)

Fue descrito con minuciosidad por Heberden hace más de dos siglos, aunque sin precisar su verdadero origen. No obstante, destacó su característica más importante, representada por la aparición con el esfuerzo y el alivio con el reposo, así como su estrecha vinculación con la muerte súbita. Además, el nombre propuesto para designarlo, angor pectoris (angina de pecho) señala otro hecho distintivo, es decir, el carácter constrictivo u opresivo del dolor torácico, que era también el elemento básico que presentaban los pacientes afectados por infecciones de la garganta (estrangulamiento o angina sensu stricto). El examen físico resultaba poco informativo, por lo que el diagnóstico se llevaba a cabo sobre la base de los datos recogidos en el interrogatorio.

A pesar del tiempo transcurrido y de los progresos técnicos, la anamnesis sigue siendo el método de examen más adecuado para reconocer la isquemia miocárdica. Esta afirmación parece un tanto exagerada como para formularla en el momento actual. Sin embargo, es fundamental precisar su exacto significado.

Aunque la patología coronaria, en especial la ateroesclerótica, es sin duda alguna la causa más frecuente de isquemia miocárdica, la presencia de la primera, aun en grado avanzado, no implica necesariamente que deba existir la segunda. Con este concepto in mente, es correcto decir que la coronariografía es el método actual más sensible y específico para reconocer la patología del árbol coronario, pero no la isquemia miocárdica. También es cierto que casi en 3 o 4 de cada 10 pacientes, en quienes la isquemia se manifiesta por primera vez, el resultado puede ser la muerte súbita o el infarto de miocardio, pero aun así, esto no invalida lo afirmado antes.

La combinación del estudio arteriográfico con la exploración con radioisotopos, en especial Talio 201 o SESTAMIBI Tc 99 durante una prueba ergométrica o mediante estudios metabólicos (rubidio 82, flúor 18), así como el agregado de un ecocardiograma con apremio (eco-estrés), es decir, realizado junto a la adıninistración intravenosa de inotrópicos (dopamina, dobutamina) resultan sin lugar a dudas los métodos más sensibles y específicos para reconocer la isquemia miocárdica, pero la anamnesis los aventaja en varios aspectos, sobre todo en que cualquier médico puede realizarlo, en cualquier paciente y en cualquier lugar.

Características

Formas clínicas de presentación

De acuerdo con la forma y la causa aparente del desencadenamiento del dolor isquémico cardiaco, se reconocen las siguientes variedades.

  1. Angina de esfuerzo o de Heberden.
  2. Angina de decúbito o de Vaquez.
  3. Angina de reposo.
  4. Angina variante, paradójica o de Prinzmetal.

Etiología

Como ya se ha señalado, la causa más frecuente (9 de cada 10 casos) del dolor isquémico cardiaco es la obstrucción orgánica o funcional del árbol arterial coronario. Además, en la gran mayoría de los casos, la base anatómica de esta obstrucción es la ateromatosis.

Clasificación

Para facilitar las pautas diagnósticas y terapéuticas, se han propuesto clasificaciones que permiten encasillar a los enfermos en grupos, sobre la base de la expresión clínica de la evolución habitual, espontánea o natural de la enfermedad. Una de ellas es la siguiente.

2. DOLOR PERICÁRDICO

Se origina por procesos inflamatorios que comprometen al pericardio (pericarditis), sobre todo la porción anterior de su hoja parietal.

Dada la íntima vinculación del pericardio con el centro frénico del diafragma y con las pleuras (en especial la izquierda), estas estructuras contribuyen a otorgar al dolor pericárdico algunas de sus características particulares, que contribuyen al diagnóstico diferencial.

Por lo general su aparición es lenta y progresiva, aunque puede ser brusca. Se localiza en el centro del pecho (zona retroesternal), pero tiende a extenderse hacia el mamelón y la base pulmonar izquierda (participación pleural). También es frecuente su irradiación hacia el cuello, más precisamente hacia la parte interna de las fosas supraclaviculares y entre el haz clavicular y esternal de los músculos esternocleidomastoideos (irradiación frénica). Su intensidad es variable y puede ser urente (sensación de quemazón o ardor) lancinante (sensación de herida abierta) o gravativo, pero en algunos casos es opresivo o constrictivo, lo cual, unido a su localización básica, puede originar la confusión con el dolor isquémico.

Lo más importantes para el diagnóstico diferencial son: 1) exageración del dolor pericárdico por los movimientos respiratorios, lo tos, los estornudos y el hipo, y 2) su modificación con los cambios posicionales del paciente. Ambas características permiten descartar el origen isquémico del dolor. En algunos casos resulta dolorosa la deglución, o el pasaje del bolo alimenticio percibido en la zona media de la columna dorsal. La participación de vias sensitivas mielínicas de origen parcial, junto a las simpáticas, en la percepción del dolor, explica la mayoría de las modalidades mencionadas. Conviene saber que la intensidad suele ser mayor en los denominadas pericarditis secas y en aquellas con derrame moderado. En su mayoría obedecen obedecen a infecciones virales (Coxsakie B), aunque en los niños su origen puede ser bacteriano (pericarditis purulentas). El dolor suele ser más atenuado en las pericarditis con grande derrames (tuberculosa, neoplástica) y es llamativamente escaso o nulo en la pericarditis urémica.

Santino, de 45 años, trabaja como empleado gastronómico y consulta en la guardia del hospital por un dolor retroesternal opresivo de una hora de duración. El dolor se modifica con la tos. Tiene antecedentes de dislipidemia, sedentarismo y su padre tuvo una muerte súbita a los 40 años. El examen físico es normal con una TA de 160/100 mm Hg y una FC de 90 por minuto. El ECG muestra un supradesnivel del ST en las derivaciones diafragmáticas, sin imagen especular. Se decide su internación en la Unidad Coronaria donde permanece 48 horas y es dado de alta con diagnóstico de pericarditis aguda viral. /¿Por qué no se diagnosticó la pericarditis en la guardia? ¿El médico de guardia procedió correctamente al internarlo en la Unidad Coronaria? / Los criterios diagnósticos para pericarditis aguda pueden no estar presentes y el antecedente de un cuadro agudo previo de la vía aérea superior no fue relatado. No presentaba hipertermia y no se auscultaba el frote pericárdico, que es inconstante y de difícil localización. El ECG mostraba supradesnivel del ST en una sola cara, pero sin imagen especular. Si bien el dolor se modificaba con la tos, el médico procedió correctamente ya que los antecedentes y los hallazgos discordantes no descartaban el diagnóstico de infarto agudo de miocardio (IAM).

3. DOLOR AÓRTICO

En la actualidad solo cabe tener presente el que se origina por la disección de las paredes aórticas (aneurisma disecante de la aorta). El dolor urente o punzante descrito desde hace mucho tiempo como secundario a las aortitis simples (sin aneurismas) luéticas, ha desaparecido de la semiología. Hace años que tampoco se observa el dolor terebrante causado por la erosión ósea (columna vertebral, esternón, costillas) de grandes aneurismas luéticos o aterosclerosos.

El dolor provocado por la disección aórtica suele ser muy intenso y recuerda en parte el del infarto de miocardio. Conviene recordar que ambas entidades pueden estar presentes cuando la disección obstruye el ostium de una de las arterias coronarias, o se extiende incluso a sus paredes. En cualquier caso, siempre, el aneurisma disecante constituye una emergencia médico quirúrgica.

La ubicación es retroesternal si solo compromete la aorta suprasigmoidea (aneurisma disecante tipo II de De Bakey), pero se extiende hacia el cuello y luego hacia la espalda cuando la disección progresa para constituir un aneurisma de toda la aorta (tipo I de De Bakey); incluso, después de algunas horas, puede alcanzar la zona lumbar por compromiso de la aorta abdominal.

— Este desplazamiento progresivo hacia atrás y hacia abajo del sitio de máximo dolor constituye uno de los reparos más importantes para la diferenciación con el dolor isquémico del infarto. Si bien se lo observa sobre todo en pacientes de edad media o avanzada, puede aparecer en sujetos con hábito longilíneo y un síndrome de Marfan completo o incompleto (formas frustras), en particular luego de esfuerzos musculares intensos (en las mujeres, durante el trabajo de parto). Si se obstruye de manera parcial o completa el nacimiento de las principales ar terias que nacen del cayado, puede comprobarse un pulso diferente. La extensión de la disección por la pared de estas arterias puede tornar dolorosa su palpa ción. Una hemiparesia más o menos transitoria hace sospechar el compromiso del tronco braquiocefálico o de la carótida izquierda, mientras que la afectación de las arterias espinales explica la aparición de una parapa resia y de trastornos sensitivos por isquemia medular. En sujetos de edad avanzada, con ateromatosis e hiper tensión arterial, es más frecuente la disección por de bajo del nacimiento de la subclavia izquierda (lipo III de De Bakey). En ellos, el dolor tiene claro predominio dorsal o dorsolumbar, aunque puede agregarse su pro pagación hacia delante y hacia el hombro izquierdo; en tales casos existe una disección retrógrada hacia la aorta suprasigmoidea, que termina transformando el tipo Ill en tipo I, Corresponde señalar aquí que hoy es más común la clasificación de la universidad de Stan ford para los aneurismas disecantes. Esta clasificación los divide en tipo A, que incluye a los tipos I y II de la nomenclatura de De Bakey, y tipo B, representado por el tipo III de este último autor. Además, algunos desig nan tipo C al tipo B (o tipo III) que se transforma, con la evolución centripeta de la disección hacia la aorta, en un tipo A (o tipo I de De Bakey). En pacientes con diagnóstico comprobado de disección aortica, la pre sencia de un soplo diastólico de insuficiencia aórtica ar gumenta fuertemente hacia un compromiso proximal (tipo A versus tipo B con un CP de 11,9). La ausencia de un pulso periférico también apoya la disección tipo A, aunque menos (CP de 3,3). La presión arterial suele mantenerse elevada en el tipo B (o III), y dentro de ci

fras normales en las demás localizaciones (en ausencia de taponamiento cardíaco por rotura del aneurisma en el saco pericardico, o de oclusión de los troncos arte riales principales, con inclusión del ostium coronario), lo que constituye una de las características dilerencia les con el infarto de miocardio, en el que es común la hi potensión (caso clinico 27–2–6 ).

4. PRECORDIALGIAS SIMPLES (ALGIAS “CARDÍACAS”, DOLORES ATÍPICOS O INESPECÍFICOS)

En adolescentes y jóvenes de ambos sexos, así como en sujetos ansiosos o hiperemotivos de edad media, es fre cuente la aparición de dolores poco característicos, pre cordialgias atípicas, que no obedecen a patologia alguna (funcionales).

Por lo general, estas precordialgias atípicas son re feridas como “puntadas” y “pinchazos” de pocos se

gundos de duración que se localizan a la izquierda, en las vecindades del choque apexiano (“zona poética” del corazón). Cuando el paciente señala la ubicación del dolor o molestia, suele utilizar un dedo y nunca la mano en forma de garra, como lo hace el anginoso. Se presentan sobre todo durante el reposo y no tienen vinculación alguna con los esfuerzos. Incluso es común que desaparezcan al reali zar las tareas diarias, por alejar estas la atención del paciente sobre su problema, o por aliviar la tensión emo cional.

En algunos casos, “los pinchazos” se ubican en el tra vecto del 4.° y 5. espacio intercostal izquierdo y parecen exagerarse (“como si algo quisiera desgarrarse”) con la ins piración profunda. En otras ocasiones se trata de un dolo rimiento difuso y vago de toda el área precordial, que per siste durante horas o días. Es corriente que se descubra el antecedente del fallecimiento o enfermedad cardíaca de un allegado como causa desencadenante. En un alto por centaje, es dable observar la interrupción del relato del pa ciente por suspiros profundos, que se repiten al escuchar luego las explicaciones del médico (“disnea suspirosa”).

Existe, sin embargo, un dolor funcional con carácter opresivo y de localización mediosternal, por lo que re cuerda al dolor anginoso, aunque no está vinculado con el esfuerzo y suele persistir por varias horas. El paciente ma nifiesta que la opresión le cierra el pecho y lo obliga a res pirar profundamente, con lo que en realidad se agrava la molestia. Lo acompañan una sensación de “acalora miento” o “embotamiento” cerebral (“cabeza hueca”) y otros sintomas ya descritos (véase cap. 27–1 Disnea). El cuadro se origina por una alcalosis respiratoria secunda ria a una hiperventilación ansiosa. En los casos extremos puede llegar al desmayo, con contracciones musculares clonicotónicas (seudotetania). El dolor precordial se atri buye a la contractura dolorosa de los músculos torácicos, en especial, del triangular del esternón. Los síntomas pue den ser exagerados o reproducidos con la hiperventila ción forzada por pocos segundos. A veces, las inspiracio nes profundas efectuadas para la auscultación del pulmón bastan para desencadenarlo. No obstante, se ha relatado la aparición de espasmos esofágicos y, lo que es más im portante, de arterias coronarias, con cambios electrocar diográficos propios de la angina de Prinzmetal (sobreele vación del segmento S-T) durante la alcalosis respiratoria del ataque de pánico. Ello obliga a ser cautos en la inter pretación de estos cuadros, y conviene efectuar un exa men cardiológico completo de los casos dudosos, en es pecial si existen varios factores de riesgo de enfermedad coronaria (caso clinico 27–2–3).

Rocio, una estudiante de 23 anos, concurre a guardia por un dolor torácico anterior, El cuadro comenzó hace dos horas mientras estudiaba; el dolor es opresivo y se localiza en la zona retroesternal. Tiene antecedentes de crisis de pánico, que se han agravado por la proximidad de los exámenes finales. Toma clonazepan en forma irregular. En el examen físico se presenta taquipneica (FR 30 x min.), con suspiros frecuentes que interrumpen el diálogo, y no presenta cianosis. El examen respiratorio y cardiovascular son normales con una TA de 90/60 mm Hg y una FC 120 x min. ¿Cómo interpreta el cuadro? ¿Qué resguardo debería tomarse?
COMENTARIO El cuadro se corresponde con una crisis de pánico, el dolor re troesternal se origina en la contractura de los músculos tora cicos por la hipocalcemia que genera la alcalosis respiratoria de la hiperventilación. La edad y la ausencia de factores de riesgo alejan el diagnóstico de cardiopatia isquemica, no obs tante puede ocurrir espasmo de las arterias coronarias con cambios electrocardiográficos por lo que se impone realizar un ECG.

II. DOLOR ISQUÉMICO DE LAS EXTREMIDADES

Alvarez Argente. 2ed. Cap 22–7. Pag. 299.