Коронавірус: Молот та Танець (з перекладом графіків). Як можуть виглядяти наступні 18 місяців якщо лідери виграють нам час. Переклад статті Томаса Пуейо
Ця стаття — це продовження статті “Коронавірус: чому вам потрібно діяти саме зараз” , яка набрала більш ніж 40 мільйонів переглядів та була перекладена на більш ніж 30 мов. Якщо ви згодні з цією статтею, підпишіть, будь ласка, цю петицію Білого дома. А за цим посиланням ви можете ознайомитися з переліком тих, хто підтримав цю статтю
Короткий зміст статті: якщо сьогодні вдатися до жорстких заходів з протидії коронавірусу, вони триватимуть лише кілька тижнів, і після них не повинно бути великого піку інфекцій. Такі заходи коштуватимуть прийнятно для суспільства і допоможуть врятувати мільйони життів. Якщо ми не вживемо цих заходів, десятки мільйонів будуть заражені, система охорони здоров’я розвалиться від їх натиску, і багато людей помре, як від самого вірусу, так і від того, що через вірус не зможуть отримувати необхідну інтенсивну терапію.
Протягом тижня країни у всьому світі змінили своє ставлення до коронавірусу від: “Нас цей коронавірус не турбує” до оголошення надзвичайного стану. Однак багато країн все ще не вдаються до значних заходів. Чому?
Кожна країна задає одне і те ж питання: Як нам реагувати? Та відповідь для них не очевидна.
Деякі країни, такі як Франція, Іспанія чи Філіппіни, з того часу перейшли на інтенсивний карантин, що охоплює усі сфери життя суспільства. Інші, такі як США, Великобританія, Швейцарія чи Нідерланди, не поспішали та нерішуче вживали заходів з соціального дистанціювання.
Ось що ми будемо висвітлювати сьогодні, знову ж таки з великою кількістю діаграм, даних та моделей з великою кількістю джерел:
- Як виглядає ситуація наразі?
- Які у нас є варіанти?
- Єдина важлива наразі річ: час.
- Як виглядає хороша стратегія з протидії коронавірусу?
- Як ми повинні думати про економічні та соціальні наслідки?
Коли ви закінчите читати цю статтю, ви дізнаєтеся, що:
— Наша система охорони здоров’я вже руйнується.
— У країн є два варіанти: або вони зараз усіма силами борються з вірусом, або страждають від масштабної епідемії.
— Якщо вони оберуть епідемію, загинуть сотні тисяч. У деяких країнах мільйони.
— І це може навіть не усунути подальші хвилі інфекцій.
— Якщо зараз будемо боротись усіма силами, ми зменшимо кількість смертей.
— Ми полегшимо натиск на нашу систему охорони здоров’я.
— Ми підготуємося краще.
— Ми станемо більш досвідченими.
Світ ніколи так швидко ні чому не вчився.
І нам це потрібно, тому що ми так мало знаємо про цей вірус.
Все це дозволить нам досягти чогось важливого: Ми виграємо час.
Якщо ми вирішимо боротися всіма силами, то спочатку зміни будуть раптовими, а надалі поступовими. Ми зупинимось на кілька тижнів, а не місяців. А згодом життя ставатиме все більш звичним. Воно може не одразу повернутися до норми. Але воно поступово повертатиметься, а згодом таки повернеться до норми. І ми можемо все це зробити, не забуваючи про стан решти економіки.
Ну що ж, давайте почнемо.
1. Як виглядає ситуація наразі?
Минулого тижня, я показував цей графік:
Він показав випадки коронавірусу в усьому світі за межами Китаю. Ми могли розрізнити лише Італію, Іран та Південну Корею. Тому мені довелося збільшити масштаб у правому нижньому куті, щоб побачити країни, в яких коронавірус лише починає прогресувати. Теза була в тому, що вони незабаром приєднаються до цих трьох країн.
Подивимося, що відбулося з того часу.
Відповідно до прогнозів, кількість випадків вибухнула в десятках країн. Тут я був змушений показувати лише країни з понад 1000 випадків. Кілька речей, які слід зазначити:
- В Іспанії, Німеччини, Франції та США наразі більше випадків, ніж в Італії, коли вона ввела надзвичайний стан та загальний карантин.
- Наразі є ще 16 країн в яких сьогодні більше випадків, ніж в Хубеї, коли там ввели загальний карантин: в Японії, Малайзії, Канаді, Португалії, Австралії, Чехії, Бразилії та Катарі наразі більше випадків ніж в Хубеї, але менше ніж 1000 випадків. В Швейцарії, Швеції, Норвегії, Австрії, Бельгії, Нідерландах та Данії наразі понад 1000 випадків.
Ви помічаєте щось дивне в цьому списку країн? Окрім Китаю та Ірану, які зазнали масових, безперечних спалахів, та Бразилії та Малайзії, кожна країна у цьому списку є однією з найзаможніших у світі.
Як ви вважаєте, цей вірус вражає лише багаті країни? Або ймовірніше, що багаті країни можуть ідентифікувати вірус?
Навряд чи бідніших країн він не торкнувся. Тепла та волога погода, ймовірно, допомагає, але не запобігає спалаху сама по собі — інакше Сінгапур, Малайзія чи Бразилія не зазнали б спалахів.
Найімовірніше пояснення — це або коронавірусу знадобилося більше часу, щоб дістатися цих країн, оскільки вони менш контактують з іншими, або він вже є там, але ці країни не змогли інвестувати достатньо коштів для тестування, щоб дізнатися про нього.
В будь якому разі, якщо це правда, це означає, що більшість країн не уникнуть коронавірусу. Коли вони побачать спалахи і матимуть вжити заходів — питання часу.
Яких заходів можуть вживати різні країни?
2. Які у нас є варіанти?
З того часу як минулого тижня вийшла попередня стаття, позиція багатьох країн щодо коронавірусу змінилася, і вони вжили заходів. Ось кілька найбільш наочних прикладів:
Заходи в Іспанії та Франції
З одного боку є Іспанія та Франція. Ось в якій послідовності приймалися заходи в Іспанії:
- У четвер, 3 березня, президент відхилив пропозиції щодо того, що влада Іспанії недооцінює загрозу здоров’ю.
- У п’ятницю вони оголосили надзвичайний стан.
- У суботу було вжито заходів:
- Люди не можуть виходити з дому, окрім як з нагальних потреб: придбати продукти, піти на роботу, в аптеку, лікарню, банк чи страхову компанію (якщо причина надзвичайна)
- Окрема заборона виводити дітей на прогулянку, зустрічатися з друзями чи родиною (окрім як для надання допомоги тим, що її потребують, але з дотриманням гігієни та фізичних відстаней)
- Всі бари та ресторани закриті. Дозволена лише доставка.
- Всі розваги відмінено: спорт, кіно, музеї, міські заходи …
- На весіллях не може бути гостей. На похоронах може бути присутня лише невелика кількість людей.
- Громадській транспорт продовжує працювати.
- У понеділок сухопутні кордони були закриті.
Деякі люди сприймають це як чудовий перелік заходів. Інші в відчаї рвуть на собі волосся. В цій статті я намагаюся показати, який підхід є оптимальним.
У Франції заходів вживали в схожій послідовності, за винятком того, що там для цього знадобилося більше часу, і зараз ці заходи більш агресивні. Наприклад, для малого бізнесу призупиняється сплата за оренду, податки та комунальні послуги.
Заходи в США та Великобританії
США та Великобританія, так само як і такі країни як Швейцарія та Нідерланди не поспішали з тим, щоб вживати заходів. Ось, як їх починали вживати в США:
- Середа 11 березня: заборонені подорожі.
- П’ятниця: оголошена національна надзвичайна ситуація. Жодних заходів соціального дистанціювання.
- Понеділок: уряд закликає громадськість уникати ресторанів чи барів та відвідувати заходи з більш ніж 10 людьми. Жоден захід соціального дистанціювання фактично не підлягає виконанню. Це просто рекомендація.
Багато штатів та міст беруть на себе ініціативу та вимагають набагато жорсткіших заходів.
В Великобританії вжили аналогічний комплекс заходів: були числені рекомендації, але дуже мало з них були обовязковими для виконання.
Ці дві групи країн ілюструють два крайні підходи до боротьби з коронавірусом: пом’якшення та стримування. Давайте розберемося, що вони означають.
Варіант 1: “Нічого не робимо”
Перед тим як його розглянути, давайте подивимося, що це буде означати для такої країни як США:
Цей надзвичайний калькулятор епідемії може допомогти вам зрозуміти, що станеться за різних сценаріїв. Під графіком я навів основні фактори, що визначають поведінку вірусу. Зауважте, що кількість заражених, рожевим кольором, досягає піка в десятків мільйонів у певну дату. Згідно з даними, що є наразі, більшість змінних залишилася такою самою як на на графіку. Єдині суттєві зміни — R від 2,2 до 2,4 (краще відповідає наявній в даний час інформації. Дивіться в нижній частині калькулятора епідемії), рівень смертності (4% внаслідок краху системи охорони здоров’я. Детальніше дивіться нижче або в попередній статті), довжина перебування в лікарні (зменшилася з 20 до 10 днів) та рівня госпіталізації (знизився з 20% до 14%, виходячи з важких та критичних випадків. Зауважимо, ВООЗ вимагає рівня в 20%) на основі нашого найновішого огляду досліджень. Зауважте, що ці цифри не сильно змінюють результати. Єдина важлива зміна — рівень смертності.
Якщо ми нічого не робимо: всі заражаються, система охорони здоров’я переповнюється, рівень смертності вибухає, і ~ 10 мільйонів людей помирають (сині смуги на графіку). За спрощеними підрахунками: якщо ~ 75% американців заражаються і 4% помирають, це 10 мільйонів смертей, або приблизно в 25 разів більше, ніж кількість загиблих громадян США у Другій світовій війні.
Ви можете відповісти: “Це дуже великі цифри. Я чула, що смертей буде набагато менше!”
То в чому справа? З усіма цими цифрами легко заплутатися. Але важливі лише два показники: яка частка людей підхопить вірус і захворіє, і яка частка від нього помре. Якщо хворіють лише 25% (оскільки інші мають вірус, але у них немає симптомів, тому їх не зараховують до випадків), а рівень летальності 0,6% замість 4%, у США помре 500 тис. людей.
Якщо ми нічого не зробимо, кількість загиблих від коронавірусу, ймовірно, буде між цими двома числами. Розрив між цими крайнощами здебільшого залежить від коефіцієнту смертності, тому важливо краще його зрозуміти. Що насправді спричиняє смерть від коронавірусу?
Як розуміти коефіцієнт смертності?
Це той самий графік, що і раніше, але тепер він показує госпіталізованих людей замість заражених і померлих:
Блакитна зона — це кількість людей, яким потрібно було б звернутися до лікарні, а синя — ті, кому потрібно звернутися до відділення інтенсивної терапії (ВІТ). Ви можете побачити, що цей показник сягне понад 3 мільйона.
Тепер порівняйте це з кількістю ліжок в ВІТ в США (Сьогодні це 50 тис., але ми могли б переробити під лікарні й інші приміщення). Це червона пунктирна лінія
Ні, це не помилка
Ця червона пунктирна лінія — це кількість місць у відділеннях інтенсивної терапії. Усі, хто перебуває над цією лінією, знаходяться у критичному стані, але не зможуть отримати доступ до необхідної допомоги та, ймовірно, загинуть.
Замість ліжок в ВІТ можна також подивитись на кількість апаратів для штучної вентиляції легенів, але результат в цілому однаковий, оскільки в США менше ніж 100 тис. таких апаратів.
Ось чому люди масово помирали в Хубеї, а нині масово помирають в Італії та Ірані. Рівень смертності в Хубеї врешти решт виявився кращим, ніж міг бути, бо там побудували дві лікарні майже за одну ніч. Італія та Іран не можуть зробити те саме; небагато країн може це зробити, якщо такі є взагалі. Ми побачимо, чим все там закінчиться.
То чому рівень смертності близький до 4%?
Якщо в 5% випадків необхідна інтенсивна терапія, і ви не можете її надати, більшість з цих людей помре. Ось так просто.
Крім того, останні дані свідчать про те, що випадки в США є більш важкими, ніж у Китаї.
Я б хотів, щоб на цьому все і закінчилось, але це не так.
Супутні втрати
Ці цифри показують лише людей, які помирають від коронавірусу. Але що станеться, якщо вся системи охорони здоров’я буде виснажена пацієнтами з коронавірусом? Інші також помирають від інших хвороб.
Що трапиться, якщо у вас серцевий напад, але швидка допомога доїде за 50 хвилин, а не 8 (занадто багато випадків коронавірусу), а коли ви доїдете до лікарні то не буде інкубаційного відділення та лікаря? Ви помрете.
Щороку в США відділення інтенсивної терапії приймають 4 мільйони пацієнтів, і 500 тис. (~ 13%) гинуть. Без ліжок ВІТ цей відсоток, швидше за все, наблизиться до 80%. Навіть якщо загине лише 50%, у випадку епідемії довжиною в рік, кількість смертей сягне від 500 тис. на рік до 2 млн., Тож 1,5 млн смертей додасться лише від супутніх втрат.
Якщо дозволити коронавірусу розповсюджуватися, система охорони здоров’я США розвалиться, а кількість смерть складатиме мільйони, а може, сягне за 10 мільйонів.
Те саме справедливо і для більшості країн. Кількість ліжок в відділах інтенсивної терапії, дихальних апаратів та медичних працівників, як правило, така сама як в США, або нижча. Нестримуваний коронавірус означає крах системи охорони здоров’я, а це означає масові смерті.
Нестримуваний коронавірус означає крах системи охорони здоров’я, а це означає масові смерті.
На сьогодні я сподіваюся, що цілком зрозуміло, що ми повинні діяти. Два варіанти, які ми маємо, — це пом’якшення та стримування. Вони обидва пропонують «згладити криву», але роблять це дуже по-різному.
Варіант 2: Стратегія пом’якшення
Стратегія пом’якшення виглядає наступним чином: «Зараз неможливо запобігти коронавірусу, тому давайте просто дозволимо йому йти своєю чергою намагаючись знизити пік зараження. Давайте трохи згладимо криву, щоб зробити її більш керованою для системи охорони здоров’я».
Це діаграма з важливою публікації Імперського коледжу в Лондоні, яка з’явилася в ці вихідні. Очевидно, це підштовхнуло уряд Великобританії і США до зміни курсу.
Це графік дуже схожий на попередній. Не такий самий, але суть та сама. Тут варіант « Нічого не робимо» — це чорна крива. Кожна з інших кривих — це те, що може статися, якщо ми впроваджувативемо все більш жорсткі заходи соціального дистанціювання. Синя показує найжорсткіші заходи соціального дистанціювання: ізоляція заражених людей, ізоляція людей, які можуть бути заражені і ізоляція літніх людей. Ця синя лінія в цілому є поточною стратегією з боротьби з коронавірусом в Великобританії, хоча на даний момент уряд її просто пропонує але не вимагає неодмінно її виконувати.
Тут, знову ж таки, рожева лінія — кількість місць у відділеннях інтенсивної терапії, цього разу в Великобританії. Знову ж таки, ця лінія дуже близько до низу графіка. Все, що вище червоної лінії — пацієнти з коронавірусом, які помруть в основному через брак ресурсів у відділеннях інтенсивної терапії.
І це не все: навіть при згладжуванні кривої, відділення інтенсивної терапії будуть виснажені місяцями, а супутні втрати будуть збільшуватись.
Ви повинні бути шоковані. Коли ви почуєте: «Ми збираємося вжити якихось заходів з пом’якшення», то ви насправді повинні почути: «Ми будемо свідомо виснажувати систему охорони здоров’я, і підвищувати рівень смертності як мінімум в 10 разів».
Як ви можете уявити, це досить погано. Але ми ще не закінчили. Тому що в основі цієї стратегії знаходиться припущення, що існує так званий колективний імунітет до коронавірусу.
Колективний імунітет і мутація вірусу
Ідея в тому, що всі люди, які були заражені і одужали, тепер захищені від вірусу. Вона лежить в основі цієї стратегії: «Послухайте, я знаю, що буде важко протягом деякого часу, але як тільки ми закінчимо і кілька мільйонів осіб помруть, решта з нас будуть захищені від вірусу, так що вірус припинить поширюватися, і ми з ним попрощаємося. Краще зробити це відразу і покінчити з цим, тому що наша альтернатива — продовжувати соціальне дистанціювання десь протягом року і в будь-якому разі ризикувати, тим, що пік зараження трапиться пізніше».
Але це якщо припустити, що вірус не дуже сильно змінюється. Якщо він не сильно зміниться, то багато людей отримають імунітет, і в якийсь момент епідемія згасне.
Наскільки ймовірно, що цей вірус мутує?
Здається, він вже мутував.
Ця діаграма представляє різні мутації вірусу. Ви можете побачити, що перші штами зображені фіолетовим кольором з’явилися в Китаї, а потім розповсюдилися. Кожен раз, коли ви бачите розгалуження на лівому графіку, це мутація, що веде до дещо іншого варіанту вірусу.
Це не повинно дивувати: віруси на основі РНК, такі як коронавірус або грип, мають тенденцію мутувати приблизно в 100 разів швидше, ніж віруси на основі ДНК, хоча коронавірус мутує повільніше, ніж віруси грипу.
До того ж, найкращі умови для мутування вірусу — це мільйони можливостей для його передачі, і саме їх і створює стратегія пом’якшення: сотні мільйонів людей будуть інфіковані.
Ось чому ви повинні робити щеплення від грипу щороку. Через те, що існує так багато штамів грипу, а нові постійно розвиваються, щеплення від грипу ніколи не зможе захистити від усіх штамів.
Іншими словами: стратегія пом’якшення не тільки призведе до мільйонів смертей в таких країнах, як США або Великобританія. Вона також спирається на хибному припущенні, що вірус не буде занадто сильно мутувати, а ми знаємо, що він мутує. І ця стратегія створить умови для того, щоб він мутував. Тож щойно кількість смертей сягне декількох мільйонів, ми повинні бути готові до ще до кількох мільйонів — щороку. Коронавірус може стати таким само звичним явищем як грип, але у багато разів більше смертельнішим.
Найкращі умови для мутування вірусу — це мільйони можливостей для його передачі, і саме їх і створює стратегія пом’якшення
Тож якщо стратегія “нічого не робимо” і стратегія пом’якшення не спрацюють, чи є альтернатива? Так. Вона називається “стримування”.
Варіант 3. Стратегія стримування
Стратегія Пом’якшення не намагається стримати епідемію, просто трохи згладжує криву. Тим часом, під час Стратегії Стримування вживаються жорсткі заходи, щоб швидко контролювати епідемію. А саме:
- Жорсткі заходи прямо зараз. Обов’язкове жорстке соціальне дистанціювання. Виконання цього наказу під контролем уряду.
- Поступове пом’якшення заходів, щоб люди могли поступово повертати свої свободи, і повертатися до нормального соціального і економічного життя.
Як це виглядає?
Всі параметри моделі такі ж, крім того, що тепер знижується швидкість поширення до R = 0,62, а оскільки система охорони здоров’я не виснажена, коефіцієнт смертності знижується до 0,6%. Я визначив, що до моменту прийняття таких заходів було б ~ 32 000 випадків (в 3 рази більше, ніж сьогодні, 19 березня). Зверніть увагу, що R впливає на графік не так сильно. R 0,98, наприклад, дасть 15 000 смертей. У п’ять разів більше, ніж з R 0,62, але все ще десятки тисяч смертей, а не мільйонів. Відсоток смертності також не надто вплине на графік: якщо він складе 0,7% замість 0,6%, число загиблих збільшується з 15 000 до 17 000. Що збільшить кількість смертельних випадків так це поєднання вищого R, більш високої смертності і затримки в прийнятті заходів. Ось чому ми повинні вжити заходів щодо зниження R сьогодні. Для пояснення, R0 — це R на початку (R в момент часу 0). Це швидкість поширення, коли ніхто ще не має імунітету, і ніяких заходів не вживається. R — загальна швидкість передачі.
За Cтратегією Cтримування, після того, як перша хвиля завершена, число загиблих йде на тисячі, а не на мільйони.
Чому? Тому що ми не тільки зменшуємо експоненціальне зростання кількості випадків. Ми також скорочуємо рівень смертності, оскільки система охорони здоров’я не повністю перевантажена. Тут я використав коефіцієнт смертності 0,9%, приблизно те, що ми спостерігаємо сьогодні в Південній Кореї, де найбільш ефективно слідували стратегії стримування.
Якщо так подивитись, то здається очевидним: всі мають дотримуватися стратегії стримування.
Так чому ж деякі уряди коливаються?
Вони бояться трьох речей:
1. Перший загальний карантин буде тривати місяцями, що багатьом людям здається неприйнятним.
2. Загальний карантин довжиною в місяць зруйнував би економіку.
3. Це може навіть не вирішити проблему, тому що ми просто відкладаємо епідемію: пізніше, коли ми пом’якшимо заходи соціального дистанціювання, люди як і раніше заразяться мільйонами і помруть.
Ось як команда Імперського коледжу змоделювала Стримування. Зелена і жовта лінії — це різні сценарії Стримування. Ця модель не виглядає оптимістично: все ще маємо величезні піки захворювань, так навіщо турбуватися?
Ми повернемося до цих питань через хвилину, зараз є дещо важливіше.
Тут пропущено найголовніше.
Якщо ми розглядатимемо ці, два варіанти, «Пом’якшення» і “Стримування”, так як вони представлені на цьому графіку, вони не здадуться нам дуже привабливими. Або багато хто вмирає найближчим часом, і ми не завдаємо шкоди економіці сьогодні, або ми завдаємо шкоди економіці сьогодні, щоб просто відкласти смерті.
Але це ігнорує цінність часу.
3. Цінність часу
У попередній статті ми пояснили цінність часу для порятунку життів. Кожен день, кожну годину, коли ми чекали прийняття заходів, ця експоненціальна загроза продовжувала поширюватися. Ми побачили, як один день може скоротити загальне число випадків на 40%, а число загиблих — ще сильніше.
Але час ще цінніший.
Ми зіткнулися з найбільшою хвилею тиску на систему охорони здоров’я, яка коли-небудь існувала в історії. Ми абсолютно не готові до сутички з невідомим ворогом. Це не вигідна позиція для війни.
Що робити, якщо ви збираєтеся зустрітися зі своїм найлютішим ворогом, про якого ви дуже мало знаєте, і у вас два варіанти: або бігти до нього назустріч, або тікати, щоб виграти собі трохи часу для підготовки. Який з варіантів ви б вибрали?
Це те, що нам потрібно зробити сьогодні. Світ прокинувся. Кожного дня, що ми затримуємо коронавірус, ми можемо краще підготуватися. У наступних розділах детально розповідається, що можна зробити за цей час:
Зменшити кількість випадків
При ефективному стримуванні число підтверджених випадків різко зменшиться за ніч, як було в Хубеї минулого тижня.
Джерело: Аналіз Томаса Пуейо з Журнала Американської Медичної Асоціації
На сьогодні у всьому 60-мільйонному регіоні Хубей щодня реєструється 0 нових випадків коронавируса.
Поставлені діагнози продовжували рости протягом декількох тижнів, але потім почали знижуватися. З меншою кількістю випадків рівень смертності також починає падати. І супутні втрати також зменшуються: менше людей помре від не пов’язаних з коронавірусом причин через перевантаженість системи охорони здоров’я.
Стримування може надати нам:
- Меншу кількість випадків коронавіруса
- Миттєве полегшення навантаження на систему охорони здоров’я і людей, які в ній працюють
- зниження смертності
- Зниження супутніх втрат
- Можливість для заражених, ізольованих і поміщених в карантин працівників охорони здоров’я одужати і повернутися до роботи. В Італії працівники охорони здоров’я становлять 8% всіх випадків зараження.
Зрозуміти підтвержені випадки: тестування і відстеження контактів
Наразі, Великобританія і США й гадки не мають про реальну кількість випадків. Ми не знаємо, скільки їх. Ми просто знаємо, що офіційне число хибна, а справжнє число — десятки тисяч. Це сталося через те, що ми не тестуємо і не відстежуємо контакти.
- Якщо б в нас було на кілька тижнів більше, ми могли б привести ситуацію з тестуванням до ладу і почати тестувати всіх. За допомогою цієї інформації, ми нарешті дізнаємося справжні масштаби проблеми, де ми повинні бути більш жорсткими і кого можна безпечно звільнити від карантину.
- Нові методи тестування можуть прискорити тестування і істотно знизити витрати.
- Ми могли б також організувати операцію по відстеженню, подібну до тієї, що проводиться в Китаї або інших країнах Східної Азії, де можуть ідентифікувати всіх людей, з якими зустрічався кожен хворий, і відправити їх на карантин. Це дало б нам багато знань для подальшого пом’якшення заходів з соціального дистанціювання: якщо ми знаємо, де знаходиться вірус, ми можемо націлитися тільки на ці місця. Це не квантова фізика: це основи того, як країни Східної Азії змогли впоратися з цією спалахом без драконівських заходів з соціального дистанціювання, які стають все більш необхідними в інших країнах.
Заходи, описані в цьому розділі (тестування і відстеження), самі собою приборкали зростання коронавируса в Південній Кореї і взяли під контроль епідемію, без необхідності застосування жорстких заходів з соціального дистанціювання.
Наростити ресурси
США (і, ймовірно, Великобританія) збираються почати війну без захисних засобів.
У нас є маски тільки на два тижні, мало засобів індивідуального захисту ( «ЗІЗ»), не вистачає “вентиляторів”, не вистачає місць у відділеннях інтенсивної терапії, недостатньо апаратів для оксигенації крові… Ось чому рівень смертності був би таким високим при стратегії пом’якшення.
Але якщо ми виграємо собі час, то зможемо змінити це:
- У нас буде більше часу щоб придбати устаткування, яке нам знадобиться для майбутньої хвилі
- Ми зможемо швидко збільшити виробництво масок, ЗІЗ, вентиляторів, апаратів для оксигенації крові і будь-яких інших критично важливих пристроїв для зниження рівня смертності.
Іншими словами: нам не потрібні роки, щоб отримати наш захист, нам потрібні тижні. Давайте зробимо все від нас залежне, щоб запустити виробництво зараз. Країни мобілізовані. Люди винахідливі, наприклад, використовують 3D-друк для деталей вентилятора. Ми можемо зробити це. Нам просто потрібно більше часу. Ви б почекали кілька тижнів, щоб отримати зброю, перш ніж зустріти смертельного ворога?
Це не єдиний ресурс, який нам потрібен. Нам знадобляться медичні працівники, як можна швидше. Де ми їх візьмемо? Ми повинні навчати людей, щоб допомогти медсестрам, і ми повинні відкликати медичних працівників з пенсії. Багато країн вже почали, але це вимагає часу. Ми можемо зробити це за кілька тижнів, але тільки якщо вся система охорони здоров’я не буде зруйнована.
Знизити рівень зараження населення
Люди налякані. Коронавірус — це нова реальність. Ми багато чого ще не знаємо! Люди не навчилися уникати рукостискань. Вони все ще обіймаються. Вони не відчиняють дверей ліктем. Вони не миють руки після дотику до дверної ручки. Вони не дезінфікують столи перед тим як сісти за них.
Коли у нас буде достатньо масок, ми зможемо використовувати їх і поза лікарнями. Наразі краще залишити їх для працівників системи охорони здоров’я. Але якби вони не були дефіцитом, краще було б носити їх у повсякденному житті. Це знижує ймовірність хворому заразити інших людей, і при належному навчанні також знижує ймовірність заразитися здоровому. (А наразі краще носити хоч щось, ніж нічого.)
Все це досить дешеві способи зниження швидкості поширення хвороби. Чим менше цей вірус поширюється, тим менше заходів нам буде потрібно в майбутньому для його стримування. Але нам потрібен час, щоб навчити людей всім цим заходам і озброїти їх.
Зрозуміти вірус
Ми дуже мало знаємо про вірус. Але щотижня з’являються сотні нових досліджень.
Світ нарешті об’єднався проти спільного ворога. Дослідники всього світу прагнуть краще зрозуміти цей вірус.
— Як поширюється вірус?
— Як можна уповільнити зараження?
— Який відсоток безсимптомних носіїв?
— Вони заразні? Наскільки?
— Які методи лікування хороші?
— Як довго живе вірус?
— На яких поверхнях?
— Як різні заходи соціального дистанціювання впливають на швидкість поширення?
— Яка їхня вартість?
— Які кращі способи відстежувати джерела?
— Наскільки надійні наші тести?
Чіткі відповіді на ці питання допоможуть зробити наші дії максимально цілеспрямованими, мінімізуючи супутні економічні і соціальні втрати. І вони прийдуть через кілька тижнів, а не років.
Знайти лікування
До того ж, а що якщо ми знайдемо лікування в найближчі кілька тижнів? Кожен виграний день наближає нас до цього. Зараз вже є кілька кандидатів, таких як Фавіпіравір або Хлорохін або Хлорохін в поєднанні з Азітоміцином. Що якщо виявиться, що через два місяці ми знайдемо спосіб лікування коронавируса? Як нерозумно ми будемо виглядати, якщо у нас вже будуть мільйони смертей через стратегії пом’якшення?
Зрозуміти витрати-вигоди
Всі перераховані вище фактори можуть допомогти нам врятувати мільйони життів. Цього має бути достатньо. На жаль, політики не можуть думати тільки про життя заражених. Вони повинні думати про все населення, а жорсткі заходи соціального дистанціювання мають великий вплив на інших.
Наразі ми не знаємо, як різні заходи соціального дистанціювання зменшують передачу інфекції. Ми також не маємо гадки, які їхні економічні та соціальні наслідки.
Чи не заскладно вирішувати, які заходи нам потрібні в довгостроковій перспективі, якщо ми не знаємо їх витрати і вигоди?
Кілька тижнів дадуть нам достатньо часу, щоб почати їх вивчати, розуміти, розставляти пріоритети і вирішувати, яким з них слідувати.
Менше випадків зараження, більше розуміння проблеми, нарощування ресурсів, розуміння вірусу, розуміння економічної ефективності різних заходів, просвіта громадськості … Це тільки деякі основні інструменти для боротьби з вірусом, і нам потрібно всього кілька тижнів, щоб розробити їх. Хіба не було б нерозумно дотримуватися стратегії, яка замість цього кидає нас, непідготовлених, в обійми ворога?
4. Молот і Танець
Тепер ми знаємо, що стратегія пом’якшення, ймовірно, жахливий вибір, і що стратегія стримування має величезну короткострокову перевагу.
Але люди по праву стурбовані цією стратегією:
— Як довго це насправді триватиме?
— Як дорого це буде?
— Чи буде другий пік так само великий, як і якщо б ми нічого не робили?
Тут ми розглянемо, як буде виглядати справжня стратегія стримування. Назвемо її Молотом і Танцем.
Молот
На першому етапі потрібно діяти швидко і агресивно. Через всі причини, які ми згадали вище, враховуючи цінність часу, ми хочемо стримати це все якомога швидше.
Одне з найбільш важливих питань: як довго це триватиме?
Страх, який є у всіх, полягає в тому, що ми будемо замкнені в наших будинках на місяці, що призведе до економічної катастрофи і психічних розладів. Ця ідея, на жаль, знайшла відображення у відомій статті Імперського коледжу:
Ви пам’ятаєте цей графік? Блакитна область, що проходить з кінця березня до кінця серпня, — це період, який в публікації називається “Молот”, початкове стримування, яке включає в себе жорстке соціальне дистанціювання.
Якщо ви політик, і ви бачите, що один з варіантів — дозволити сотням тисяч або мільйонів людей померти за допомогою стратегії пом’якшення, а інший — зупинити економіку на п’ять місяців, перш ніж відбудеться такий самий пік захворюваності і смертності, ваш вибір очевидний.
Але це не те як цей процес відбуватиметься насправді. Цей документ, який зараз диктує політику, піддається жорсткій критиці за те що він спирається на хибні припущення: він ігнорує відстеження контактів (основна міра в Південній Кореї, Китаї або Сінгапурі та ін.), обмеження на поїздки (критично важливі в Китаї) і вплив великого скупчення людей …
Час, необхідний для Молота, це тижні, а не місяці.
На цьому графіку нові випадки у всьому регіоні Хубей (60 мільйонів людей) за кожен день з 23 січня. Через 2 тижні країна почала повертатися до роботи. Через ~ 5 тижнів все було повністю під контролем. І через 7 тижнів нових випадків було дуже мало. Давайте згадаємо, що це був найгірший регіон в Китаї.
Ми зараз говоримо про помаранчеві стовпчиках. Сірі стовпчики, справжня кількість випадків, різко впали набагато раніше (див. Графік 9).
Прийняті ними заходи були в значній мірі аналогічні тим, які були прийняті в Італії, Іспанії або Франції: ізоляція, карантин, люди повинні були залишатися вдома, крім крайніх випадків і походів за продуктами, відстеження контактів, тестування, додаткові лікарняні ліжка, заборона на поїздки …
Однак деталі мають значення.
Заходи Китаю були сильнішими. Наприклад, тільки одній людині з дому дозволялося виходити кожні три дні, щоб купувати їжу. Крім того, контроль за виконанням заходів був більш жорстким. Цілком ймовірно, що ця жорсткість зупинила епідемію швидше.
В Італії, Франції та Іспанії заходи були не такими рішучими, а їх реалізація не настільки жорсткою. Люди все ще гуляють по вулицях, багато без масок. Це може призвести до більш повільного Молота: потрібно буде більше часу для повного контролю над епідемією.
Деякі люди інтерпретують це як «демократії ніколи не зможуть повторити це скорочення кількості випадків».
Це хибна думка.
Протягом декількох тижнів в Південній Кореї була найстрашніша епідемія за межами Китаю. Тепер це в значній мірі під контролем. І вони зробили це, не примушуючи людей залишатися вдома. Вони досягли цього в основному за допомогою дуже активного тестування, відстеження контактів і примусового карантину та ізоляції.
Якщо спалах, подібний до того, який відбувся у Південній Кореї, можна взяти під контроль протягом декількох тижнів і без обов’язкового соціального дистанціювання, західні країни, які вже застосовують важкий Молот з жорсткими заходами соціального дистанціювання, точно можуть почати контролювати спалах протягом декількох тижнів. Це питання дисципліни, виконання і того, наскільки населення дотримується правил.
Все залежить від складності фази після Молота: Танцю.
Танець
Якщо ви застосуєте Молот проти коронавируса, через кілька тижнів ви зможете його контролювати, і набагато краще з ним справлятися. Тепер необхідно вдатися до більш довгострокових заходів, щоб контролювати вірус до появи вакцини.
Ймовірно, це найбільша, найважливіша помилка, яку люди роблять, розмірковуючи про цей етап: вони думають, що він затримає їх вдома місяцями. Це зовсім не так. Насправді, цілком ймовірно, що наше життя майже повернеться до норми.
Танець в країнах, що успішно борються з вірусом
Як вийшло, що в Південній Кореї, Сінгапурі, Тайвані та Японії були випадки захворювання на протязі тривалого часу, а в Південній Кореї навіть тисячі, і, тим не менш, вони не примушували всіх сидіти вдома?
У цьому відео міністр закордонних справ Південної Кореї пояснює, як це зробила її країна. Це було досить просто: ефективне тестування, ефективне відстеження, заборони на поїздки, ефективна ізоляція і ефективний карантин.
Цей документ пояснює підхід Сінгапуру:
https://academic.oup.com/jtm/advance-article/doi/10.1093/jtm/taaa039/5804843
Хочете вгадати, яких заходів вони вживали? Тих самих, що й Південна Корея. У їхньому випадку ще додалися економічна допомога тим, хто знаходиться в карантині, і заборони на поїздки і затримки рейсів.
Чи не занадто пізно для інших країн? Ні. Застосовуючи Молот, ви отримуєте новий шанс зробити це правильно.
Але що, якщо всіх цих заходів недостатньо?
Танець R
Я називаю Танцем багатомісячний період між Молотом і винаходом вакцини або ефективного лікування, тому що це не буде періодом з жорсткими заходами. У деяких регіонах спалахи знову будуть спостерігатися, в інших-не будуть протягом тривалого часу. Залежно від того, як все буде розвиватися, нам потрібно буде посилювати заходи соціального дистанціювання або ми зможемо їх пом’якшувати. Це танець R: танець заходів між поверненням до звичайного життя і поширенням хвороби — економіка проти охорони здоров’я.
Як працює цей танець?
Все обертається навколо R. Якщо ви пам’ятаєте, це швидкість поширення. На початку, в звичайній непідготовленій країні, R десь між 2 і 3: протягом декількох тижнів, коли хтось заражається, вони заражають в середньому від 2 до 3 інших людей.
Якщо R вище 1, зараження в геометричній прогресії переростає в епідемію. Якщо він нижчий 1, воно згасає.
Під час Молота мета — максимально швидко наблизити R до нуля, щоб погасити епідемію. В Ухані підраховано, що спочатку R становив 3,9, а після введення надзвичайного стану і централізованого карантину він знизився до 0,32.
Але як тільки ви переходите до Танцю, вам більше не потрібно це робити. Вам просто потрібно, щоб ваш R залишався нижче 1: багато заходів соціального дистанціювання тягнуть за собою серйозні наслідки для людей. Вони можуть втратити свою роботу, свій бізнес, свої здорові звички …
Ви можете залишитися нижче R = 1 за допомогою декількох простих заходів.
Більш детальна інформація, джерела, припущення тут
Це приблизна оцінка того, як різні типи пацієнтів реагують на вірус, а також їх заразність. Ніхто не знає справжню форму цієї кривої, але ми зібрали дані з різних статей, щоб приблизно зобразити її.
Кожного дня після зараження вірусом люди мають певний потенціал зараження. За всі ці дні зараження людина в середньому заражає ще 2,5 інших кожного дня.
Вважається, що на етапі «без симптомів» вже інфікують. Після цього, у міру наростання симптомів, зазвичай люди звертаються до лікаря, отримують діагноз і їх заразність зменшується.
Наприклад, на початку у вас є вірус, але немає симптомів, тому ви ведете себе як зазвичай. Коли ви говорите з людьми, ви поширюєте вірус. Коли ви торкатися свого носа і потім відчиняєте дверну ручку, то наступні хто відкриють двері і торкнуться свого носа, заразяться.
Що більше вірус зростає всередині вас, то більше ви заразні. Потім, як тільки у вас почнуться симптоми, ви можете поступово перестати ходити на роботу, залишатися в ліжку, носити маску або почати ходити до лікаря. Що більше симптоми, то більше ви віддаляєтеся від суспільства, знижуючи рівень поширення вірусу.
Після того як ви госпіталізовані, навіть якщо ви дуже заразні, ви не схильні поширювати вірус так часто, тому що ви ізольовані.
Тут ви можете побачити величезний вплив політик Сінгапуру або Південної Кореї:
- Якщо люди проходять масове тестування, їх можна ідентифікувати ще до того, як у них з’являться симптоми. На карантині вони не можуть нічого поширювати.
- Якщо люди навчені визначати свої симптоми раніше, вони зменшують кількість днів, виділених синім кольором, і, отже, їх загальну заразність.
- Якщо люди ізольовані щойно у них з’являються симптоми, інфікування з помаранчевої фази зникає.
- Якщо люди знають про особисті дистанції, носіння масок, миття рук або дезінфекцію, вони менше поширюють вірус протягом всього періоду.
Тільки коли все це не працює, нам потрібні більш жорсткі заходи соціального дистанціювання.
Економічний ефект соціального дистанціювання
Якщо з усіма цими заходами ми все ще набагато вище R = 1, нам потрібно зменшити середню кількість людей, яких зустрічає кожна людина.
Є кілька дуже дешевих способів зробити це, наприклад, заборонити заходи з більш ніж певною кількістю людей (наприклад, 50, 500) або попросити людей працювати з дому, якщо є можливість.
Інші способи набагато, набагато дорожче, наприклад, закривати школи і університети, просити всіх залишитися вдома або закривати заклади.
Ця діаграма вигадана. Ніхто не провів достатньо досліджень на цю тему і не зібрав дані про всі ці заходи так, щоб їх можна було порівняти.
Це сумно, тому що це єдина найважливіша діаграма, яка потрібна політикам для прийняття рішень. Це ілюструє те, що дійсно відбувається в їх головах.
У період Молота політики хочуть максимально знизити R, використовуючи заходи, які залишаються терпимими для населення. У Хубеї знизили до 0,32. Може бути нам це і не потрібно: може бути, 0,5 або 0,6 достатньо.
Але під час танцю R вони хочуть зависнути якомога ближче до 1, залишаючись нижче цієї позначки протягом тривалого періоду часу. Це запобігає новим спалахам, усуваючи при цьому найрадикальніші заходи.
Це означає, що незалежно від того, усвідомлюють це лідери чи ні, вони роблять наступне:
- Перераховують всі заходи, які вони можуть зробити, щоб зменшити R
- Розраховують вигоду від їх застосування: зниження R
- Отримують уявлення про їх вартість: економічні та соціальні наслідки
- Оцінюють ініціативи на основі їх рентабельності
- Вибирають ті, які дають найбільше зниження R до 1, за найнижчою ціною
Ця таблиця тільки для ілюстрації. Всі дані вигадані. Наскільки ми знаємо, цих даних сьогодні ні у кого немає. Але вони потрібні. Наприклад, список від CDC — відмінний початок, але в ньому пропущені такі речі, як заходи з інформування населення, тригери, кількісна оцінка витрат і вигод, деталі заходів, економічні / соціальні контрзаходи …
Спочатку рівень довіри політиків до цих цифр буде низьким. Але це все ще те як вони розмірковують, і вони мають так робити.
Їм потрібно формалізувати процес: зрозуміти, що це гра чисел, в якій нам потрібно якомога швидше дізнатися значення R, вплив кожного заходу на зниження R і їх соціальні та економічні наслідки.
Тільки тоді вони зможуть прийняти раціональне рішення про те, які заходи вони повинні прийняти.
Висновок: Виграйте нам час
Коронавірус все ще поширюється майже повсюдно. У 152 країнах є випадки. Ми граємо проти часу. Але ми не повинні: є зрозумілий алгоритм як підійти до цієї проблеми.
Деякі країни, особливо ті, які ще не сильно постраждали від коронавируса, можуть задатися питанням: чи відбудеться це з нами? Відповідь: це швидше за все вже відбулося. Ви просто не помітили. Коли прийдуть погані часи, ваша система охорони здоров’я буде в ще гіршому стані, ніж в багатьох країнах, де системи охорони здоров’я сильні. Краще бути в безпеці, ніж потім шкодувати. Ви повинні розглянути можливість вжиття заходів зараз.
Для країн, де коронавірус вже є, варіанти очевидні.
З одного боку, країни можуть піти по шляху пом’якшення: створити масштабну епідемію, перенавантажити систему охорони здоров’я, привести до загибелі мільйонів людей і допустити нові мутації цього вірусу.
З іншого боку, країни можуть боротися. Вони можуть ввести режим загального карантину на кілька тижнів, щоб виграти час, створити грамотний план дій і контролювати вірус, поки у нас не з’явиться вакцина.
Сьогодні уряди країн по всьому світу, включаючи такі, як США, Великобританія, Швейцарія або Нідерланди, уже вибрали шлях пом’якшення.
Це означає, що вони здаються без бою. Вони бачать, що інші країни успішно боролися з цим, але вони кажуть: «Ми не можемо так зробити!»
Що якщо Черчілль сказав би те ж саме? «Нацисти вже всюди в Європі. Ми не можемо боротися з ними. Давайте просто здамося ». Це те, що сьогодні роблять багато урядів у всьому світі. Вони не дають вам шанс з цим боротися. Ви повинні вимагати цього.
Поділитися
На жаль, мільйони життів все ще знаходяться під загрозою. Поділіться цією статтею — або будь-якої подібної — якщо ви думаєте, що це може змінити думку людей. Лідери повинні розуміти це, щоб запобігти катастрофі. Діяти потрібно зараз.
Ця стаття була результатом неймовірних зусиль групи звичайних людей, що працюють цілодобово, щоб знайти всі відповідні дослідження, щоб структурувати їх в єдине ціле, якщо це може допомогти іншим обробити всю наявну інформацію про коронавирус
Особлива подяка доктору Карлу Джуно (епідеміолог і перекладач французької версії), доктору Брендону Файнстаду, П’єру Джіанна, Хорхе Пеньяльві, Джону Хсу, Женев’єву Джі, Олені Біллі, Крісу Мартінесу, Ясемену Денаріямі, Христині Гібсон, Метту Беллу, Дену Уолш, Джессіці Томпсон, Каріму Равджі, Енні Хезлхерст і Айшварії Хандуджа. Це була командна робота.
Дякую також Берін Шоку, Шишир Мехротра, QVentus, Жозефіні Гавіньет, Майку Кідду і Нільсу Барту за ваші поради. Спасибі моїй компанії, Course Hero, за надану мені час і свободу зосередитися на цьому.
