伴隨推動資料收集與運用的民主化過程中,我們倡議一個根據共有、共治、共享原則建立的緊急資訊基礎建設協作聯盟
主題: TEMSIS、EDXL與外傷登錄系統資料格式交換
跨領域專家會議之會議紀錄
壹、時間:107年06月29日(五) 13:30~16:00

参、會議內容:
陳昭文醫師:過去我們收集資料時都會遇到重複登打的問題,若我們想要解決這個問題時,我們該優化既有的系統還是以新的取代舊的?我想先請柯醫師分享一下北市的經驗。
柯昭穎醫師:在這裡也呼應力中對局長說的,其實完全去除重複登打基本上是「不可能的」,在美國也是如此。以緊急醫療資訊為例、美國有類似OHCA登錄系統的CARES系統,也有ROC到院前救護的登錄系統若是想收集自動CPR機的介入的資料,標準格式就會偏向ROC,當然也有最大NEMSIS。我想表達是同樣是緊急救護資訊但目的不同,所收集的細緻層級也不一樣,那未來該是擴大TEMSIS的欄位去融入其他標準的需求,抑或是由其他需求參考TEMSIS再定義,也會是我們需要思考的。
陳昭文醫師:謝謝柯醫師,我們今天的會議都會有會議記錄,也會寄給發言者確認是否有表達清楚。剛剛有提到幾個主軸,以台灣過去的系統導入經驗都是某些縣市會先做再導入其他縣市,未來是否應該是將旗幟拉高,先一起討論再實作,避免像美國的這種狀況?
柯昭穎醫師:另外以國際標準為例,每年都會因為各種事件發生而更新,所以其實也並不是我們坐在這裡討論欄位變更就好,OHCA登錄平台由台北導入高雄,會因為地域性變更欄位,這樣是不是會從原本的公版標準,變成區域標準,這樣是否原本的標準就沒意義了?
陳昭文醫師:過去我們在努力將資料透明的過程就會有人害怕被比較,這當中就會有對資料定義的異音,不過執行標準後的回饋勢必會讓標準再更新,這過程當中我們最頭痛的是執行標準的人並沒有同步接收到訊息與教育訓練,是不是我們請同為EMS的主委郭醫師分享。
郭展維醫師:當初是將救護紀錄表需求作為基礎發展的,衛福部有規定須要公布統計資料,後來台北、新北、桃園陸續跳出自己做,所以我們希望透過參考NEMSIS制訂一套標準。
張力中工程師:TEMSIS以參考NEMSIS而制訂的,其扣除NEMSIS很多欄位,例如保險需求就沒納入。目前TEMSIS有的欄位幾乎都是標準欄位。
郭展維醫師:所以救護紀錄表已經是最低的標準了,過去討論要將救護紀錄表準備的多完善,但還是會有偏鄉的夥伴會跳出來表示做不到。當時我們是將能想到的需求都納入了,也希望約5年開一次年會,這中間曲曲折折。不過最近又開始準備籌備第二次會議,主要是希望能夠集結更多專家,不管是學會或前線人員。
陳昭文醫師:謝謝!這過程我們會慢慢的讓大家知道,資料是要服務大家並建立資料的歷史觀,而不是為了表單。透過一段時間回顧定義,除了可以為議題保溫,也能讓標準完善,我們聽聽消防局的觀點。
許廣智科員:以OHCA登錄為例,追蹤兩小時後有無ROSC,那如果兩小時內有過一次ROSC,之後又心跳停止,在定義上就可能發生鑽漏洞的情形,因為我們知道這些資料會關係到績效。目前救護紀錄表還是無統一標準,先前衛福部也有邀請消防署一起討論緊急醫療管理系統的資料格式,那站在高雄市消防局的立場是希望衛福部能夠參考TEMSIS訂定全國統一的救護紀錄表,未來各縣市即便有需求增加,但中央還是以公版標準收集資料,也建議希望未來能資料自動拋轉,避免重複登錄。
郭展維醫師:很感謝這次總統盃的夥伴們讓中央看見這個議題。TEMSIS是之前消防署招開的5個月研究案,去年衛福部科長有看見我們的報告書也有意要做,那今年對戰情中心也要做,所以我有建議偏向消防端的欄位可以套用TEMSIS。
柯昭穎醫師:看見議題我們做到了第一步,但未來我們擔心的是否又會是變成只是衛福部底下某一單位閉門造車,也可能因為人事異動,系統或欄位又有變異。
陳昭文醫師:針對上述議題我想我們這些前線的夥伴會不斷地與地方機關或中央溝通,那目前北市的系統有辦法做到資料互相交換嗎?
柯昭穎醫師:目前無法,這裡就會衍生資料收集的動線問題,會希望是透過登打到中央系統再下轉給縣市?還是縣市登打後上轉到中央?若將時間軸拉長,還會遇到有些比較大的縣市自己建置的步調會比中央快,中央的步調可能又比偏鄉快,在策略上又該如何設計?
陳昭文醫師:回應一下柯醫師,過去我們外傷登錄的經驗,以前學會有公版標準,當標準落伍後各家醫院會發展出自己一套,那以高醫過去經驗是與資訊室不斷磨合,到後來系統上很多欄位可以直接從HIS上帶入,那在這個過程最後會出現一個coding book,各家醫院或許會各做各的但最後還是會產出compliance,大家需要符合它才能上轉中央。
張力中工程師:NEMSIS在定義必要欄位時是要求必須能符合10年不變,欄位更動定義也須各構面專家或大老共同討論,未來也希望能夠做compliance testing的機制,針對各家機構如何對欄位新增更改,透過此機制能測試欄位對於目前的標準相容分數是多少。另外衛福部做了一套標準那未來如果要提出需求更改,會不會又會遇到需要行文提報等等的狀況?
李祥豪技術長:在醫療資訊標準HL7、DICOM已經實行30年了,版本決議上也已經有了一套作業流程,每一版的更改期間至少會有18個月的醞釀,在每一輪定義標準時都會請所有構面專家學者針對欄位進行投票,那在FHIR上每個resource都會有一個對應的專案小組,內也會有幾十個人針對resource去留或更改進行投票,決議後所有人都遵循此版本也會一致聲明,在標準上也有version control,技術面就類似XML Schema,在遇到使用較低版本的標準時現行的標準要能讀出以前的版本。回應柯醫師的問題,HL7/FHIR上的應用是在中央與地方的中間建立一個API Ecosystem,並要求在這個交換生態下的單位至少必須提供Web API 與XML、JSON的格式,那在TEMSIS似乎還沒看到定義交換方式,就是如何要在Web API上進行CRUD(新增、查詢、修改、刪除),那在遵行這個生態下應該是要中央能夠向下相容讀取各地區的標準。
王邦宇組長:我代表個人在醫院資訊工作的經驗回饋一下,其實剛才談論的標準對我來說都不重要,只要你定義好,我們醫院內該有的欄位我們就會想辦法計算出來湊給你,你希望我開放API,我就開放API,我相信我們高醫的技術能力可以做得到。但我想談的是站在設計的角度,打個比方今天如果是一間小醫院,你要求他在檢傷流程多詳細,資料的欄位多精準那是不可能的,因為對他來說多這些工不賺錢,所以他不可能配合。
鍾若君組長:我的觀點跟邦宇組長一樣,我也能很有自信的表示我不怕公單位向我要求什麼資料,甚至我相同構面的資料已經可以超過很多或更細,但回歸工程技術面還是會遇到這裡跟我要求一點,那裏跟我要求一點的情況,這樣實在是很耗時間。
陳昭文醫師:我們過去在跟邦宇組長討論各種技術面的設計時,都是會以技術門檻低的原則,不過在討論整個設計的過程中其實我們不一定要完全弄一套新的,我們可以看別人發展的脈絡。以我在美國看外傷登錄的資料他們都是先看原始的資料,搜索成一張不完整的表單再去看缺什麼值再補什麼,原始的表單也能有向下相容的特性。
趙恩少校:我很羨慕高醫有80幾位資訊人員,我們三總松山分院只有四位員工,所以到了要接資料就開始很緊張要排班,不過沒關係,我們還有內湖三總可以支援。但如果要將「到院前救護資料」當作電子病歷來處理然後大家討論如何交換,我想只有唐鳳政委或中央高層直接介入才能有效解決我們剛剛討論的這些問題,另外我想表達的是這些資料應該都要回歸病人,這是他們的歷史。
林晏平工程師:謝謝各位先進給我這個機會可以聽見這麼多寶貴的資訊,那我想站在比較外面的角色來分享一下我的觀點,回應昭文醫師的觀點,這些資訊某方面是公共財,我也曾在互信的基礎下拿到了一些資料,幫助不管是醫院或其他機關做過視覺化的分析或風險地圖,我想表達的是如果這些資訊基礎建設做的好可以釋放出來,那未來對這些資料有不一樣觀點的人就能夠做出在裡面的人想不到的事情。
陳昭文醫師:感謝晏平為我們分享不一樣的觀點,這也是我們跟總統分享的「政府不需要將所以的事情攬在身上,外面有很多志同道合的夥伴」,如何建立好中間的橋樑會是重點。
許廣智科員:那跟各位分享目前消防局電子救護平板8月會驗收,法律也有規定救護紀錄表分別給醫院與消防局保存7年,那未來我們是想給醫院帳密到我們網站下載救護紀錄表的PDF,也請衛生局幫我們鼓勵醫院接受表單電子化,當然更深入希望直接給醫院介接進病歷系統,也想問一下王組長這樣的方式是否可行?
王邦宇組長:回應科員,是可以的,而且也是必須的,那介接到檔案後我們會再去設想未來救護紀錄單為在那些情境下被使用到,再與我們的HIS系統連結。另外在這過程也需要考量針對不同醫院層級的推行策略或提供醫院服務的廠商要如何溝通。
陳昭文醫師:我想在這個推行的過程中我也會不時地向我們有80幾位資訊人員的高醫資訊室請教與設計如何能夠更無痛的推行。
柯昭穎醫師:剛剛談論很多關於電子化的好處,不過目前台北與彰化還是會留著救護單的紙本,因為在現場上班時,這張紙還是能夠第一時間知道院前救護的處置與病人當時的狀況,即便給醫師一台PAD也不見得會比較好用。
王邦宇組長:我認為不應該把電子化的好處往無紙化方向討論,電子化在後續與病歷的結合會是紙本無法達到的,而紙本目前也有它不可取代的地方,現階段不一定就要兩者擇一,也可併行,未來再朝著剛才有討論到的環保議題看能否全面無紙化。
李佩玲外傷登錄師:一直以來我們都是跟醫師與EMT溝通並要求他們能夠做到確實交班,而且需要是主治醫師簽名不能由專科護理師或住院醫師簽。過去我也一直在登錄病歷時檢視紀錄單簽名是否確切由主治醫師簽,以表示是否由主治醫師交班。在外傷病歷上也會有欄位需要醫師確認EMT是否有做到該做的處置,除了病人安全考量外,也可以做醫院端與救護端的雙向回饋。未來如果救護紀錄單電子化後,我們也只需要交班確實就能夠將紀錄單上處置的資料直接帶入到病歷。轉換的過程我們是想像用掃描barcode,透過code自動向消防局端撈資料,而技術面我們還是會與資訊室溝通實現。在電子化的過程大家當然會反應出不便之處,但我認為這只是在流程上大家還不熟悉而已。
李祥豪技術長:回應一下廣志科員,未來在紀錄單上採用了TEMSIS標準之後就會遇到如何進到各醫療院所的問題,分享一下目前美國是在這中間架一層FHIR Server,各位可以想像它就像是一個緩衝區,醫院內部不管如何定義自家欄位在輸出到server上時大家都遵循這層緩衝區的標準,大家互相交換也都是透過這層緩衝區。目前美國各區有39家醫療資訊體系也使用,Google、Apple也是如此,像Apple用戶將來如果在這些體系下看病就將這層的資料拉回自己的手機歸戶。
王邦宇組長:想表達一下我的觀點,使不使用標準差別在於,標準很完整,完整代表複雜,複雜就難實作,目前電子病歷也都是走標準不管是HL7/CDA R2,但就我知道目前也沒有人完整的將標準導入系統內,過去也都是遇到需要什麼欄位什麼規格再開,當然如果醫院外包系統廠商就會再談價錢,所以要設計低門檻無痛我想很困難。
王冠傑架構師:整個討論下來,我認為在技術上都是做得到的,那剛剛有提到的不管是行政、推廣或其他人為因素,對技術人員來說都不是他們該考量的。回應柯醫師的疑問,我認為應該是由地方上傳中央,以大型營利公司為例、不可能要求高層的董事長去看下面每間子公司的每個月的報表,他們一定只看季報表。那電子化的背後效益在剛剛的討論中都被太小看了,不管是系統會自動提醒哪個欄位沒填,什麼時候該換藥等等,或許在醫師看診的流程上電子化可能不比現在紙本方便,但電子化背後的效益應該更被看重。
郭展維醫師:我覺得很感動,很難得有醫院、急診、救護、資訊等,一起坐下來大家交換意見,我想這是全國首例。
吳亦軒助理:我們曾實作過一套登革熱的系統,在醫院發現登革熱的時候會通報中央,那我們則把這筆資料撈回來到系統內,地方會有自己需求的欄位,如果有沒滿足的欄位再由地方自己補填,再將異調過後的資料回報中央。方才有討論很多關於標準的議題,前陣子有幸參與「健保資料上傳檢查」的案子,分享一個有趣的情形,在有HL7/CDA R2的規範下各醫院上傳的資料中還是有醫院會將某項檢驗的內容一包通通塞到一個欄位,那我們程式一跑就整個crash。
王邦宇組長:如同我剛才所表示的,即便標準已經定義完成,大家也都有共識,可是實作時還是會遇到各家醫院資訊能力參差不齊的問題。
陳昭文醫師:感謝亦軒的分享,亦軒在學術與實務都跨足也算是半個hacker,看見的構面又不一樣,很寶貴的經驗。那我們剛才也聽到局長想要來作壓力測試,所以我們也想來聽聽看,當我們有了共識接下來該如何實作,如何說服這些醫院縮短時間,提高意願,無痛植入。
王邦宇組長:以高醫來說目前只嫁接PDF還不算困難,但當後續要考慮資料進來後的使用情境,困難就又提升,以及嫁接的方式、即時性等都會影響。所以我認為還先找幾個較有感、有價值性的資料先作,後續再慢慢談標準、談交換。
陳昭文醫師:所以這邊也建議消防局,找高榮、高長、高醫先一起來實作看看,這過程中會遇到什麼陷阱,再一一挑出來避開他們。
柯昭穎醫師:過去我們醫院也是有每位醫師都發一台平板,但我觀察下來臨床上實際使用的的醫師不超過兩位。
王冠傑架構師:能請問一下,所以平時醫師寧願拿著病歷也不願拿著平板嗎?
柯昭穎醫師:臨床上我們也不太會拿著病歷,都是回去後在電腦上key in,當然有少數幾位不想跑來跑去,就會使用平板或推著工作車。我舉個例子,X-ray的在電腦上能夠透露的事情,平板目前是無法作到的。
趙恩少校:分享一些有趣的事情,從國軍桃總來我們松山的副院長說,在桃總大家很喜歡使用平板行動查房,但他來到我們松山之後卻不愛用了。為什麼?因為之前國防部發布所有國軍不得使用大陸製3C產品,所以當時我們購買了三星,而桃總則購買某特定非大陸代工的Apple平板,主要是因為IOS是可以介接醫療影像,當然我相信這中間應該是有一些大小醫院不同程式設計能力問題。但是我想表達的是這應該會是使用者的過渡期,當需求慢慢被補齊後,我相信無紙化並不是不可能達成。
顏麗霜股長:消防局推動電子救護單這塊我們是一定會配合,至於合作方式我們會再討論。衛生局黃局長有指示出訪各醫院會請簡任官帶隊,我們需要再討論醫院如何配合,是否由醫學中心先合作。消防局有提到會再跟醫院端開說明會,這要請陳昭文醫師先將時間訂好,衛生局會比較好配合。
陳昭文醫師:很感謝檯面上與檯面下很多朋友一起幫忙,透過這次活動具象化我們的目標,讓各地能夠了解這件事很不錯,能讓大家慢慢地滾動起來。
許廣智科員:我們一開始還是會電子與紙本並行,也會先召開緊急救護指導委員會,也會請衛生局以溫和的方式請各醫院鼓勵實行。
柯昭穎醫師:從1998到2018不管是OHCA登錄,PAED我們其實看了很多也體會很多,一直以來我們也採用散布的方式由地方做起,回歸剛才地方與中央的議題,也想再跟冠傑回應一下,我覺得中央應該不是只能看報表,我們需要的應該要是以case為基的跨縣市的系統,他需要的應該是raw data而中央也要有處理這些資料的能力,如果中央只接收到報表,我相信這其中會有很多資訊被隱匿了。不過我覺得高雄市最棒的資源是各機關之間夥伴關係,像現在每個構面都有一名代表願意坐下來彼此討論交換訊息,這真的很可貴。
陳昭文醫師:很感謝這次大家的參與,我們會將會議紀錄整理好後寄給大家確認,謝謝!
