мигрень

История болезни № 84. Больной 44 лет много лет работал на предприятии своего дяди, которого терпеть не мог. Условия работы были неприятными и усугублялись саркастическим и издевательским отношением работодателя; однако зарплата была выше по сравнению с той, какую больной получал бы за такую же работу на другом предприятии. По этой причине больной не искал другое место. Больной страдал постоянной отрыжкой и частыми приступами мигрени — два‑три в неделю. Правда, во время ежегодного месячного отпуска приступы исчезали.
Комментарий. Больной оказался заложником дилеммы, в которой унизительная работа компенсировалась высокой заработной платой. Зажатый этой тягостной ситуацией, больной был не способен ни улучшить условия труда, ни найти работу в другом месте. Будучи с виду спокойным и покладистым, он выражал свою ярость физиологическим языком — бесконечными отрыжками и частыми приступами мигрени.

(узнал в этом описании нескольких своих знакомых)

Надо признаться, что Оливер Сакс меня несколько подзаебал, и в качестве завершающего аккорда решил прочитать его книгу про мигрень под названием “Мигрень”. Первая её часть показалась занудноватой, зато потом он пишет действительно любопытные вещи о том, что это такое и откуда она всё таки берётся. Попробую пересказать это своими словами.

Главный вопрос при изучении мигрени — в чём именно она заключается и какие именно причины её вызывают. С первым вопросом лет 20 назад более менее стало понятно. На второй ответы искать сложнее, потому что с ростом числа знаний о мигрени становится понятно насколько глубоко она интегрирована в работу нервной системы. Это роднит её с такими хроническими заболеваниями, как шизофрения или депрессия — было множество попыток найти какие-то биохимические триггеры или маркеры этих состояний, и ничем они пока не увенчались.

Что это такое? Обычно мигрень ассоциируется с тяжёлой головной болью. Фишка в том, что головная боль при мигрени, хотя и приносит обычно больше всего страданий, является всего лишь небольшой частью симптоматики. А состояние это, если начать смотреть пристально, имеет составную структуру и определённую очерёдность реализации. Всё начинается с нездорового возбуждения (“продромная фаза”), потом визуальные спецэффекты (“аура”), затем собственно головная боль с упадком сил и потребностью лежать в темноте, потом всё заканчивается и силы снова на подъёме. В каком-то смысле это напоминает цикл сна и бодрствования.

Было много попыток обнаружить колебания в концентрациях каких-то важных гормонов и нейромедиаторов в крови страдающих от мигрени людей. Были неподтверждённые обвинения в адрес тирозина и глутамата (отсюда дожившие до сегодня рекомендации больным мигренью есть поменьше сыра и пореже ходить в китайские рестораны).

Глядя на это сразу приходят в голову такие мысли:

1) распространённость мигрени в популяции очень высока, от неё страдает до 15% людей
2) если бы состояние было злокачественным, то отбор бы его уже давно отсеял; от мигрени никто не умирает
3) симптоматика говорит о том, что мигрень как-то очень глубоко интегрировано в нервную систему, возможно даже, она является неминуемым побочным продуктом её работы в ряде случаев.

Тогда с чем можно сравнить мигрень? Если взять за основу для сравнения состояние подавленности и желания “свернуться в клубок”, возникающее во время болевой фазы, то на ум приходит гипертрофированная реакция “затаивания” в качестве ответа на стресс, как например происходит при развитии депрессии. Тогда, вероятно, первопричиной мигренозных состояний будут являться какие-то сбои в работе гипоталамо-гипофизарной системы. Косвенно на это указывают и перебои в работе выделительных систем и терморегуляции во время мигрени.

Но к счастью эти очень сложные вопросы представляют во многом только теоретический интерес. По большому счёту, всех беспокоит только такой аспект мигрени, как головная боль, важнее всего научиться бороться именно с ней. Здесь первым большим успехом стало применение препаратов серотонинового ряда. Такие препараты первого поколения имели много побочных эффектов и ограничений, ну и вообще были не слишком эффективны.

Тут интересный поворот, сегодня слово “серотонин” прочно вошло в массовую культуру как вещество, регулирующее высшую нервную деятельность. Но это далеко не единственная его функция, есть куча серотониновых рецепторов, регулирующие самые разные процессы. Высшая нервная деятельность появилась десятки тысяч лет назад, а эти нейротрансмиттеры на порядок старше. Так же окситоцин ещё у плоских червей регулировал солевой баланс, и только потом, с появлением млекопитающих обрёл у них свои сегодняшние функции. В частности, открыт серотонин был благодаря своей способности сужать кровеносные сосуды, тупо и бесхитростно.

Мигренозная головная боль согласно современным данным вызывается отёком определённых артерий в головном мозге, с исчезновением боли отёк спадает. Оказалось, что в непосредственной близости от этих артерий существует семейство серотониновых рецепторов особенного ряда, регулирующих их работы. И вот в конце восьмидесятых годов придумали специальное колесо, которое селективно связывается именно с ними, не влияя на работу других серотониновых рецепторов. В результате нужные артерии сокращаются, отёк спадает и боль проходит.

Меня эта история так впечатлила потому, что удалось не влияя на аспекты работы серотонина, связанные с высшей нервной деятельностью, применить этот инструмент для точечного решения самой его эволюционно древней задачи. Оказалось, что нейротрансмиттеры действительно принимают участие в патогенезе мигрени, но совершенно не таким способом, как думали с самого начала.