Experimentação da clínica Tavistock com bloqueadores da puberdade: examinando as evidências

Bianca
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Mar 12, 2019 · 12 min read

por Michael Biggs, Departamento de Sociologia da Universidade de Oxford

(2 de março de 2019)

Em 2010, a Gender Identity Development Service* (GIDS) [Serviço de Desenvolvimento de Identidade de Gênero, uma clínica] da Tavistock and Portman NHS Foundation Trust* lançou um estudo sobre a administração de bloqueadores da puberdade em crianças no início da adolescência que apresentavam disforia de gênero. Este foi — e continua sendo — um tratamento experimental. Esses medicamentos, os agonistas do Hormônio Liberador de Gonadotropina (GnRHa), não foram certificados por seus fabricantes, nem pelo National Institute for Clinical Excellence* [Instituto Nacional de Excelência Clínica] como um tratamento seguro ou eficaz para a disforia de gênero.

A diretora da GIDS, Polly Carmichael, estava ciente da controvérsia sobre essas drogas.

“A questão é, se você parar seus próprios hormônios sexuais para que o seu cérebro não experimente a puberdade, você está de alguma forma alterando o curso da natureza?” (Guardian, 14 de agosto de 2008).

“O debate gira em torno da reversibilidade dessa intervenção — física e também psicológica, em termos da possível influência dos hormônios sexuais no desenvolvimento do cérebro e da identidade” (Carmichael e Davidson, 2009).

Antes de 2010, a GIDS administrava bloqueadores às crianças apenas quando elas chegavam aos 16 anos; esta é a idade em que os jovens têm a capacidade presumida de consentir um tratamento médico. Essa abordagem cautelosa foi veementemente contestada por duas organizações dedicadas à transgeneração de crianças, a Mermaids [Sereias] e a Gender Identity Research and Education Society [Sociedade de Pesquisa e Educação sobre Identidade de Gênero]. Como Carmichael mais tarde relatou:

“Havia muita pressão vindo de certo grupo para iniciar isso [o tratamento com bloqueadores] — as famílias estavam viajando para o exterior porque sabiam que eles estavam disponíveis na Holanda e na América. Como serviço, não tínhamos evidência sobre uma forma ou outra, então a melhor maneira de fazer isso foi como parte de uma pesquisa” (Vice, 16 de novembro de 2016).

A Tavistock Trust anunciou o estudo em seu site em abril de 2011. Ela afirmou que o tratamento com GnRHa “é considerado reversível”. Esta afirmação contradizia o protocolo de pesquisa do próprio estudo (que obtive através da Freedom of Information do NHS Health Research Authority* [Liberdade de Informação da Autoridade de Pesquisa em Saúde do NHS]):

“Não está claro quais são os efeitos a longo prazo da supressão precoce sobre o desenvolvimento ósseo, altura, desenvolvimento de órgãos sexuais e forma do corpo e sua reversibilidade se o tratamento for interrompido durante o desenvolvimento puberal” (Supressão Puberal Precoce em um Grupo Cuidadosamente Selecionado de Adolescentes com Transtorno de Identidade de Gênero, 4 de novembro de 2010, Comitê de Ética em Pesquisa número 10/H0713/79).

Um pediatra da equipe de estudo, Russell Viner, reconheceu francamente os riscos:

“Se você suprime a puberdade por três anos, os ossos não se fortalecem no momento em que deveriam, e nós realmente não sabemos o que a supressão da puberdade causa ao desenvolvimento do cérebro. Estamos lidando com incógnitas.” (Daily Mail, 25 de fevereiro de 2012).

O estudo recebeu considerável publicidade, sendo relatado no Mirror, no Daily Telegraph e no Times [jornais britânicos]. Como Carmichael observou, “como profissionais, precisamos olhar para o longo prazo e garantir que esse tratamento seja seguro” (Daily Telegraph, 15 de abril de 2011). Os componentes mais essenciais do estudo podem ser extraídos da apresentação de uma conferência e de um resumo publicado de meia página (Gunn et al. 2015a; Gunn et al. 2015b). Entre maio de 2010 e julho de 2014, 61 crianças foram recrutadas; bloqueadores da puberdade foram administrados a 50 delas, com idades entre 10 e 16 anos.

Mesmo antes de o paciente final ser oficialmente registrado, Carmichael anunciou o sucesso para a imprensa.

“Agora fizemos o estudo e os resultados até o momento foram positivos e decidimos continuar com ele” (Daily Mail, 17 de maio de 2014).

Na verdade, a decisão já havia sido tomada pelo menos seis meses antes (Daily Mail, 17 de novembro de 2013). A Tavistock Trust então abraçou o regime de drogas com entusiasmo. Três anos depois, a GIDS (e sua base em Leeds) prescreveu bloqueadores da puberdade para um total de 800 adolescentes menores de 18 anos, incluindo 230 crianças menores de 14 anos (Daily Mail, 30 de julho de 2017). Em 2018, foram feitas 300 novas prescrições (BBC News, 2 de julho de 2018). Os pedidos à Freedom of Information não conseguiram obter números mais recentes porque a GIDS não colige dados básicos sobre este tratamento experimental — e nem o NHS Foundation Trust, o qual fornece os seus serviços de endocrinologia.

Mais de mil adolescentes receberam bloqueadores da puberdade com base no estudo de 2010 — 14 que produziu resultados “positivos”. A Tavistock é surpreendentemente reticente em compartilhar esses resultados com a comunidade científica. A GIDS tem uma página com evidências sobre os bloqueadores da puberdade. Observa que

“as evidências das pesquisas sobre a eficácia de qualquer tratamento em particular oferecido ainda é limitada”.

Não há menção de seu próprio estudo; cita apenas pesquisas da Holanda. O ex-diretor da GIDS afirmou no ano passado que o “projeto está em andamento e os resultados ainda não foram publicados” (De Ceglie, 2018).

Pesquisas cuidadosas, no entanto, revelam alguns resultados não divulgados. O mais revelador é um apêndice dentro de um relatório ao Tavistock’s Board of Directors [Conselho de Administração da Tavistock](Carmichael 2015). Ele monitora as primeiras 44 crianças que tomaram GnRHa, medindo as mudanças após um ano do regime de drogas. O texto às vezes é internamente inconsistente e ocasionalmente contradiz as figuras tabuladas, sugerindo que ele foi preparado às pressas. Mas podemos resumir as mudanças que foram relatadas como estatisticamente significativas (p-valor <0,05). Apenas uma mudança foi positiva:

“de acordo com seus pais, os jovens experimentam menos problemas comportamentais psicológicos” (conforme medido pelo Child Behavior Checklist* [Checklist de Comportamento Infantil]). Houve três mudanças negativas. “As meninas mostraram um aumento significativo nos problemas comportamentais e emocionais”, de acordo com seus pais (também pelo Child Behavior Checklist, contradizendo o único resultado positivo). Uma dimensão da escala Health Related Quality of Life* [Qualidade de Vida Relacionada à Saúde], completada pelos pais, “mostrou uma diminuição significativa no bem-estar físico do seu filho”.

O que é mais perturbador é que depois de um ano tomando bloqueadores, um aumento significativo foi encontrado no primeiro item “eu deliberadamente tento machucar ou matar a mim mesmo” (no questionário Youth Self Report [Auto-Relatório preenchido pelos Jovens]). Surpreendentemente, o aumento do risco de autoflagelação não gerou nenhum comentário no relatório de Carmichael. Dado que os bloqueadores da puberdade são prescritos para tratar a disforia de gênero, é paradoxal que “a supressão da puberdade não tenha impacto positivo na experiência de disforia de gênero” (medida pela Body Image Scale* [Escala de Imagem Corporal]). Quando diferenciado por sexo, o impacto foi positivo para os meninos sobre o aspecto da imagem corporal, mas negativo para as meninas nos dois aspectos.

Esses resultados preliminares (44 crianças após um ano tomando GnRHa) também foram apresentados num simpósio na World Professional Association for Transgender Health [Associação Profissional Mundial da Saúde Transgênero] (Carmichael et al. 2016). Apenas o resumo está disponível:

“Para as crianças que começaram o bloqueador, sentir-se mais feliz e mais confiante com sua identidade de gênero, foi um tema dominante que emergiu durante as entrevistas após 6 meses [sob efeito dos hormônios]. No entanto, os resultados quantitativos para essas crianças em 1 ano sugerem que elas também continuam a relatar um aumento nos problemas psicológicos e insatisfação corporal, especialmente as nascidas meninas.”

Por que esses resultados negativos nunca foram publicados?

O estudo aparentemente contribuiu com dados para os resultados de uma publicação com co-autoria de Carmichael (Costa et al. 2015). O resumo proclama que

“os adolescentes que também receberam a supressão da puberdade tiveram um funcionamento psicossocial significativamente melhor após 12 meses de GnRHa…em comparação com quando receberam apenas apoio psicológico”.

O artigo é tratado na literatura (por exemplo, Heneghan e Jefferson 2019) como evidência a favor dos bloqueadores da puberdade. Mas o resumo é enganoso: a análise na verdade não detectou nenhuma diferença entre as crianças que receberam bloqueadores e as que não receberam. Para entender isso, precisamos examinar detalhadamente o artigo. (Leitores estatisticamente conscientes reconhecerão a falácia descrita por Gelman e Stern em 2006.)

A análise começa com 201 adolescentes diagnosticados com disforia de gênero. As crianças foram divididas em dois grupos: aquelas consideradas elegíveis para os bloqueadores da puberdade imediatamente e aquelas que precisariam de mais tempo devido a “problemas psiquiátricos comórbidos e/ou dificuldades psicológicas”. Este segundo grupo não recebeu nenhuma intervenção física durante o tempo dessa análise e, portanto, serve como um grupo de controle. Ambos os grupos receberam apoio psicológico. O artigo escolhe um resultado, o funcionamento psicossocial medido pela Children’s Global Assessment Scale* (CGAS) [Escala de Avaliação Global para Crianças]. Essa escala foi observada no início e depois de seis, doze e dezoito meses. É intrigante que o artigo omita os resultados negativos apresentados nos resultados preliminares: o Child Behavior Checklist, o Youth Self Report Questionnaire, a escala Health Quality of Life e a Body Image Scale.

Os autores fazem um gráfico dos resultados do CGAS, mas sem intervalos de confiança — que indicam a extensão da variação estatística aleatória ou do ruído. Quanto menor a amostra, maior esse ruído. Essas amostras diminuíram com o tempo: depois de dezoito meses, o grupo recebendo bloqueadores de puberdade contava apenas com 35 pessoas, e o grupo controle com 36. O artigo não explica por que dois terços dos indivíduos desapareceram. Presumivelmente, eles não pararam a medicação, porque todas as 50 crianças que receberam bloqueadores no estudo de 2010–14 continuaram o regime de drogas por dois anos (Gunn et al. 2015b).

Acima: bloqueadores da puberdade não têm efeito detectável na função psicossocial (Costa et al. 2015); vermelho: adolescentes que receberam bloqueadores da puberdade por 6 meses; azul: adolescentes que não receberam bloqueadores da puberdade

Meu gráfico mostra os resultados com intervalos de confiança padrão de 95%. O grupo que recebeu bloqueadores da puberdade a partir dos seis meses apresentou melhora aos dezoito meses: a pontuação média da CGAS havia aumentado de 61 para 67 (cor vermelha no gráfico). Essa melhora é estatisticamente significativa, e é aquela que os autores escolheram destacar. No entanto, essas crianças também receberam apoio psicológico e, portanto, atribuir essa melhoria à intervenção médica não é justificável. A comparação crucial é entre o grupo que recebe os bloqueadores e o grupo controle. O escore médio do CGAS (azul) após dezoito meses foi menor, 63 comparado a 67. Mas essa diferença não é estatisticamente significativa; os intervalos de confiança de 95% se sobrepõem substancialmente. (Para leitores estatisticamente inclinados, um teste t bicaudal para a diferença entre grupos significa um valor p de 0,14, muito além do limiar convencional de 0,05). Em outras palavras, as amostras eram tão pequenas e havia variação tão grande nas pontuações dentro de cada grupo, que não podemos tirar conclusões. Não há evidências de que os bloqueadores da puberdade melhorem o funcionamento psicossocial. Provavelmente, é por isso que a GIDS omite o artigo a partir de sua própria base de evidências.

O resumo que descreve as características básicas das crianças no estudo de 2010 — 14 concluiu:

“A avaliação do crescimento, saúde óssea e resultados psicológicos será importante para avaliar a segurança e eficácia a médio e longo prazo da intervenção precoce” (Gunn et al., 2015b).

No entanto, a GIDS aparentemente não conseguiu coletar quaisquer dados sobre seus sujeitos experimentais depois que eles completaram 18 anos. Numa admissão surpreendente, Carmichael e co-autores culpam

“a frequente mudança na identidade nominal e legal, incluindo o número do NHS daqueles encaminhados para os serviços adultos’ — ’ até o momento, não puderam ser acompanhados ”(Butler et al., 2018).

(Ativistas transgêneros pressionaram com sucesso o NHS para fornecer novos números aos pacientes, bem como para alterar o “gênero” em seus registros médicos.

Para resumir, a GIDS lançou um estudo para administrar drogas experimentais em crianças que sofrem de disforia de gênero. Entre 2010 e 2014, os bloqueadores da puberdade foram administrados a 50 crianças. Este estudo produziu apenas um artigo científico publicado sobre os resultados. Não mostrou evidência para a eficácia do GnRHa: não houve diferença estatisticamente significativa no funcionamento psicossocial entre o grupo que recebeu bloqueadores e o grupo que recebeu apenas apoio psicológico. Além disso, há evidências inéditas de que crianças após um ano tomando GnRHa relataram maior auto-mutilação, e que as meninas experimentaram mais problemas comportamentais e emocionais e expressaram maior insatisfação com seu corpo — então os bloqueadores da puberdade exacerbaram a disforia de gênero. No entanto, o estudo foi usado para justificar o lançamento deste regime de drogas para várias centenas de crianças com menos de 16 anos. Quase cinco anos após o último paciente ter sido incluído no experimento, não há evidências que comprovem a alegação de Carmichael de que os resultados foram até agora positivos.

A diretora da GIDS precisa responder a essas perguntas sobre a experimentação de 2010–2014 com os bloqueadores da puberdade:

Quais evidências levaram você a afirmar em 2014 que “os resultados até agora foram positivos”?

Quando os resultados preliminares em 2015 mostraram que as crianças após um ano de uso de bloqueadores apresentaram um aumento estatisticamente significativo no relato de auto-flagelação, isso foi investigado?

Por que você nunca publicou os resultados negativos informados ao Conselho de Administração da Tavistock em 2015 e ao WPATH em 2016?

Por que seu único artigo publicado (Costa et al. 2015) usando dados do estudo omitiu todos os resultados negativos obtidos nos resultados preliminares (Child Behavior Checklist, o Youth Self Report Questionnaire, a escala Health Quality of Life e a Body Image Scale)?

Em seu artigo, por que o resumo e a conclusão não relataram o achado de que não houve diferença estatisticamente significante entre o grupo que recebeu o GnRHa e o grupo controle?

Em seu artigo, o que explica a redução do número de sujeitos de 201 para 71 em dezoito meses?

Que medidas você tomou para monitorar a “segurança a longo prazo e a eficácia da intervenção precoce”, à medida que esses sujeitos experimentais se tornaram adultos?

Nota

Quantos sujeitos do estudo de 2010 — 14 estão incluídos em Costa et al. (2015) não é claro. O estudo de 2010 — 14 deu GnRHa a 50 adolescentes, com idades entre 10 e 16 anos (Gunn et al. 2015a, 2015b). Faria sentido que todos fossem incluídos no grupo “imediatamente elegível” em Costa et al. (2015), juntamente com alguns adolescentes mais velhos para aumentar o tamanho da amostra. O artigo conta com 101 crianças que iniciaram o GnRHa há 6 meses, tendo entre 13 e 17 anos. Esta faixa etária indica a exclusão de algumas crianças do estudo de 2010 — 14: aquelas que iniciaram o GnRHa entre 10 a 12 anos. Por quê? Outro quebra-cabeça é digno de nota. Quando solicitei o número do Comitê de Ética em Pesquisa da Tavistock e Portland NHS Trust pela Freedom of Information, foi fornecido o número 10/H0718/62. De acordo com a NHS Health Research Authority, no entanto, este número refere-se a um estudo que recebeu uma “opinião desfavorável” e, portanto, não pôde prosseguir.

Tradução: Bianca

Matéria Original (in english): Transgender Trend

Notas da tradução:

*Gender Identity Development Service (GIDS) [Serviço de Desenvolvimento de Identidade de Gênero]: única clínica para crianças com “disforia de gênero” da Inglaterra.

*Tavistock and Portman NHS Foundation Trust: Foundation Trusts são unidades organizacionais semi-autônomas dentro do Serviço Nacional de Saúde da Inglaterra (NHS) e fornecem serviços hospitalares e de saúde mental. A Tavistock and Portman NHS Foundation Trust é uma dessas unidades.

*O National Institute for Clinical Excellence (NICE) [Instituto Nacional de Excelência Clínica] é um órgão público do Departamento de Saúde do Reino Unido, que publica diretrizes em quatro áreas:

1) o uso de tecnologias de saúde dentro do Serviço Nacional de Saúde (NHS) (como o uso de medicamentos novos e existentes, tratamentos e procedimentos)

2) A prática clínica (orientação sobre o tratamento apropriado e cuidados de pessoas com doenças e condições específicas)

2) A orientação para os trabalhadores do setor público sobre a promoção da saúde e prevenção de doenças

4) A orientação para serviços de assistência social e para os usuários.

*Freedom of Information do NHS: dá ao público o direito de acessar informações mantidas pelo governo central, governo local, serviços policiais, o NHS e o setor de educação.

*Child Behavior Checklist: é um formulário preenchido pelos responsáveis da criança que identifica possíveis comportamentos problemáticos nela. É amplamente utilizado na pesquisa e na prática clínica com jovens.

*Health Related Quality of Life: índice que mede a qualidade de vida dos indivíduos.

* Youth Self-Report: é uma ferramenta de triagem para identificar problemas comportamentais e emocionais em crianças e adolescentes. É preenchido pela própria criança ou adolescente.

*Body Image Scale: Ferramenta usada para avaliar a visão de uma pessoa sobre sua própria aparência física.

*Children’s Global Assessment Scale: é uma escala numérica usada por clínicos de saúde mental para classificar o funcionamento geral de jovens com menos de 18 anos. As pontuações variam de 1 a 90 ou de 1 a 100, com altas pontuações indicando melhor funcionamento.

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Mulher preocupada com direitos de mulheres e crianças. PS: if you are an english speaker, you’ll find the original articles in english at the end of the posts.

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