Koronavirus: Hammeren og dansen
Hvordan de neste 18 månedene kan se ut, hvis våre ledere kjøper oss tid
Dette er en oversatt tekst, originalt skrevet på Engelsk av @Tomas Pueyo. Originalteksten “Coronavirus: The Hammer and the Dance” kan leses ved å følge denne linken.
Artikkelen følger opp artikkelen «Coronavirus: Why You Must Act Now», en artikkel med over 40 millioner visninger oversatt til over 30 språk (inkludert norsk) som beskriver at det haster med koronavirus problemet. Hvis du er enig i denne artikkelen, kan du vurdere å signere oppropet til White house.
Oppsummering av artikkelen: Sterke koronavirus-tiltak i dag bør bare vare noen uker, det bør ikke være noen stor topp av infeksjoner i etterkant, og det kan alt gjøres for en rimelig kostnad for samfunnet, og redde millioner av liv underveis. Hvis vi ikke tar disse tiltakene, vil titalls millioner bli smittet, mange vil dø, sammen med noen andre som trenger intensiv behandling, fordi helsevesenet har kollapset.
I løpet av en uke har land rundt om i verden gått fra: «Denne koronavirus-saken er ikke en stor sak» til å erklære unntakstilstand. Likevel gjør mange land fremdeles ikke mye. Hvorfor?
Hvert land stiller samme spørsmål: Hvordan skal vi svare? Svaret er ikke opplagt for dem.
Noen land, som Frankrike, Spania eller Filippinene, har siden beordret kraftige innestenginger. Andre, som USA, Storbritannia, Sveits eller Nederland, har dratt føttene og nølende våget seg inn i sosiale distansetiltak.
Dette er hva vi skal dekke i denne artikkelen, igjen med mange diagrammer, data og modeller med mange kilder:
1. Hva er dagens situasjon?
2. Hvilke alternativer har vi?
3. Hva er det som teller nå: Tid
4. Hvordan ser en god koronavirus-strategi ut?
5. Hvordan bør vi tenke på de økonomiske og sosiale konsekvensene?
Når du er ferdig med å lese artikkelen, er det dette du vil ta med deg:
Helsevesenet vårt kollapser allerede.
Land har to alternativer: Enten kjemper de hardt nå, eller så vil de oppleve en massiv epidemi.
Hvis de velger epidemien, vil hundretusener dø. I noen land, millioner.
Og det kan ikke en gang eliminere ytterligere bølger av infeksjoner.
Hvis vi kjemper hardt nå, vil vi dempe dødsfallene.
Vi vil avlaste helsevesenet vårt.
Vi vil forberede oss bedre.
Vi skal lære.
Verden har aldri lært så fort om noe, noen gang.
Og vi trenger det, fordi vi vet så lite om dette viruset.
Alt dette vil oppnå noe kritisk: Kjøp oss tid.
Hvis vi velger å kjempe hardt, vil kampen være plutselig, deretter gradvis.
Vi blir innelåst i flere uker, ikke måneder.
Deretter vil vi få flere og flere friheter tilbake.
Det kan hende at det ikke blir normalt igjen umiddelbart.
Men det vil være nær normalen, og etter hvert tilbake til det normale.
Og det kan vi gjøre mens vi vurderer resten av økonomien også.
OK, la oss gjøre dette.
1. Hva er situasjonen?
Forrige uke viste jeg denne kurven:
Det viste tilfeller av koronavirus over hele verden utenfor Kina. Vi kunne bare skille Italia, Iran og Sør-Korea. Så jeg måtte zoome inn i nederste høyre hjørne for å se de fremvoksende landene. Hele poenget mitt er at de snart ville bli følge opp de tre første landene.
La oss se hva som har skjedd siden.
Som spådd har antall tilfeller eksplodert i flere titalls land. Her ble jeg tvunget til å vise bare land med over 1000 tilfeller. Noen få ting å merke seg:
- Spania, Tyskland, Frankrike og USA har alle flere saker enn Italia hadde da det ga ordre om innlåsning (lockdown).
- Ytterligere 16 land har flere koronasyke i dag enn Hubei da det gikk inn i innlåsning: Japan, Malaysia, Canada, Portugal, Australia, Tsjekkia, Brasil og Qatar har mer enn Hubei, men under 1000 tilfeller. Sveits, Sverige, Norge, Østerrike, Belgia, Nederland og Danmark har alle over 1000 saker.
Merker du noe rart med denne listen over land? Utenfor Kina og Iran, som har fått store, ubestridelige utbrudd, og Brasil og Malaysia, er hvert eneste land på denne listen blant de rikeste i verden.
Tror du dette viruset retter seg mot rike land? Eller er det mer sannsynlig at rike land er bedre i stand til å identifisere viruset?
Det er lite sannsynlig at fattige land ikke blir berørt. Varmt og fuktig vær hjelper sannsynligvis, men forhindrer ikke et utbrudd - ellers ville ikke Singapore, Malaysia eller Brasil lidd av utbrudd.
De mest sannsynlige tolkningene er at koronavirus enten tok lengre tid å nå disse landene fordi de har mindre kontakt, eller det er allerede der, men disse landene har ikke klart å investere nok på testing for å vite det.
Uansett, hvis dette er sant, betyr det at de fleste land ikke vil unnslippe koronavirus. Det er et spørsmål om tid før de ser utbrudd og må iverksette tiltak.
Hvilke tiltak kan forskjellige land gjøre?
2. Hva er alternativene våre?
Siden artikkelen forrige uke har samtalen endret seg, og mange land har iverksatt tiltak. Her er noen av de mest illustrerende eksemplene:
Tiltak i Spania og Frankrike
I ett ytterpunkt har vi Spania og Frankrike. Dette er tidslinjen for tiltak i Spania:
Torsdag 12. mars avfeide presidenten forslag om at spanske myndigheter hadde undervurdert helsetrusselen.
På fredag erklærte de unntakstilstanden.
På lørdag ble følgende tiltak iverksatt:
- Folk kan ikke forlate hjemmet bortsett fra viktige årsaker: dagligvarer, arbeid, apotek, sykehus, bank eller forsikringsselskap (ekstrem begrunnelse)
- Spesielt forbud mot å ta med barna ut på tur eller besøke venner eller familie (bortsett fra å ta vare på mennesker som trenger hjelp, men med hygiene og fysiske avstandstiltak)
- Alle barer og restauranter er stengt. Bare takeaway er akseptabelt.
- All underholdning stengt: sport, kinoer, museer, kommunale feiringer ...
- Bryllup kan ikke ha gjester. Begravelser kan ikke ha mer enn en håndfull mennesker.
- Kollektiv transport forblir åpen
På mandag ble landegrensene stengt.
Noen mennesker ser på dette som en flott liste over tiltak. Andre kaster hendene opp i luften og roper av fortvilelse. Det er denne forskjellen som denne artikkelen skal prøve å forene.
Frankrikes tidslinje for tiltak er lik Spanias, bortsett fra at de tok mer tid å iverksette dem, og at de er nå mer aggressive. For eksempel er innkreving av husleie, skatter og kommunale avgifter suspendert for små bedrifter.
Tiltak i USA og Storbritannia
USA og Storbritannia, i likhet med land som Sveits og Nederland, har slept føttene mot å gjennomføre tiltak. Her er tidslinjen for USA:
- Onsdag 11. mars: reiseforbud.
- Fredag 13. mars: Nasjonal unntakstilstand erklært. Ingen sosiale distansetiltak
- Mandag 16. mars: regjeringen oppfordrer publikum til å unngå restauranter eller barer og delta på arrangementer med mer enn 10 personer. Ingen sosialt distanserende tiltak kan faktisk håndheves. Det er bare et forslag.
Mange stater og byer tar initiativ og gir pålegg om mye strengere tiltak.
Storbritannia har gjennomført et lignende sett med tiltak: mange anbefalinger, men svært få pålegg.
Disse to gruppene av land illustrerer de to ekstreme tilnærmingene for å bekjempe koronaviruset: skadebegrensing (mitigation) og undertrykkelse (suppression). La oss forstå hva de mener.
Alternativ 1: Gjør ingenting
Før vi gjør det, la oss se hva å gjøre ingenting vil innebære for et land som USA:
Hvis vi ikke gjør noe: Alle blir smittet, helsevesenet blir overveldet, dødeligheten eksploderer, og ~ 10 millioner mennesker dør (blå søyler). Et raskt anslag på baksiden av en konvolutt: Hvis ~ 75% av amerikanerne blir smittet og 4% dør, er det 10 millioner dødsfall, eller rundt 25 ganger antallet amerikanske dødsfall under andre verdenskrig.
Du lurer kanskje: “Det høres ut som mye. Jeg har hørt mye lavere tall enn det! ”
Så hva er haken? Med alle disse tallene er det lett å bli forvirret. Men det er bare to tall som betyr noe: Hvilken andel mennesker vil fange viruset og bli syke, og hvilken andel av dem vil dø. Hvis bare 25% er syke (mens andre som også har viruset, men ikke har symptomer, de telles ikke som sykdomstilfeller), og dødsraten er 0,6% i stedet for 4%, ender du opp med 500 000 dødsfall i USA.
Hvis vi ikke gjør noe, vil antallet dødsfall fra coronavirus antagelig lande mellom disse to tallene. Kløften mellom disse ytterpunktene er stort sett drevet av dødeligheten, så det er viktig å forstå det bedre. Hva er det som forårsaker dødsfallene i koronavirus?
Hvordan skal vi tenke på dødeligheten?
Dette er den samme grafen som før, men ser nå på innlagte på sykehus i stedet for smittede og døde:
Det lyseblå området er antall mennesker som trenger sykehusbehandling, og den mørkere blå representerer de som trenger å få intensivbehandling (ICU). Du kan se at tallet har en topp over 3 millioner.
Nå kan du sammenligne det med antall ICU-senger vi har i USA (50 000 i dag, vi kan doble det som omplasserer annen plass). Det er den røde stiplede linjen.
Nei, det er ikke en feil.
Den røde stiplede linjen er kapasiteten til ICU-senger. Alle over den linjen vil være i kritisk tilstand, men vil ikke kunne få tilgang til omsorgen de trenger, og vil sannsynligvis dø.
I stedet for ICU-senger kan du også se på respiratorer, men resultatet er stort sett det samme, siden det er færre enn 100 000 respiratorer i USA.
Per i dag er minst ett sykehus i Seattle ikke i stand til å intubere pasienter over 65 på grunn av mangel på utstyr og gir dem 90% sjanse for å dø.
Dette er grunnen til at mennesker døde i hopetall i Hubei og dør nå i hopetall i Italia og Iran. Antallet Hubei-dødsfall endte bedre opp enn det kunne ha vært fordi de bygde 2 sykehus nesten over natten. Italia og Iran kan ikke gjøre det samme; få, om noen, andre land kan. Vi får se hvordan det ender opp der.
Så hvorfor er dødsraten nærmere 4%?
Hvis 5% av pasienten dine krever intensiv behandling og du ikke kan skaffe det, dør de fleste av disse menneskene. Så enkelt som det.
Nyere data tyder på at tilfeller i USA er mer alvorlige enn i Kina.
Jeg skulle ønske det var det, men det er det ikke.
Samtidig skade
Disse tallene viser bare personer som dør av coronavirus. Men hva skjer hvis alt helsevesenet ditt blir kollapset av koronaviruspasienter? Andre dør også av andre plager.
Hva skjer hvis du har et hjerteinfarkt, men det tar 50 minutter før ambulansen kommer, i stedet for 8 (for mange tilfeller av coronavirus), og når du ankommer, er det ingen ICU og ingen lege tilgjengelig? Du dør.
Det er 4 millioner innleggelser på ICU i USA hvert år, og 500 000 (~ 13%) av dem dør. Uten ICU-senger vil den andelen sannsynligvis nærme seg 80%. Selv om bare 50% døde, med en årelang epidemi går du fra 500 000 dødsfall i året til 2 millioner, så du legger til 1,5 millioner dødsfall, bare på grunn av samtidig skade.
Hvis koronaviruset får spre seg, vil det amerikanske helsevesenet kollapse, og dødstallene vil være på millioner, kanskje mer enn 10 millioner.
Den samme tankegangen gjelder for de fleste land. Antall ICU-senger og respiratorer og helsepersonell er vanligvis likt USA eller lavere i de fleste land. Uhemmet koronavirus betyr helsevesenets kollaps, og det betyr massedød.
Ukontrollert koronavirus betyr at helsevesenet kollapser, og det betyr massedød.
Nå håper jeg det er ganske klart at vi bør handle. De to alternativene vi har er skadebegrensing (mitigation) og undertrykkelse (suppression). Begge foreslår å "flate kurven", men de gjør det på svært ulike måter.
Alternativ 2: Skadebegrensing
Skadebegrensing fungerer slik: «Det er umulig å forhindre koronavirus nå, så la oss bare få det til å spre seg, mens vi prøver å redusere toppen av infeksjoner. La oss bare flate kurven litt for å gjøre den mer håndterbar for helsevesenet.»
Dette diagrammet vises i en veldig viktig artikkel publisert i 16. mars 2020 av Imperial College London. Den fikk tilsynelatende både Storbritannias og USAs regjeringer til å endre kurs.
Det er en veldig lik graf som den forrige. Ikke den samme, men konseptuelt likeverdig. Her er "Do Nothing" -situasjonen den svarte kurven. Hver av de andre kurvene er hva som ville skje hvis vi iverksatte tøffere og tøffere sosiale distansetiltak. Den blå viser de tøffeste sosiale distanseringstiltakene: å isolere smittede, karantene for de som kanskje er smittet og isolasjon av gamle mennesker. Denne blå linjen er stort sett den nåværende britiske coronavirus-strategien, selv om de foreløpig bare foreslår den og ikke krever den.
Også her er den røde linjen kapasiteten for ICU-er, denne gangen i Storbritannia. Igjen, den linjen er veldig nær bunnen. Hele området av kurven over den røde linjen representerer koronaviruspasienter som stort sett ville dø på grunn av mangelen på ICU-ressurser.
Ikke bare det, men ved å flate kurven, vil ICU-ene kollapse i flere måneder, og øke de samtidige skadene.
Du bør bli sjokkert. Når du hører: «Vi skal gjøre noe skadebegrensing», er det du virkelig burde høre: «Vi vil bevisst overvelde helsevesenet og øke dødstallene med en faktor på minst 10.»
Du kan forestille deg at dette er ille nok. Men vi er ikke ferdige ennå. Fordi en av de viktigste forutsetningene for denne strategien er det som kalles "flokkimunitet".
Flokkimunitet og virusmutasjon
Tanken er at alle menneskene som er smittet og deretter blir friske, nå er immun mot viruset. Dette er kjernen i denne strategien: «Se, jeg vet at det kommer til å bli vanskelig i noen tid, men når vi er ferdig og noen få millioner mennesker dør, vil resten av oss være immun mot det, så dette viruset vil slutte å spre seg, så tar vi farvel med koronavirus. Det er bedre å gjøre det med en gang og bli ferdig, for alternativet vårt er å holde sosial distanse i opptil et år og risikere at denne toppen kommer senere.»
Bortsett fra at dette forutsetter en ting: viruset endres ikke for mye. Hvis det ikke endrer seg mye, får mange mennesker immunitet, og på et tidspunkt dør epidemien.
Hvor sannsynlig er dette viruset å mute?
Det ser ut som det allerede har mutert.
Ny forskning antyder at Kina allerede har sett to stammer av viruset: S og L. S var fokusert i Hubei og dødeligere, men L var den som spredte seg gjennom hele verden.
Ikke bare det, men dette viruset fortsetter å mute.
Dette burde ikke være overraskende: RNA-baserte virus som koronavirus eller influensa har en tendens til å muteres rundt 100 ganger raskere enn DNA-baserte - selv om koronaviruset muterer saktere enn influensavirus.
Ikke bare det, men den beste måten for dette viruset å mutere er å ha millioner av muligheter til å gjøre det, noe som er nøyaktig hva en skadebegrensingsstrategi vil gi: hundrevis av millioner smittede.
Derfor må du få influensavaksine hvert år. Fordi det er så mange influensastammer, med nye som alltid utvikler seg, kan influensavaksinen aldri beskytte mot alle varianter.
Sagt på en annen måte: skadebegrensingsstrategien forutsetter ikke bare millioner av dødsfall for et land som USA eller Storbritannia. Det gambler også på det faktum at viruset ikke muterer for mye - noe vi vet at det gjør. Og det vil gi den muligheten til å mutere. Så når vi er ferdig med noen få millioner dødsfall, kan vi være klare for noen millioner til - hvert år. Dette koronaviruset kan bli et tilbakevendende faktum i livet, som influensa, men mange ganger dødeligere.
Den beste måten for dette viruset å mute er å ha millioner av muligheter til å gjøre det, noe som er nøyaktig hva en skadebegrensende strategi vil gi.
Så hvis «gjøre ingenting» eller «skadebegrensing» ikke fungerer, hva er alternativet?
Det kalles undertrykkelse (supression).
Alternativ 3: Undertrykkstrategi
Skadebegrensningsstrategien prøver ikke å kontrollere epidemien, bare flate ut kurven litt. I mellomtiden prøver undertrykkstrategien å bruke tunge tiltak for raskt å få epidemien under kontroll. Nærmere bestemt:
- Gå ut hardt akkurat nå. Gi ordre om tung sosial distansering. Få denne tingen under kontroll.
- Slipp deretter tiltakene, slik at folk gradvis kan få tilbake sine friheter og noe som nærmer seg et normalt sosialt og økonomisk liv kan gjenopptas.
Hvordan ser det ut?
I en undertrykkstrategi, er noen tusen døde etter at den første bølgen er unnagjort, og ikke noen millioner.
Hvorfor? For ikke bare kutter vi eksponentiell vekst i syke. Vi kutter også dødsraten siden helsevesenet ikke er helt overveldet. Her brukte jeg en dødelighetsrate på 0,9%, rundt det vi ser i Sør-Korea i dag, som har vært mest effektiv i å følge undertrykkstrategi.
Sånn sett høres det ut som en no-brainer. Alle bør følge undertrykkstrategien.
Så hvorfor nøler noen regjeringer?
De frykter tre ting:
- Denne første nedstengingen (lockdown) vil vare i flere måneder, noe som virker uakseptabelt for mange mennesker.
- En måneds lang nestenging ville ødelegge økonomien.
- Det ville ikke en gang løse problemet, fordi vi bare ville utsette epidemien: senere, når vi slipper de sosiale distanseringstiltakene, vil folk fortsatt bli smittet i millionene og dø.
Slik modellerte Imperial College-teamet undertrykkelsen. De grønne og gule linjene er forskjellige scenarier for undertrykkelse. Du kan se at det ikke ser bra ut: Vi har fortsatt enorme topper, så hvorfor bry seg?
Vi kommer til disse spørsmålene om et øyeblikk, men det er noe viktigere før.
Dette bommer helt på poenget.
Presentert på denne måten, med de to alternativene til skadebegrensing og undertrykkelse, side om side, ser ingen av alternative så attraktive ut. Enten dør mange mennesker snart, og vi skader ikke økonomien i dag, eller så skader vi økonomien i dag, bare for å utsette dødsfallene.
Dette ignorerer verdien av tid.
3. Verdien av tid
I vårt forrige innlegg forklarte vi verdien av tid i å redde liv. Hver dag, hver time vi ventet på å iverksette tiltak, fortsatte denne eksponentielle trusselen å spre seg. Vi så hvordan en enkelt dag kunne redusere de totale tilfellene med 40% og dødsfallet med enda mer.
Men tiden er enda mer verdifull enn det.
Vi er i ferd med å møte den største bølgen av press på helsevesenet noensinne sett i historien. Vi er helt uforberedte og står overfor en fiende vi ikke kjenner. Det er ikke en god posisjon for krig.
Hva om du var i ferd med å møte din verste fiende, som du visste veldig lite om, og du hadde to alternativer: Enten løper du mot den, eller så stikker du unna å kjøpe deg litt tid til å forberede deg. Hva hadde du valgt?
Dette er det vi må gjøre i dag. Verden har våknet. Hver eneste dag vi forsinker koronaviruset, kan vi bli bedre forberedt. De neste avsnittene beskriver hva den tiden ville kjøpe oss:
Senk antall saker
Med effektiv undertrykkelse ville antallet sanne tilfeller stupe over natten, som vi så i Hubei forrige uke.
Per i dag (19. mars 2020) er det 0 nye tilfeller av coronavirus daglig i hele den 60 millioner store regionen Hubei.
Diagnosen ville fortsette å stige i et par uker, men da ville de begynne å gå ned. Med færre tilfeller begynner dødeligheten også å falle. Og de samtidige skadene reduseres også: færre vil dø av ikke-koronavirusrelaterte årsaker fordi helsevesenet rett og slett er overveldet.
Undertrykkelse ville få oss:
- Færre totale tilfeller av koronavirus
- Umiddelbar lettelse for helsevesenet og menneskene som driver det
- Reduksjon i dødeligheten
- Reduksjon i samtidige skader
- Evne for smittede, isolerte og karantene helsepersonell til å bli bedre og tilbake i arbeid. I Italia representerer helsepersonell 8% av alle smittetilfeller.
Forstå det sanne problemet: Testing og sporing
Akkurat nå har Storbritannia og USA ingen anelse om antallet reelle sykdomstilfeller. Vi vet ikke hvor mange det er. Vi vet bare at det offisielle tallet ikke stemmer, og det sanne er i titusenvis av tilfeller. Dette har skjedd fordi vi ikke tester og ikke sporer.
- I løpet av noen få uker kunne vi få testsituasjonen i orden og begynne å teste alle. Med denne informasjonen, ville vi endelig vite de virkelige omfanget av problemet, hvor vi må være mer aggressive, og hvilke lokalsamfunn som er trygge for å bli fritatt fra en nedstenging.
- Nye testmetoder kan øke hastigheten på testing og få ned kostnadene betydelig.
- Vi kan også sette i gang sporing som de de har i Kina eller andre land i Øst-Asia, der de kan identifisere alle menneskene som hver syk person møtte, og kan sette dem i karantene. Dette vil gi oss massevis av informasjon som senere kan brukes til å lette de sosiale distansetiltakene: hvis vi vet hvor viruset er, kan vi sette målrettede tiltak mot bare disse stedene. Dette er ikke rakettvitenskap: det er det grunnleggende om hvordan Øst-Asia-landene har vært i stand til å kontrollere dette utbruddet uten den typen drakoniske sosiale distanser som blir stadig viktigere i andre land.
Tiltakene fra dette avsnittet (testing og sporing) dempet på egenhånd veksten av koronavirus i Sør-Korea og fikk epidemien under kontroll, uten sterk innføring av sosiale distansetiltak.
Bygg opp kapasitet
USA (og antagelig Storbritannia) er i ferd med å gå i krig uten rustning.
Vi har masker i bare to uker, lite personlige verneutstyr (“PPE”), ikke nok respiratorer, ikke nok ICU-senger, ikke nok ECMO-er (blod oksygeneringsmaskiner) ... Dette er grunnen til at dødsraten ville være så høyt i en skadebegrensingsstrategi.
Men hvis vi kjøper oss litt tid, kan vi snu dette:
- Vi har mer tid til å kjøpe utstyr vi trenger for en fremtidig bølge
- Vi kan raskt bygge opp vår produksjon av masker, PPE-er, respiratorer, ECMO-er og alle andre kritiske enheter for å redusere dødeligheten.
Sagt på en annen måte: vi trenger ikke år for å få rustning, vi trenger uker. La oss gjøre alt vi kan for å få produksjonsmaskineriet i gang nå. Land mobiliseres. Folk blir oppfinnsomme, for eksempel å bruke 3D-utskrift for ventilasjonsdeler. Vi kan gjøre det. Vi trenger bare mer tid. Ville du ventet noen uker på å få deg rustning før du møter en dødelig fiende?
Dette er ikke den eneste kapasiteten vi trenger. Vi vil trenge helsearbeidere så snart som mulig. Hvor vil vi få dem? Vi må trene folk til å hjelpe sykepleiere, og vi må få medisinsk arbeidere ut av pensjon. Mange land har allerede startet, men dette tar tid. Vi kan gjøre dette om noen uker, men ikke hvis alt kollapser.
Senke offentlige smittsomhet
Publikum er redd. Koronavirus er nytt. Det er så mye vi ikke vet hvordan vi skal gjøre ennå! Folk har ikke lært å stoppe å håndhilse. De klemmer fremdeles. De åpner ikke dører med albuen. De vasker ikke hendene etter å ha berørt en dørkhåndtak. De desinfiserer ikke bord før de setter seg.
Når vi har nok masker, kan vi også bruke dem utenfor helsevesenet. Akkurat nå er det bedre å holde dem for helsepersonell. Men hvis de ikke var knappe, bør folk bruke dem i hverdagen, noe som gjør det mindre sannsynlig at de smitter andre mennesker når de er syke, og med riktig trening også reduserer sannsynligheten for at brukerne blir smittet. (I mellomtiden er det bedre å bære noe enn ingenting.)
Alle disse er ganske billige tiltak for å redusere overføringshastigheten. Jo mindre dette viruset forplanter seg, jo færre tiltak trenger vi i fremtiden for å inneholde det. Men vi trenger tid til å utdanne folk til alle disse tiltakene og ruste dem.
Forstå viruset
Vi vet veldig veldig lite om viruset. Men hver uke kommer hundrevis av nye artikler.
Verden er endelig forent mot en felles fiende. Forskere over hele verden mobiliserer for å forstå dette viruset bedre.
Hvordan sprer viruset seg?
Hvordan kan smitte bli bremset?
Hva er andelen av symptomfrie smittebærere?
Er de smittsomme? Hvor mye?
Hva er gode behandlinger?
Hvor lenge overlever det?
På hvilke overflater?
Hvordan påvirker ulike sosiale distansetiltak overføringshastigheten?
Hva koster viruset?
Hva er beste praksis for sporing?
Hvor pålitelige er testene våre?
Klare svar på disse spørsmålene vil bidra til å gjøre responsen vår så målrettet som mulig og samtidig minimere økonomiske og sosiale skader. Og de vil komme om uker, ikke år.
Finn behandlinger
Ikke bare det, men hva om vi fant en behandling i løpet av de neste ukene? Hver dag vi kjøper får oss nærmere det. Akkurat nå er det allerede flere kandidater, for eksempel Favipiravir eller Chloroquine. Hva om det viste seg at vi om to måneder oppdaget en behandling for koronaviruset? Hvor dum ville vi se ut hvis vi allerede hadde millioner av dødsfall etter en skadebegrensingsstrategi?
Forstå kostnader og nytte
Alle faktorene ovenfor kan hjelpe oss med å redde millioner av liv. Det burde være nok. Dessverre kan politikere ikke bare tenke på livene til de smittede. De må tenke på hele befolkningen, og tunge sosiale distansetiltak har innvirkning på andre.
Akkurat nå har vi ingen anelse om hvordan forskjellige sosiale distansetiltak reduserer overføringen. Vi har heller ingen anelse om hva de økonomiske og sosiale kostnadene er.
Er det ikke litt vanskelig å bestemme hvilke tiltak vi trenger på lang sikt hvis vi ikke vet kostnadene eller fordelene deres?
Noen uker ville gi oss nok tid til å begynne å studere dem, forstå dem, prioritere dem og bestemme hvilke vi skal følge.
Færre tilfeller, mer forståelse av problemet, bygge opp ressurser, forstå viruset, forstå kostnad og nytte ved forskjellige tiltak, utdanne publikum ... Dette er noen sentrale verktøy for å bekjempe viruset, og vi trenger bare noen uker for å utvikle mange av dem. Ville det ikke være dumt å forplikte seg til en strategi som kaster oss i stedet, uforberedt, i kjeftene til fienden vår?
4. Hammeren og dansen
Nå vet vi at skadebegrensingsstrategien sannsynligvis er et forferdelig valg, og at undertrykkstrategien har en massiv kortsiktig fordel.
Men folk har rettmessige bekymringer for denne strategien:
- Hvor lenge vil det faktisk vare?
- Hvor dyrt blir det?
- Blir det en topp nummer to som er like stor som om vi ikke gjorde noe?
Her skal vi se på hvordan en ekte undertrykkstrategi vil se ut. Vi kan kalle det Hammeren og dansen.
Hammeren
Først handler du raskt og aggressivt. Av alle grunnene vi nevnte ovenfor, gitt tidens verdi, ønsker vi å slukke denne tingen så snart som mulig.
Et av de viktigste spørsmålene er: Hvor lenge vil dette vare?
Frykten for alle er at vi blir stengt inne i hjemmene våre i flere måneder av gangen, med den påfølgende økonomiske katastrofen og mentale sammenbruddene. Denne ideen ble dessverre fremmet i den berømte Imperial College-artikkelen:
Husker du dette diagrammet? Det lyseblå området som går fra slutten av mars til slutten av august er perioden som artikkelen anbefaler som hammeren, den første undertrykkelsen som inkluderer tung sosial distansering.
Hvis du er politiker og ser at det ene alternativet er å la hundretusener eller millioner av mennesker dø med en avbøtende strategi, og det andre er å stoppe økonomien i fem måneder før de går gjennom samme høydepunkt av tilfeller og dødsfall, høres ikke ut som overbevisende alternativer.
Men dette trenger ikke være slik. Denne artikkelen, som påvirker politikere til handling nå, har blitt brutalt kritisert for vesentlige feil: De ignorerer kontaktsporing (et av kjernetiltakene i blant annet Sør-Korea, Kina eller Singapore) eller reisebegrensninger (kritiske i Kina), ignorerer virkningen av store folkemengder ...
Tiden som trengs for Hammeren er uker, ikke måneder.
Denne grafen viser de nye tilfellene i hele Hubei-regionen (60 millioner mennesker) hver dag siden 23. januar. I løpet av to uker begynte landet å komme tilbake i jobb. I løpet av ~ 5 uker var det fullstendig under kontroll. Og i løpet av 7 uker var den nye sykdomstilfellene bare en liten sildring. La oss huske at dette var den verste regionen i Kina.
Husk igjen at dette er de oransje stolpene. De grå stolpene, de sanne tilfellene, hadde stupt mye tidligere (se figur 9).
Tiltakene de gjorde var ganske like de som ble gjort i Italia, Spania eller Frankrike: isolasjoner, karantene, folk måtte holde seg hjemme med mindre det var en nødsituasjon eller måtte kjøpe mat, kontaktsporing, testing, flere sykehussenger, reiseforbud ...
Detaljer gjør imidlertid en forskjell.
Kinas tiltak var sterkere. For eksempel var folk begrenset til en person per husholdning som fikk reise hjemmefra hver tredje dag for å kjøpe mat. Dessuten var håndhevelsen av dem streng. Det er sannsynlig at denne strikte oppfølgingen stoppet epidemien raskere.
I Italia, Frankrike og Spania var tiltakene ikke så drastiske, og gjennomføringen av dem er ikke like tøff. Folk går fremdeles på gatene, mange uten masker. Dette vil trolig resultere i en tregere Hammer: mer tid til å kontrollere epidemien fullstendig.
Noen mennesker tolker dette som «demokratier vil aldri kunne gjenskape denne reduksjonen i tilfeller». Det er feil.
I flere uker hadde Sør-Korea den verste epidemien utenfor Kina. Nå er det stort sett under kontroll. Og de gjorde det uten å be folk være hjemme. De oppnådde det mest med veldig aggressiv testing, kontaktsporing og håndhevede karantene og isolasjoner.
Hvis et utbrudd som Sør-Korea kan kontrolleres i løpet av uker og uten påbudt sosial distansering, kan vestlige land, som allerede bruker en tung hammer med strenge sosiale distansetiltak, definitivt kontrollere utbruddet i løpet av uker. Det handler om disiplin, oppfølging og hvor mye befolkningen overholder reglene.
Det avhenger av seigheten i fasen etter Hammeren: Dansen.
Dansen
Hvis du hamrer koronavirus, har du kontrollert det i løpet av noen uker, og du er i mye bedre form for å møte det. Nå kommer den langsiktige innsatsen for å holde dette viruset under kontroll til det er en vaksine.
Dette er sannsynligvis den største, viktigste feilen folk gjør når de tenker på dette stadiet: de tror det vil holde dem hjemme i flere måneder. Dette er ikke tilfelle i det hele tatt. Det er faktisk sannsynlig at livene våre vil gå tilbake til det normale.
Dansen i vellykkede land
Hvorfor det seg slik at Sør-Korea, Singapore, Taiwan og Japan har hatt koronasyke i lang tid, for Sør-Korea tusenvis av dem, og likevel er de ikke innestengt hjemme?
I denne videoen forklarer Sør-Korea utenriksminister hvordan landet hennes gjorde det. Det var ganske enkelt: effektiv testing, effektiv sporing, reiseforbud, effektiv isolering og effektiv karantene.
Denne artikkelen forklarer Singapores tilnærming:
Vil du gjette tiltakene deres? De samme som i Sør-Korea. I deres tilfelle kompletterte de med økonomisk hjelp til de som er i karantene og reiseforbud og forsinkelser.
Er det for sent for andre land? Nei. Ved å bruke Hammeren får du en ny sjanse, et nytt skudd på å gjøre dette riktig.
Men hva hvis alle disse tiltakene ikke er nok?
Dansen med R
Jeg kaller den måneder lange perioden mellom hammeren og en vaksine eller effektiv behandling for dansen fordi det ikke vil være en periode der tiltak alltid er de samme tøffe. Noen regioner vil se utbrudd igjen, andre vil ikke på lengre tid. Avhengig av hvordan sakene utvikler seg, må vi stramme inn sosiale distansetiltak ellers vil vi kunne lette på dem. Det er dansen til R: en dans med tiltak mellom å få livene våre tilbake på sporet og spre sykdommen, en av økonomi kontra helsevesen.
Hvordan fungerer denne dansen?
Det hele snurrer seg rundt R. Hvis du husker, er R overføringshastigheten. Tidlig i et vanlig, uforberedt land, er det et sted mellom 2 og 3: I løpet av de få ukene som noen er smittet, smitter de mellom 2 og 3 andre mennesker i gjennomsnitt.
Hvis R er over 1, vokser infeksjoner eksponentielt til en epidemi. Hvis det er under 1, dør de ned.
Under Hammeren er målet å få R så nær null, så raskt som mulig, for å slukke epidemien. I Wuhan er det beregnet at R opprinnelig var 3,9, og etter nedstenging og sentralisert karantene gikk den ned til 0,32.
Men når vi er inne i dansen, er det ikke behov for så strenge tiltak lenger. Du trenger bare å holde R under 1. Og man kan gjøre mye av det bare med noen få enkle tiltak
Dette er en tilnærming til hvordan forskjellige typer pasienter reagerer på viruset, så vel som deres smittsomhet. Ingen vet den sanne formen på denne kurven, men vi har samlet data fra forskjellige artikler for å tilnærme hvordan den ser ut.
Hver dag etter at de har fått viruset, har mennesker et visst smittepotensiale. Til sammen legger alle disse dagene med smitte opp til 2,5 smittetilfeller i gjennomsnitt.
Det antas at det allerede er noen smittesaker i løpet av den "symptomfrie" fasen. Etter det, når symptomene vokser, går folk vanligvis til legen, får diagnosen, og smittsomheten deres reduseres.
For eksempel, i den tidlige fasen har du viruset, men ingen symptomer, slik at du oppfører deg som normalt. Når du snakker med mennesker, sprer du viruset. Når du berører nesen og deretter åpner døren, blir de neste menneskene som åpner døren og berører nesen, smittet.
Jo mer viruset vokser inni deg, jo mer smittsom er du. Så når du begynner å ha symptomer, kan du sakte slutte å gå på jobb, ligge i sengen, bruke maske eller begynne å gå til legen. Jo tydeligere symptomene er, jo mer distanserer du deg sosialt, og reduserer spredningen av viruset.
Når du er lagt inn på sykehus, selv om du er veldig smittsom, pleier du ikke å spre viruset så mye siden du er isolert.
Det er her du kan se den enorme virkningen av politikk som for eksempel Singapore eller Sør-Korea:
- Hvis folk blir testet massivt, kan de identifiseres allerede før de har symptomer. I karantene kan de ikke spre noe.
- Hvis folk er opplært til å identifisere symptomene sine tidligere, reduserer de antall dager i blått, og derav deres generelle smittsomhet
- Hvis mennesker blir isolert så snart de har symptomer, forsvinner smitten fra den oransje fasen.
- Hvis folk blir utdannet om personlig avstand, masker, vasker hender og desinfiserer flater, sprer de mindre virus gjennom hele perioden.
Først når alle disse mislykkes, trenger vi tyngre sosiale distansetiltak.
Effekten av sosial distansering
Hvis vi fremdeles har R over 1, med alle disse tiltakene, må vi redusere gjennomsnittlig antall mennesker som hver person møter.
Det er noen veldig billige måter å gjøre det på, som å forby arrangementer med mer enn et visst antall mennesker (f.eks. 50, 500), eller å be folk om å jobbe hjemmefra når de kan.
Andre er mye, mye dyrere, som å stenge skoler og universiteter, be alle om å være hjemme eller stenge barer og restauranter.
Dette diagrammet er funnet på, fordi det ikke eksisterer i dag. Ingen har forsket nok på dette eller satt sammen alle disse tiltakene på en måte som kan sammenligne dem.
Det er uheldig, fordi det er det viktigste kartet som politikerne trenger å ta beslutninger. Det illustrerer hva som virkelig går gjennom hodene deres.
I løpet av Hammer-perioden ønsker politikerne å senke R så mye som mulig, gjennom tiltak som forblir tålelige for befolkningen. I Hubei gikk de helt til 0,32. Det trenger vi kanskje ikke: kanskje bare til 0,5 eller 0,6.
Men i løpet av "Dansen med R-perioden" ønsker de å sveve så nær 1 som mulig, mens de holder seg under den på lang sikt. Det forhindrer et nytt utbrudd, mens du fjerner de mest drastiske tiltakene.
Dette betyr at lederne gjør (enten de innser det eller ikke):
- Lister opp alle tiltakene de kan gjøre for å redusere R
- Danne seg en oppfatning av fordelen ved å bruke dem: reduksjonen i R
- Danne seg en oppfatning av kostnadene: både økonomiske , sosiale og etiske kostnader
- Setter opp en rangering av mulighetene basert på kostnad og nytte
- Velger de som gir den største R-reduksjonen, opp til 1, for de laveste kostnadene.
Til å begynne med vil tilliten til disse tallene være lav. Men det er fortsatt slik de tenker - og bør tenke på det.
Det de trenger å gjøre er å formalisere prosessen: Forstå at dette er et tallspill der vi trenger å lære så raskt som mulig hvor vi er på R, virkningen av alle tiltak for å redusere R og de sosiale og økonomiske kostnadene deres.
Først da vil de kunne ta en rasjonell beslutning om hvilke tiltak de skal ta.
Konklusjon: Kjøp oss tid
Koronaviruset sprer seg fortsatt nesten overalt. 152 land har syke. Vi jobber imot klokka. Men vi trenger ikke gjøre det: det er en klar måte å tenke på dette på.
Noen land, spesielt de som ikke har blitt hardt rammet av koronavirus ennå, lurer kanskje på: Skal dette skje meg? Svaret er: Det har det sannsynligvis allerede. Du har bare ikke lagt merke til det. Når det virkelig treffer, vil helsevesenet ditt være i enda dårligere form enn i velstående land der helsevesenet er sterkt. Best å være føre var, du bør vurdere å ta grep nå.
For landene der koronavirus allerede er her, er alternativene klare.
På den ene siden kan land gå til skadebegrensingsveien: skape en massiv epidemi, overvelde helsevesenet, for tidlig død for millioner av mennesker og frigjøre nye mutasjoner av dette viruset i naturen.
På den andre siden kan land kjempe. De kan låse seg i noen uker for å kjøpe seg tid, lage en gjennomtenkt handlingsplan og kontrollere dette viruset til vi har vaksine.
Regjeringer rundt om i verden i dag, inkludert noen som USA, Storbritannia, Sveits eller Nederland, har så langt valgt skadebegrensingsveien.
Det betyr at de gir seg uten kamp. De ser at andre land har kjempet mot dette, men de sier: «Vi kan ikke gjøre det!»
Hva om Churchill hadde sagt det samme? – «Nazister er allerede overalt i Europa. Vi kan ikke kjempe mot dem. La oss bare gi opp.» Dette gjør mange regjeringer rundt om i verden i dag. De gir deg ikke en sjanse til å kjempe mot dette. Du må kreve det.
Del ordet
Dessverre står millioner av liv fremdeles på spill. Del denne artikkelen - eller lignende - hvis du tror den kan endre folks mening. Ledere må forstå dette for å avverge en katastrofe. Øyeblikket til å handle er nå.
…
Hvis du er enig i denne artikkelen og vil at den amerikanske regjeringen skal iverksette tiltak, kan du signere White House-begjæringen for å implementere en Hammer-and-Dance Suppression-strategi.
This article has been the result of a herculean effort by a group of normal citizens working around the clock to find all the relevant research available to structure it into one piece, in case it can help others process all the information that is out there about the coronavirus.
Special thanks to Dr. Carl Juneau (epidemiologist and translator of the French version), Dr. Brandon Fainstad, Pierre Djian, Jorge Peñalva, John Hsu, Genevieve Gee, Elena Baillie, Chris Martinez, Yasemin Denari, Christine Gibson, Matt Bell, Dan Walsh, Jessica Thompson, Karim Ravji, Annie Hazlehurst, and Aishwarya Khanduja. This has been a team effort.
Thank you also to Berin Szoka, Shishir Mehrotra, QVentus, Illumina, Josephine Gavignet, Mike Kidd, and Nils Barth for your advice. Thank you to my company, Course Hero, for giving me the time and freedom to focus on this.
