Przechowywanie dokumentacji medycznej

Dokumentacja medyczna nie jest zwyczajnym zapisem choroby i leczenia. Jest ważnym dokumentem, który ma znaczenie na przyszłość w przypadku kolejnego leczenia, czy też innych kwestii około-zdrowotnych jak np. renta czy niezdolność do pracy po przebytej chorobie. Do sporządzania dokumentacji zobowiązani są wszyscy udzielający świadczeń medycznych. Oznacza to, że np. w średniej wielkości szpitalu powiatowym tworzone są codziennie ogromne ilości dokumentów medycznych.

Co z nią dalej zrobić w momencie, gdy pacjent opuszcza szpital?

Przepisy prawa wymagają aby dokumentacja medyczna była przechowywana. W niniejszym wpisie odpowiem na pytanie gdzie, w jaki sposób oraz jak długo, a także co zrobić z dokumentacją po okresie jej przechowywania. Zapraszam do lektury.

Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 roku w sprawie rodzaju, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. z 2015 poz. 2069) dokumentację medyczną przechowuje podmiot, który ją sporządził. Dokumentacja medyczna w postaci zleceń lub skierowań jest przechowywana przez podmiot, który zrealizował zlecone świadczenie zdrowotne.

Podmiot leczniczy obowiązany jest przechowywać dokumentację medyczną zapewniając odpowiednie warunki zabezpieczenia jej przed zniszczeniem, uszkodzeniem lub utratą i dostępem osób nieupoważnionych. Dokumentacja ma być przechowywana w sposób umożliwiający szybki do niej dostęp gdy będzie konieczne jej wykorzystanie.

Zgodnie z przepisami ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tj. Dz. U. z 2012 roku poz. 159 z późn. zm.) podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych przechowuje dokumentację medyczną przez okres 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano w niej ostatniego wpisu. Od tej ustawowej zasady przewidziane są wyjątki.

W przypadku zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia dokumentacja medyczna jest przechowywana przez okres 30 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym nastąpił zgon. Zdjęcia rentgenowskie przechowywane poza dokumentacją medyczną pacjenta są przechowywane przez okres 10 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym je wykonano. Skierowania na badania lub zlecenia lekarza są przechowywane przez okres 5 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym udzielono świadczenia medycznego będącego przedmiotem skierowania lub zlecenia. Inny termin dotyczy także przechowywania dokumentacji medycznej dzieci do ukończenia 2 lat. Jest ona przechowywana przez okres 22 lat, czyli do 24 roku życia małego pacjenta.

Dokumentacja medyczna jest niszczona przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych po upływie wskazanych wyżej okresów. Zniszczenie, zgodnie z ustawą, ma nastąpić w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta. Taka dokumentacja może być przed zniszczeniem wydana pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu albo osobie upoważnionej przez pacjenta do uzyskania dokumentacji na ich wniosek. Oczywiście trzeba pokwitować odbiór.

Jeżeli zadania podmiotu leczniczego, który ulega wykreśleniu z rejestru podmiotów leczniczych przejmuje inny podmiot, podmiot ten przejmuje również dokumentację.

W przypadku zakończenia działalności podmiotu leczniczego całość dokumentacji medycznej jest przekazywana w nowe miejsce jej przechowywania. To miejsce wskazuje podmiot leczniczy w momencie wykreślenia podmiotu z rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą. W przypadku podmiotu leczniczego niebędącego przedsiębiorcą, czyli publicznego takie miejsce wskazuje podmiot który go utworzył.

W przypadku przymusowego wykreślenia z rejestru organ prowadzący rejestr wzywa wykreślany podmiot leczniczy do wskazania miejsca przechowywania dokumentacji w wyznaczonym terminie. Po bezskutecznym upływie tego terminu sam wskazuje miejsce przechowywania dokumentacji.

Zgodnie z rozporządzeniem w przypadku zaprzestania wykonywania zawodu lekarza w ramach praktyki lekarskiej albo zawodu pielęgniarki albo położnej w ramach praktyki pielęgniarki, położnej, odpowiednio lekarz, pielęgniarka albo położna wydają dokumentację na wniosek uprawnionych podmiotów za pokwitowaniem.

Przechowywanie dokumentacji elektronicznej to zupełnie inny temat, ale o tym w odrębnym wpisie.