Dolore idiopatico al ginocchio.
Ipotesi, riflessioni, e gestione della relativa disfunzione
Quando osserviamo un muscolo scheletrico, la nostra attenzione dovrebbe focalizzarsi non in un singolo distretto, ma immaginare quel muscolo all'interno di un sistema connettivale, o di una "rete", parliamo, in tal caso, di un continuum miofasciale. Prendendo spunto da una recente pubblicazione dei colleghi Bordoni B, e Varacallo M. (Anatomy, Bony Pelvis and Lower Limb, Gastrocnemius Muscle), i quali hanno operato una approfondita descrizione della regione posteriore della gamba, che ho avuto modo di leggere, tradurre dall'inglese, apprezzare e sintetizzare in alcuni passi che seguono, ho voluto riflettere su una condizione che spesso mi trovo a dover gestire in ambulatorio.
Proviamo ad immaginare una sofferenza urogenitale accompagnata ad una congestione del mesentere, mettendole in relazione ad un sintomo molto comune, come una dolenzia del ginocchio a carattere idiopatico. Partiamo ora da una disfunzione, o anche una lesione che spesso accompagna gli sportivi, o le donne che per compliance socioculturali adottano calzature, ed abitudini, non sempre compatibili con un sano stato di salute del muscolo "gastrocnemio" volgarmente detto (dove volgare non sta per cafone ma per lingua del popolo) "polpaccio".
Il muscolo gastrocnemio è un muscolo complesso fondamentale alla deambulazione ed alla funzione posturale. Influenza l'intero arto inferiore riverbera sul ginocchio e sul movimento dell'anca portando la sua "attenzione", attraverso la aponevrosi lombare e del muscolo trapezio, fino al rachide cervicale ed al cranio. Parliamo di una compagine muscolare chiamata a lavorare durante le attività quotidiane e sportive ed a mantenere ortostatismo. Il tricipite della sura (così viene anche denominato) si compone di 3 ventri, 2 deli quali superficiali, il ventre mediale e quello laterale, che formano il muscolo gastrocnemio, e un muscolo più profondo, il muscolo soleo, e in una piccola percentuale, il muscolo plantare. Assieme determinano la flessione plantare del piede e la sua supinazione, e con derivazioni (muscoli gemelli) muscolari che provengono dal femore, aiuta a flettere il ginocchio. Interviene in modo decisivo nella postura del piede (piano sagittale) e nel camminare.
Il gastrocnemio, ed i quadricipiti si attivano, in particolare durante la prima fase del supporto del piede e la fase di swing; in questi movimenti, vi è una completa estensione del ginocchio. Il gastrocnemio interviene per fermare la traduzione tibiale in avanti (coadiuvato anche dalla azione dei muscoli ischio-peroneo-tibiali IPT), mentre il quadricipite estendere il ginocchio. Il ventre mediale del muscolo di gastrocnemio interviene con maggior decisione nella flessione plantare, se confrontato all ventre laterale. Ad esempio in una passeggiata, senza correre, è il solo muscolo, di questa compagine, ad intervenire in modo massivo nella flessione plantare del piede.
Anatomia:
Il ventre mediale del gastrocnemio origina dall'epicondilo e dalla superficie posteriore del condilo mediale del femore. Possiamo identificare un'origine laterale e un'origine mediale. Quest'ultimo coinvolge un tendine appiattito, forte e più spesso, che contatta l'area superiore del condilo mediale, sotto l'inserimento del tendine del muscolo adduttore Magnus, e la cresta supracondilare mediale. L'origine laterale ha un breve tendine in mescolanza con fibre muscolari che contattano la capsula articolare del ginocchio e sulla zona poplitea del condilo femorale mediale (tubercolo supracondikare mediale).
Il ventre mediale è generalmente più spesso e più largo del gemello laterale. Ha origine dal condilo mediale del femore, qui vi è una borsa sierosa, che permette al corpo muscolare prossimale del ventre laterale di scivolare. Questa borsa viene in contatto con la borsa del muscolo semimembranoso, generante un collegamento funzionale di continuità (nb: anche sul corno posteriore del menisco mediale). La borsa che coinvolge il ventre mediale di regola, quando presente, può accogliere la ciste di Baker.
Il ventre laterale del gastrocnemio origina dalle superfici laterali dell'epicondilo, in un fossa posteriore e laterale, prossimale al tendine del muscolo popliteo, ancorandosi alla cresta supracondilare laterale. Le fibre del muscolo e del tendine provengono dalla capsula articolare del ginocchio e, in una percentuale più bassa confrontata alla zona mediale, da un tubercolo supracondilare laterale. In un 30% circa della popolazione, c'è un piccolo osso sesamoide (Fabella), che è assorbito nell'origine della del ventre laterale del gastrocnemio. La fabella è coperta da cartilagine ialina ed è articolato con il condilo femorale laterale. Si collega raramente con il ventre mesiale. Potrebbe svolgere un ruolo nella stabilizzazione del ginocchio.
I due ventri si dirigono verso il basso, delimitando il fossa poplitea ed al livello del terzo centrale della gamba, si uniscono per costituire una grande aponeurosi che copre completamente la zona anteriore dei corpi muscolari che vanno verso il basso. L'aponeurosi continua distalmente con il tendine calcaneale. Il muscolo gastrocnemio è un muscolo bi-articolare e morfologicamente definito come pennato.
Il muscolo "soleo" ha un'origine fibrosa dalla testa e dalla faccia posteriore del perone, dalla faccia posteriore dell'osso tibiale e dall'arco fibroso, fra la testa del perone ed il margine fibulare. Da queste origini, ne viene una forma larga ed appiattita, che continua in una grande aponeurosi diretta verso il basso. A livello del terzo inferiore della gamba, si unisce alla fascia profonda dell'aponeurosi del muscolo gastrocnemio, costituendo il legamento calcaneale. Quest'ultimo raggiunge il piede e si inserisce sulla tuberosità del tallone. Una borsa mucosa separa l'osso calcaneale ed il margine profondo del tendine, un seconda, borsa più superficiale si trova fra la pelle ed il tendine (borsa calcaneale sottocutanea). Il muscolo soleo è mono-articolare ed è coperto dai gemelli del gastrocnemio.
Il muscolo "plantare", assente in circa il 10% della popolazione, inserisce con un tendine laterale sull'inserzione del tendine calcaneale, in caso di rottura del tendine calcaneale, il tendine del muscolo plantare rimane intatto.
Si può trovare raramente, il muscol "gastrocnemio tertius", un quarto muscolo accessorio che è parte integrante del muscolo, così come un muscolo extra soleo. Raramente, questi muscoli accessori possono essere trovati simultaneamente e bilateralmente, senza effetti sulla funzione comune e sull'innervazione dal nervo tibiale. Il gastrocnemio tertius potrebbe essere causa di problemi nel cavo poplitea qualora entrasse in contatto con l'arteria poplitea e generare una compressione arteriosa.
Vascolarizzazione:
Le arterie surali (o arterie gemellate) sono arterie collaterali dell'arteria poplitea (che derivano dall'arteria femorale). Le arterie surali provengono dalla fossa poplitea e nutrono i muscoli gemelli ed il soleo. L'arteria circonflessa del perone, derivata dai rami collaterali dell'arteria tibiale posteriore (che deriva a sua volta dall'arteria poplitea), nutre alcuni muscoli profondi compreso il soleo. La vena poplitea drena il sangue venoso dal muscolo gastrocnemio. La vena poplitea è formata dalla giunzione della vena safena, delle vene tibiali posteriori e delle vene tibiali anteriori, sul bordo più basso del muscolo popliteo e sul lato mediale dell'arteria poplitea, portandosi in alto, attraverso l'apertura dell'adduttore, per diventa vena femorale. Le vene che influenzano il flusso sanguigno durante la contrazione sono denominate vene cockett.
I vasi linfatici dell'arto inferiore sono divisi in superficiali e profondi. I vasi superficiali provengono dai tegumenti sottocutanei e sono raggruppati nei collettori del deltoide della natica mediale, laterale e superficiale, fluiscono poi nel raggruppamento linfatico superficiale inguinale. I vasi profondi provengono dalle ossa, dai muscoli e dai giunti di derivazione degli stessi vasi, riversandosi nei linfonodi inguinali profondi. I linfonodi lombari a sinistra e a destra, sono i vasi efferenti del gruppo aortico laterale dei linfonodi lomboaortici. Drenano la regione sub-ombelicale della parete addominale, la parete pelvica, la parete perineale, l'arto inferiore e il territorio vascolare dai rami splancni dell'aorta.
Innervazione:
Il nervo tibiale è la struttura di riferimento per il muscolo gastrocnemio.
Prima di dividersi al livello dell'angolo superiore del fossa poplitea, in un ramo tibiale e un ramo peroneo, questi 2 nervi costituiscono il tronco principale del nervo sciatico, sono separati lungo il decorso dello stesso sciatico da un tessuto fasciale/adiposo o setto, noto come setto di Compton-Cruveilhier.
Il nervo tibiale, dal tronco del nervo sciatico, sopra il fossa poplitea, discende nella fossa poplitea stessa, fra i due centri del gastrocnemio, anteriormente al muscolo soleo, circa 15 centimetri sopra la caviglia, viaggia medialmente al tendine calcaneale e superficialmente allobstesso. Nel tessuto muscolare innerva molte unità contrattili del compartimento posteriore, superficiale e profondo...il plantare, il gastrocnemio, il soleo, il tibiale posteriore, il flessore lungo delle dita, ed il flessore lungo dell'alluce.
Argomentazione ed indicazioni:
La tensione muscolare del gastrocnemio è trasmessa non solo al piede ma anche al ginocchio, all'anca e alla zona lombare, e via attraverso le aponeurosi del grande dorsale e del trapezio fino al segmento cervicale ed al cranio, grazie a quelle che oggi identifichiamo come connessioni fasciali, ovvero il legame anatomico con altri tessuti (tendini in questo caso) e la fascia che ricopre i muscoli. Un gastrocnemio rigido, che presenta quindi una discreta condizione anaelastica, potrebbe causare disfunzioni ai movimenti fisiologici, sicuramente alla caviglia, al piede, ed al ginocchio, ma anche in direzione dell'anca, diminuendone la sua antiversione. Il sistema fasciale svolge un ruolo fondamentale nella trasmissione della forza prodotta dalla componente contrattile del muscolo.
A seguito di una contrazione muscolare, il primo tessuto che riceve la tensione prodotta è il tessuto connettivo dello stroma muscolare. La tensione prodotta viaggia lungo l'asse delle fibre attraverso l'epimisio, fino al tendine (se il muscolo ha una morfologia fusiforme), con un modello longitudinale. Se il muscolo è pennato, come il gastrocnemio, la forza prodotta segue l'interfilatura all'interno della linea Z del sarcomeri, fino al sarcolemma, la matrice extracellulare e l'epimisio (e quindi il tendine); il vettore ha una traiettoria trasversale, e solo più tardi, segue le strutture longitudinali dell'epimisio stesso.
Nel primo caso, con i muscoli fusiforme, la velocità di arrivo della forza espressa è rapida, ma meno efficace, mentre nel secondo caso, con i muscoli pennati, l'arrivo della forza ai tendini è più lento ma con valori di tensione espressi più larghi. Per esempio, il bicipite brachiale è più veloce ma più debole del muscolo deltoide, così come il muscolo gastrocnemio è più forte del muscolo soleus, che è più veloce ma meno potente.
Il tendine calcaneale è il tendine più largo e più lungo del corpo umano. Esso si connette con la fascia plantare del piede (o leg. arcuato) dal calcagno alle teste metatarsali, ed è considerato fondamentale per la stabilità delle diverse articolazioni tarsali. La disfunzione del muscolo gastrocnemio influisce dunque negativamente sulla tensione della fascia plantare, alterando il supporto fisiologico del piede, e le informazioni recettoriali che lo stesso piede (nelle componente relativa alla superficie plantare) raccoglie.
Venendo così alterata la mobilità della tibiotarsica, e del piede, il ginocchio sarà costretto a "aumentare" la sua funzione stabilizzatrice trasmettendo rigidità anche all'anca e tensione ai muscoli intrinseci della stessa. Il muscolo psoas-iliaco, tra gli altri, chiamato ad un over-work diverrà più rigido nella sua componente aponevrotica. Molte saranno le alterazioni di carattere meccanico in questa regione, tra cui anche riverberi ascendenti attraverso la fascia trasversalis, il diaframma, il mediastino, ed il primo tratto del "tubo" digerente (con effetto cascata a livello interstiziale, ciò che i Cinesi chiamano da 2000 anni "San Jiao" , e noi Osteopati "fascia viscerale", un viscere che non ha una forma ma che costituisce la via di diffusione dei liquidi e l'origine delle membrane), ovvero attraverso il percorso duramerico risalendo fino all'osso occipitale, ma da considerare sarebbe, a mio avviso, anche la ripercussione, di questa condizione, sulla mobilità del rene (di cui il muscolo psoas rappresenta il binario funzionale), e sulla tensione reciproca, alla stessa mobilità renale, dell'uretere. Una disfunzione a questo livello potrebbe cagionare una accumulo di "renella" e relativa floglosi uretrale. Tale condizione infiammatoria, al di là delle ripercussioni urogenitali e vascolari (attraverso il percorso: vena spermatica/ovarica, vena renale...a sx, vena lienale, vena mesenterica superiore, tronco portale), allorché sulla pressione arteriosa e portale, comprimerà, attraverso la sequenziale risposta edemosa, la radice del nervo femorale, con cui ha intimi rapporti, il quale, attraverso il proprio processo di anastomosi con il nervo safeno, che a livello del ginocchio da origine ai due rami infrapatellari, indurrà un ulteriore rigidità alla femoro-rotulea e dunque allo stesso ginocchio, che presenterà, inoltre, dolenzia e rigidità, soprattutto mattutina e nella componente mediale.
Utile sarebbe quindi riflettere sulla catena lesionale prodotta e le relative disfunzioni "a cascata" lasciando che siano la clinica e l’esperienza a guidarci all’area maggiormente compromessa, ovvero il nostro punto di inizio (warm up) che sarà anche quella che presenta una maggiore alterazione del TART.
Allentare le tensioni riorganizzando il tessuto fasciale dell’arto inferiore sarebbe, a mio giudizio, un logico inizio, rimodulare le tensioni reciproche tra questa e la fascia pelvica, la fascia di Gerota, e di conseguenza quella renale, agendo in tal modo su quella trasversale diviene, a questo punto, elemento focale del trattamento. Mobilità del diaframma (pilastri, rachide lombare e radice del mesentere), del rene dell’uretere e della vescica richiederanno la massima attenzione dell’operatore. Ultimo, ma assolutamente non meno importante, è la neurodinamica da ripristinare attraverso la manipolazione dei nervi periferici "compromessi".
Ovvio che il lavoro non finisce qui, un periodo di rieducazione motoria, sia segmentaria che sistemica preverrà una possibile recidiva, rimodellando quegli schemi che hanno portato all’insorgere della disarmonia di base.
