GONALGIA IDIOPATICA IN RELAZIONE ALLA PTOSI RENALE

Riflessioni ed esperienze sui rapporti neurologici e funzionali intercorrenti tra rene e ginocchio, con revisione dell’anatomia e della fisiologia relativa alle principali compagini muscolari coinvolte.

“Dott. Francesco Barbato D.O.”


L’obiettivo di questa disquisizione, che rappresenta, in effetti, una sintesi di esperienze cliniche, unite ad approfondimenti dalla letteratura in materia, è rapportare la mobilità renale alla funzionalità del ginocchio, e chiarire i motivi per cui una disfunzione dell’organo (rene) può dare origine, nella circostanza in cui contatta il nervo femorale, a gonalgie che ad un’analisi superficiale potrebbero essere riconducibili a dolori artrosici oppure a stati ipocondriaci del paziente.

Cenni di anatomia e fisiologia.

I reni sono organi situati profondamente nell’addome, a livello della regione lombare. Sono retroperitoneali, ed accolti in “nidi” di tessuto adiposo (graso perirenale). Un rene medio è lungo circa 12 cm, largo 6,5 cm e spesso 3. Il rene sinistro è più grande, più lungo e posizionato leggermente più in alto (circa 1,25 cm) rispetto a quello destro. I reni presentano normalmente una certa mobilità consentita da particolari mezzi di fissità. La sua fissazione in sede anatomica, infatti, è determinata da una serie di strutture, principalmente, la loggia renale che rappresenta la loggia fibrosa del rene delimitata da una fascia connettivale, detta fascia renale, e la capsula adiposa del rene, costituita da una massa semifluida di tessuto adiposo che riempie lo spazio tra il rene e i foglietti della fascia renale. La fascia renale, ovvero il tessuto subperitoneale che fissa i reni alla parete addominale posteriore, viene a formare una guaina fibrosa, fascia di Toldt, a livello di D12-L1 (quadrilatero di Grynfeltt)

“L’area di Grynfeltt, grossolanamente quadrangolare o triangolare, posta nella regione posteriore sottocostale, prende il nome dal chirurgo che nel 1866 descrisse per primo un caso di ernia protrusa in questa area. Quando assume forma quadrangolare, può essere definito anche “tetragono lombare di Krause“. È delimitato dal margine laterale dei muscoli del rachide, in particolar modo il muscolo sacrospinale, dal margine laterale del muscolo quadrato dei lombi, dal margine posteriore dell’obliquo interno, dal muscolo dentato posteriore e dalla XII costa. L’area circoscritta da queste strutture anatomiche è posta su un piano profondo, essendo ricoperto dal muscolo grande dorsale: il pavimento è costituito dalla fascia trasversale, e per il suo tramite è possibile prendere contatto con la faccia posteriore del rene”.

Le fasce dei due reni si fondono, anteriormente alla colonna a livello del margine esterno dei reni stessi. In dettaglio, la fascia renale si divide in due foglietti:

  1. Fascia pre-renale
  2. Fascia retro-renale

I due foglietti vanno poi a delimitare la loggia renale

Il foglietto retrorenale, come i muscoli quadrato dei lombi e psoas, si fissa alla colonna vertebrale medialmente, mentre il foglietto prerenale copre la parte anteriore del rene e dell’ilo renale raggiungendo il foglietto dell’altro rene. Questo foglietto, esternamente si contigua con la fascia di Toldt, rinforzandosi crea a destra il legamento renocolico dx ed epatocolico, ed a sinistra il renocolico sx e splenorenale (parliamo in questo caso più di piani di scorrimento che di legamenti in senso stretto). I due foglietti (retrorenale e prerenale) si uniscono, poi, superiormente invaginando le ghiandole surrenali, e fissandosi inferiormente al diaframma, dando origine al legamento frenorenale. Al livello del polo inferiore del rene, i due foglietti si perdono, senza fondersi, nel tessuto adiposo della fossa iliaca, formando un “imbuto” e dando una vettorialità al movimento caudale del rene.

I reni presentano colorito rosso bruno con variazione al grigio. Rispetto al rachide, si estendono dal margine inferiore della 11a vertebra toracica al margine superiore della 3a vertebra lombare, tenendo sempre presente che, come già detto, il rene destro è più basso di quello sinistro. In ciascun rene si distinguono:

Faccia Anteriore. Convessa, guarda in avanti e lateralmente. Entra in rapporto:

Rene Dx con:

  • Superficie inferiore del lobo destro del fegato (impronta renale).
  • Flessura destra del colon.
  • Anse digiunali.
  • Seconda porzione del duodeno (legamento duodenorenale).

Rene Sn con:

  • Faccia viscerale della milza.
  • Coda del pancreas.
  • Flessura sinistra del colon.
  • Anse digiunali.

La faccia posteriore di entrambi i reni è rivolta in dietro, è incrociata dalla 12a costa. Superiormente a tale costa, è presente il trigono costodiaframmatico, un’apertura del diaframma che permette il rapporto indiretto del rene con il seno pleurale costodiaframmatico. Inferiormente alla costa invece, il rene “riposa” sul muscolo quadrato dei lombi e il muscolo grande psoas. Il polo superiore è arrotondato, è coperto dalla ghiandola surrenale. Il polo inferiore appare affusolotao, e di spessore ridotto. Il margine laterale è uniformemente convesso, ed ntra in rapporto:

Rene Dx con:

  • Fegato.

Rene Sn con:

  • Milza.
  • Colon discendente.

Il margine mediale si presenta incavato medialmente in corrispondenza dell’ilo renale. Quest’ultimo da accesso ad una cavità scavata all’interno del rene, il seno renale. Le sue pareti hanno una superficie irregolare per la presenza di una serie di sporgenze dette papille renali. Il seno renale, ha lo stesso aspetto della forma esterna del rene la cui cavità delimita due pareti e quattro margini. Il margine, entra in rapporto:

Rene Dx con:

  • Vena Cava Inferiore.

Rene Sn con:

  • Aorta.

I reni necessitano di un grande apporto ematico e pertanto presentano una ricca vascolarizzazione. Per ogni gettata cardiaca, circa il 20% del sangue fluisce attraverso questi organi.

“nei reni circolano in media 1.100 ml di sangue al minuto”

I principali vasi arteriosi del rene sono le due arterie renali, sinistra e destra, due vasi di grosso calibro (5–7 mm) che si distaccano quasi ad angolo retto dall’aorta addominale, poco sotto l’arteria mesenterica superiore e decorrono dietro le vene renali. Nell’ilo dei reni, localizzato presso il margine mediale, penetrano i vasi di maggior calibro diretti a quest’organo, l’arteria renale e la vena renale, rispettivamente, ramo dell’aorta, e affluente della vena cava inferiore, vasi linfatici e nervi. Nell’ilo, lungo 3–4 cm, entrano, dalla più superficiale (anteriore) alla più profonda (posteriore) le seguenti strutture: la vena renale e i tronchi linfatici che la affiancano, l’arteria renale e la pelvi renale.

“Le vene renali drenano i reni. Sboccano nella vena cava inferiore. Solitamente è unica per ciascun rene, ma non è infrequente trovare più di una vena per ciascun organo. Si divide in due rami prima di penetrare nel rene: il ramo anteriore, che riceve il sangue refluo dalla porzione anteriore del rene, ed il ramo posteriore, che riceve il sangue dalla regione posteriore. Spesso ciascuna vena possiede un ramo da cui riceve il sangue refluo dall’uretere. Dal momento che la vena cava inferiore non è in posizione mediana, ma spostata sulla destra, la vena renale sinistra è generalmente più lunga, essa inoltre riceve altre vene: la vena frenica inferiore sinistra, la vena surrenale sinistra, la vena gonadica sinistra (nel maschio vena testicolare sinistra, nella femmina vena ovarica sinistra), la seconda vena lombare sinistra. I corrispettivi del lato destro di queste vene drenano invece direttamente nella vena cava”.

Approfondimento sui rapporti muscolari principali

In questa sede approfondiremo i concetti anatomo-fisiologici di tre compagini muscolari aventi intime relazioni sia anotomiche che funzionali con il rene, la relativa proiezione vertebrale, e il tessuto neurologico relativo:

  1. Muscolo psoas-iliaco
  2. Muscolo quadrato dei lombi
  3. Muscolo diaframma toracico

Il muscolo grande psoas (GP) prende origine dalle arcate fibrose che uniscono le superfici laterali dei corpi delle prime quattro vertebre lombari e, a volte, dell’ultima toracica e dai dischi intervertebrali interposti. Origina inoltre dai processi costiformi delle prime quattro vertebre lombari, determinando così due strati, uno anteriore e uno posteriore.

“tra i due strati del muscolo grande psoas è posto il plesso lombare”.

La sua aponeurosi ha intimi rapporti con la fascia di Toldt e la trasversalis. I fasci muscolari decorrono parallelamente alle vertebre lombari, prendendo contatto con il diaframma (arcata tendinea mediale), con il rene (sotto a cui decorre), e con la faccia ventrale dell’ala sacrale, ha inoltre rapporti con il colon (dx e sx) e con, e ovaie (nella donna), incontra in fine, nella fossa iliaca, i fasci del muscolo iliaco. Il muscolo iliopsoas (IP) passa, quindi, sotto il legamento inguinale, occupando la lacuna dei muscoli e convergendo in un robusto tendine che si inserisce sul piccolo trocantere del femore. Riceve la sua innervazione da rami del plesso lombare e dal nervo femorale con radici L1-L4. Il m. grande psoas, in sintesi, trae rapporti con:

  • l’arco diaframmatico mediale
  • con il rene
  • l’uretere
  • i vasi renali
  • il colon ascendente a destra
  • il colon discendente a sinistra
  • il nervo femorale.

Il m. iliaco trae rapporti con

  • il cieco
  • l’appendice a destra
  • il colon iliaco a sinistra.

Davanti al muscolo IP si estende una delle più importanti fasce, la fascia lombo-iliaca. Questa fascia occupa trasversalmente tutta la larghezza della fossa iliaca e si estende in altezza dall’inserzione superiore del GP all’inserzione trocanterica dello stesso muscolo. In sintesi essa si inserisce su tutto il contorno del muscolo ileopsoas. La fascia iliaca ha rapporti con:

  • tutte le vertebre lombari
  • con la base del sacro
  • con la base superiore della piccola pelvi
  • con l’aponeurosi del muscolo quadrato dei lombi
  • con il legamento ileo-lombare
  • con la cresta iliaca (labbro mediale)
  • con il muscolo grande psoas, a livello dell’arcata fibrosa del grande psoas (a sua volta in rapporti con il diaframma)
  • al di sotto del legamento inguinale (limite di confine tra il bacino e la coscia, ovvero tra SIAS e branca pubica suoeriore) la fascia iliaca accompagna la porzione extra pelvica del muscolo ileopsoas.

La fascia iliaca si continua nella coscia con la fascia femorale che discende con il muscolo sartorio, e con la fascia del muscolo pettineo. Il muscolo psoas e le articolazioni sacro-iliache sono soggette a frequenti fissazioni, soprattutto perché questo muscolo è innervato da plessi nervosi lombari che servono anche la maggior parte degli organi addominali.
Secondo Barral, spesso il GP subisce uno spasmo in pazienti affetti da problemi gastro-esofagei, in parte perchè i suoi legamenti scambiano fibre con il diaframma, e anche perché i nervi simpatici che lo attraversano possono subire delle irritazioni. Sempre secondo Barral, e da qui ha avuto modo il perché di questa raccolta di esperienze cliniche, la condizione di ptosi renale si potrebbe accompagnare ad una implicazione del nervo femorale. Infatti, dal punto di vista della disfunzione il muscolo GP agisce da binario lungo il quale il rene scorre in senso caudale. In questo caso si può determinare un quadro clinico cosi descritto:

  • Una ipersensibilità della coscia omolaterale accompagnata da dolore al ginocchio senza traumi pregressi in quella sede. Il dolore capsulare interno aumenta flettendo l’articolazione, tanto che lo stare in ginocchio o accovacciati sono posizioni mal tollerate.
    Il dolore al ginocchio porta ad uno spasmo che tende a portare la parte inferiore della gamba in rotazione esterna, con un cambiamento di asse dell’arto inferiore, provocando così dolori articolari che si manifestano alla caviglia e al piede e problemi di natura meccanica, anche se sono di origine viscerale.

Il muscolo quadraus lombi (QL) è una parte integrante della fascia toracolombare, un sistema miofasciale che copre l’area posteriore del corpo umano, coinvolgendo una parte degli arti inferiori e superiori.

“La fascia toracolombare trasmette, di regola, adeguatamente le tensioni generate dai movimenti e dalla respirazione lungo la colonna vertebrale, creando una sinergia tra il diaframma e movimento umano, qualsiasi esso sia. I muscoli sub-occipitali rientrano nel comparto fasciale della toracolombare e sono innervati dai primi rami cervicali. I muscoli retti ed il muscolo sub-occipitale superiore obliquo hanno un collegamento miodurale alla dura madre. Nel tessuto connettivo della dura, vicino ai vasi arteriosi e venosi, ci sono alcuni recettori peculiari, con funzioni simili ai recettori di Ruffini, che hanno risposte altamente meccaniche e sensibili ai nocicettori. Le tensioni anormale della dura madre, causate da una tensione eccessiva derivata dai “ponticelli” miodurali dei muscoli sub-occipitali, possono essere la causa anche di emicranie”

Il muscolo QL è appiattito ed ha una forma quadrangolare, insieme con i multifido e l’erettore spinale. Il QL aiuta a creare una forza antagonista rispetto ai muscoli dell’addome. Questo muscolo coinvolge la dodicesima radice nervosa (superficie interna) ed i processi trasversali dei corpi lombari, di L1-L4, nel suo decorso dalla cresta iliaca (labbro interno) e dal legamento iliolombare. Il QL comprende tre strati con fibre muscolari che hanno vettori diversi.

  1. Lo strato superficiale è uno strato sottile, comprendente le fibre muscolari iliocostali (dalla cresta iliaca al 12° processo costale) e iliotoraciche (dalla cresta iliaca alla supeefice laterale del corpo vertebrale di T12).
  2. Lo strato intermedio comprende fibre muscolari lombocostali (dai processi trasversali delle vertebre lombari, L1-L4, fino alla 12° costola). Sono fibre muscolari che variano significativamente nella forma, nel senso, e nello spessore.
  3. Lo strato posteriore consiste di fibre iliocostali laterali e mediali, di fibre iliolombari (dalla cresta iliaca, collegantesi ai processi trasversi delle vertebre prime 4 lombari). I fasci muscolari iliocostali coinvolgono la fascia toracolombare, inserendosi con le loro terminazioni tendinee. Questo strato è più spesso nella zona caudale e più affusolato nella parte costale.
Generalmente, il muscolo QL è situato medialmente alla aponeurosi del muscolo trasverso dell’addome

La letteratuta descrive questo muscolo come estensore, e stabilizzatore della colonna lombare, capace di inflettere lateralmente, e in grado di agire come un muscolo accessorio inspiratore.

Uno studio da cadavere ha sollevato, però, alcuni dubbi sull’azione del QL. Durante l’estensione, questo muscolo esercita una forza di 10Nm, rispetto a 100Nm dei muscoli erettori spinali e 150Nm del multifido, sembra, dunque, improbabile che possa estendere l’area lombare su un piano sagittale con una forza così piccola.

Il QL è posizionato lateralmente, ma nonostante la sua posizione durante un’inclinazione laterale del tronco, esercita appena una forza di 10Nm, quindi, partecipa con meno del 10% della forza necessaria per una inclinazione coronale. La forza esercitata dalla muscolatura dell’erettore spinale e del multifido nelle vertebre lombari è rispettivamente di circa 1800 e 2800N. Il QL esercita solo 200N, e come tale non sembra svolgere un ruolo significativo come un muscolo stabilizzatore lombare. Per quanto riguarda la funzione di muscolo inspiratore accessorio, dovuta alla mobilità dell’ultima costola, il QL non sarà in grado di trasmettere la forza contrattile verso il diaframma. Sembra probabile che possa, però, fungere da crocevia delle forze esercitate dai muscoli limitrofi, influenzando i vettori delle diverse tensioni prodotte, grazie alla sua posizione strategica e allo schema intropico delle sue fibre. Il legamento arcuato laterale del diaframma poggia sul QL e, probabilmente, questo rapporto potrebbe dargli la funzione di muscolo respiratorio fungendo da perno. Il QL riceve l’innervazione attraverso il dodicesimo nervo intercostale toracico, il nervo Ilio-ipogastrico e il nervo ilioinguinale. Il Quadraus lombi è, inoltre, una continuazione del muscolo trasverso dell’addome. Quest’ultimo fa parte del sistema fasciale anteriore del corpo (dalla fascia profonda anteriore del collo, la fascia endotoracica, alla fascia trasversale fino al pube). La fascia trasversale penetra nella muscolatura addominale. Si può supporre che una tensione anormale di questi muscoli (addome globulare) possa influenzare negativamente la tensione a riposo del QL, alterando la distribuzione dei carichi della zona lombare.

Il muscolo diaframma toracico rappresenta il principale muscolo respiratorio

“Il respiro stimola i meccanocettori del diaframma e i recettori viscerali degli organi mossi durante gli atti respiratori, costituendo un meccanismo chiamato interocezione. Il sistema interocettivo può modulare la rappresentazione esterocettiva del corpo, così come la tolleranza del soggetto del dolore”.

È innervato dal nervo frenico (C3-C5) e dal nervo vago (chiamato anche nervo pneumogastrico o nervo X del cranio.

  • In nervo frenico discende lungo il sistema fasciale profondo del collo, raggiungendo il mediastino e “adagiandosi” sulla fascia pericardica, al di sotto della quale attraversa il diaframma. Nella regione sub-diaframmatica, il nervo frenico forma anastomosi con il ganglio celiaco ed il ganglio mesenterico superiore, e costituisce i piccoli gangli frenici, pe raggiungere infine la ghiandola surrenale.
  • Il vago è un nervo misto, 20% costituito da fibre discendenti colinergiche efferenti, e 80% di fibre ascendenti afferenti. Il nervo vago, al di sotto del diaframma, forma anastomosi con i gangli simpatici, esso contiene fibre mieliniche di tipo A e B, conducenti le informazioni efferenti e viscerali afferenti, e rispettivamente le informazioni simpatiche e parasimpatiche pregangliari. Esso comprende anche le piccole fibre viscerali afferenti amieliniche di tipo C, che rappresenta la maggior parte del comparto afferente delle stesse fibre C.

Il diaframma è una lamina muscolo-tendinea avente la forma di una cupola la cui convessità è rivolta superiormente verso il torace e la cui concavità è rivolta inferiormente verso l’addome. Esso è formato da un ampio tendine centrale, centro frenico dal quale originano i fasci carnosi del muscolo che si inseriscono sullo sterno, sulle coste e sulle vertebre lombari. Il centro frenico è un ampio tendine posto nel punto di massima convessità della cupola diaframmatica e dal quale si irraggiano i fasci carnosi del muscolo. La sua forma ricorda molto quella di un trifoglio che permette di distinguere, quindi, tre arree tendinee:

  1. una area destra
  2. una area sinistra
  3. una area centrale

Dalla porzione anteriore e laterale delle tre aree originano le inserzioni sternale e costale mentre da quella posteriore origina l’inserzione vertebrale del muscolo. Il centro frenico presenta inoltre, laddove l’area centrale si continua con l’area destra, una apertura, o forame attraversata dalla vena cava. I fasci carnosi che originano dalla porzione più anteriore dell’area centrale del centro frenico si portano anteriormente e si raccolgono per inserirsi sulla superficie posteriore dell’appendice ensiforme dello sterno. I fasci carnosi che originano invece dalla porzione laterale delle tre aree del centro frenico si portano lateralmente inserendosi lungo tutta l’arcata costale sulla superficie interna del corpo delle ultime sei coste e delle relative cartilagini costali. Fa eccezione l’inserzione sulla dodicesima costa, laddove l’ultimo fascetto carnoso del muscolo si inserisce sulla superficie interna della costa lateralmente all’angolo costale per far spazio all’inserzione del muscolo quadrato dei lombi, contribuendo a formare l’arco lombocostale laterale o arco del quadrato dei lombi. Infine i fascetti carnosi che originano dalla porzione posteriore dell’area centrale si portano posteriormente divergendo. Quindi dapprima si incrociano, delimitando col centro frenico un’apertura attraversata dall’esofago e per questo detta forame esofageo, poi divergono nuovamente per trapassare in due distinti tendini detti pilastri del diaframma. I pilastri del diaframma si inseriscono sul corpo delle prime vertebre lombari e in particolare il pilastro destro si inserisce sulla superficie anteriore di seconda, terza e quarta vertebra lombare mentre il pilastro sinistro si inserisce sulla superficie anteriore della seconda e della terza vertebra lombare. Inserendosi sulle vertebre lombari i pilastri delimitano un’ulteriore apertura attraversata dall’aorta e per questo detto forame aortico.

“Il diaframma presenta inoltre una intima relazione con il sistema propriocettivo e vestibolare, cosa relativa alle afferenze con il sistema cerebellare”.

Questo “muscolo” stabilizza dinamicamente la colonna vertebrale lombare (attraveso i suoi pilastri, e la pressione positiva indotta dalla sua azione), e stabilizza la pressione addominale. La contrazione del diaframma determina inoltre, assieme ai muscoli addominali e al diaframma pelvico, un aumento di pressione nella cavità addominale necessaria alla minzione, alla defecazione e al vomito.

“Durante la respirazione, i muscoli della parete addominale ed il diaframma sono controllati dagli stessi centri del nucleo frenico, in una combinazione elettrica che permette una contrazione sinergica durante l’ispirazione. Una cattiva attivazione del diaframma può alterare questa sinergia funzionale, e causare un’alterazione nello schema motorio relativo. Si avranno, di conseguenza, alterazioni alla pelvi, ai relativi comparti muscolari”

Per approfondimenti inerenti al muscolo diaframma, questi sono ampliamemte descritti in questa precedente pubblicazione:

LA GESTIONE DELLA SINDROME DEL COLON IRRITABILE ATTRAVERSO LA MEDICINA OSTEOPATICA.”

Tornando al rene…

Le funzioni principali del rene sono:

  • Escrezione di rifiuti attraverso l’urina
  • Regolazione dell’equilibrio idrico ed elettrolitico
  • Mantenimento dell’equilibrio acido-base
  • Regolazione del volume dei liquidi corporei attraverso meccanismi che permettono il recupero e la relativa eliminazione di acqua attraverso l’urina
  • Funzioni endocrine come, ad esempio, secrezione di: Renina, Eritropoietina, 1,25-Idrossicolecalciferolo, e Prostaglandine, necessarie per la regolazione ed il trasporto del calcio, del controllo della pressione sanguigna, e per la formazione e la maturazione dei globuli rossi
I movimenti di questo organo vengono modulati, come tutti gli organi addominali, dalla azione del muscolo diaframma toracico

Nella inspirazione il rene:

  1. Scende verso il basso
  2. Lateralizza allontanandosi dalla mediana seguendo il “binario” del muscolo psoas
  3. Ruota esternamente, trattenuto dalla fascia di Toldt
  4. Il polo superiore viene in avanti, come fosse una flessione
L’ampiezza di questo movimento è di circa 3-4 cm

Premessa

In relazione alla “infiammazione” ed al dolore, e riferendomi in particolare al “nervo periferico”, questo è sottoposto ad un reale stress meccanico, considerato che lo scorrimento corretto delle strutture fasciali del nervo, e la relativa posizione tra i vari tessuti innervati, diventano essenziali per l’adattamento del nervo stesso e per la sua funzione, e rigenerazione. Tale scorrimento, quando alterato può portare a disfunzioni, aumentando la rigidità delle strutture fasciali durante i movimenti articolari, o respiratori, il nervo può sviluppare una riduzione di diametro, definita come “contrazione trasversale”, ed un aumento della pressione nel compartimento endoneurale. Gli stiramenti ripetitivi di un nervo con elasticità ridotta ostacolano lo scorrimento dello stesso nervo, diminuendone l’afflusso sanguigno, con dei cambiamenti ischemici potenziali.

Le strutture fasciali diventano più sensibili alle sollecitazioni meccaniche e, dopo alcuni giorni di infiammazione, può essere indotto un potenziale d’azione (simile allo stimolo meccanico che ha inizialmente causato la disfunzione), causando, di regola, infiammazioni alle estremità delle vie neurali, come nel midollo spinale, innescando con il tempo un circuito riverberante, e nei tessuti innervati. Tale meccanismo è chiamato “elettrogenesi ectopica”.

Ectopatie renali.

Può verificarsi che uno dei due reni o entrambi non occupino la posizione ritenuta normale, o meglio pur non perdendo la propria loggia, tendano ad un movimento facilitato, ovvero in senso latero-caudale. Esistono dunque variazioni di posizione che possono talora raggiungere carattere di vere anomalie. E’ noto che l’accumulo di grasso intorno ai reni contribuisce ad assicurare la fissità dell’organo nella loggia che esso occupa. Se questo grasso diminuisce, il rene mal riempiendo lo spazio, divenuto eccessivamente grande, può alterare, a poco a poco, la sua normale fisiologia venendo a “fluttuare” più o meno liberamente nella cavità. Questa è l’origine di quelle affezioni chiamate “rene mobile o fluttuante”, ptosi o ectopia renale acquisita (per ptosi viene indicata una discesa dell’organo senza perdita di loggia, mentre con il prolasso si ha anche una perdita di posizione anatomica). Quest’ultima (ptosi acquisita) è assai più frequente nella donna che nell’ uomo e colpisce più frequentemente il rene di destra, probabilmente tele tendenza è da attribuire al fegato che abbassandosi ad ogni inspirazione, in alcune circostanze, come quella prima descritta, può spostare il rene verso il basso. Altra ipotesi potrebbe essere rappresentata dal fatto che il rene di sinistra risulta maggiormente fissato a causa del rafforzamento del foglietto pre-renale, più spesso a sinistra. Questa riflessione non prenderà in considerazione le ectopie renali propriamente dette o ectopie congenite che hanno caratteristiche diverse dalle acquisite.

“Segno di Giordano. Prende il nome da Davide Giordano, chirurgo italiano della prima metà del '900. Dolore evocato da un colpo dato contro la regione lombare con il taglio della mano, può essere segno di sofferenza renale”.

Il rene non ha “veri” legamenti che lo sostengono nella sua posizione (piuttosto parliamo di espansioni delle stesse fasce renali), essa dipende grandemente dalle strutture contigue. Data la loro flessibilità, l’angolo che formano con la vena cava inferiore, con l’aorta addominale, l’arteria e la vena renale non possono fungere da legamento. I due reni sono sostenuti in certo dall’attrazione diaframmatica, che li mantiene in posizione rispettivamente contro il fegato e contro il colon (in riferimwnto al rene dx). Il rene destro è tenuto fermo, in certa misura, dalla flessura epatica, il rene sinistro lo è, in misura maggiore, dalla splenica. La fascia di ciascun rene si divide in una lamina o strato anteriore, e in una posteriore, (fascia pre-renale, e retro-renale) dato che queste due lamine non sono contigue, rispetto al polo inferiore del rene, esiste un percorso potenziale attraverso cui il rene è in grado di scivolare verso il basso (imbuto). Le due lamine si fondono al di sopra delle ghiandole surrenali e si uniscono con la superficie inferiore del diaframma vicino allo iato (convergendo medialmente, la fascia pre-renale assurge in quella di Toldt, la quale, espandendosi converge in quella trasversalis). Tra la lamina posteriore e l’aponevrosi del quadrato dei lombi si trovano il 12° nervo intercostale, ed i nervi Ileo-ipogastrico, Ilio-inguinale, Femoro-cutaneo laterale, Genito-crurale, e più inferiormente il Femorale. La distribuzione e la funzione di questi nervi è significativa nelle diagnosi delle fissazioni renali.

Classificazione delle ptosi e loro influenza neurologica

  1. Ptosi di 1° grado. Il rene sotto una influenza meccanica inizia una leggera facilitazione verso il basso, nel corso di questo processo, può irritare il 12° nervo intercostale che si trova tra il corpo pararenale, l’aponevrosi del muscolo quadrato dei lombi, e la lamina posteriore. Il paziente percepisce dolori e disagio sotto le costole inferiori che si irradia verso l’ombelico.
  2. Ptosi di 2° grado. Il rene continua la sua migrazione lungo il binario dello psoas. Il margine inferiore si interiorizza e ruota verso l’esterno, inizia ad irritare il nervo gento-crurale, e più raramente il nervo femoro-cutaneo laterale. Il paziente lamenta ipersensibilità cutanea e dolore della parte bassa dell’addome che può irradiarsi verso la zona genitale, il muscolo pettineo, l’anca omolaterale, e anche la parete laterale della coscia, se il femoro-cutaneo laterale è irritato.
  3. Ptosi di 3° grado. Il rene esaspera la sua tendenza alla caudalità (evento simile ad una sub-lussazione), e perde, tendenzialmente, la sua contiguità con il fegato ed il diaframma, inizia ad irritare il nervo femorale, che subisce fenomeni ischemici e compressivi, il paziente percepisce un’ipersensibilità nella coscia omolaterale accompagnata da dolore, provocato dall’infiammazione, alla capsula del ginocchio. Potrebbe, quindi, lamentare dolore al ginocchio senza traumi pregressi in quella sede. Il dolore capsulare interno aumenta flettendo l’articolazione, tanto che lo stare in ginocchio e accovacciarsi divengono posizioni mal tollerate. Le radiografie non rilevano alcun problema e potrebbe essere fatta una scorretta diagnosi di artrosi.
Tendenzialmente (chiedo scusa per la imprecisione del disegno) quel che avviane è una propensione del rene a portarsi, sotto la spinta diaframmatica, sempre maggiormente verso un’area infero-laterale con difficoltà a ritornare verso l’alto (probabilmente a causa della diminuzione di contiguità fasciale con fegato (leg. epatorenale), colon (leg. renocolico), diaframma (leg. frenorenale), di grasso perirenale, piuttosto che una disfunzione diaframmatica (la cui “attrazione” è fondamentale per la fisiologia del rene stesso).

Fissazioni scheletriche associate alle ptosi renali.

Per quanto possa essere soggettiva la mia esperienza in merito (di fatto, vi rammento che tale esperienza rasenta un personale saggio su un numero di pazienti, però, discretamente alto), in caso di ptosi di 1° e 2° grado troveremo fissazioni a livello di D7 e D11 e delle loro costole, per i rapporti con il diaframma. Inoltre nei primi due gradi di ptosi ci potranno essere fissazioni di L1-L4 conseguenti ad una irritazione del muscolo psoas e dei nervi ilio-ipogastrici e ilio-inguinale (L1), n. genito-crurale (L1-L2), n.femoro cutaneo laterale (L2-L3), e n. femorale (L2-L3-L4). Da un punto di vista osteopatico la catena lesionale che rende fisiologica, o meglio para-fisiologica, se non patologica, la relazione tra rene e gonalgia idiopatica può essere cosi “sintetizzata”:

  1. Rene
  2. Psoas
  3. Quadrato dei lombi
  4. Fascia renale
  5. Plesso lombare
  6. Nervo Femorale
  7. Branche terminali del N. Femorale
    a. N. Muscolo cutaneo laterale
    b. N. Muscolo cutaneo mediale
    c. N. Quadricipitale
    d. N. Safeno
  8. N. Safeno
    a. Ramo intrapatellare
    b. Ramo tibiale
  9. Ramo intrapatellare che innerva la capsula della faccia antero-mediale del ginocchio.

Analizzando l’assunto anatomico, risulta chiaro il perché sia più che possibile, ed oltremodo diffuso, il verificarsi di tale disagio. Per quanto concerne invece la possibile sintomatologia riferita, bisognerebbe prestare attenzione, in modo particolare, a queste fattispecie:

  • dolore e fastidio notturno
  • rigidità mattutina
  • aumento del dolore rimanendo in piedi più di 30’
  • dolore al movimento
  • valutazione della distanza percorsa senza comparsa di dolore
  • dolore alzandosi dalla posizione seduta, ed in genere ai passaggi posturali
  • Difficoltà nel salire e scendere le scale
  • difficoltà nel camminare su terreno irregolare
  • freqienti uretriti, accompagnate da disuria (bruciore durante la minzione). Cosa dovuta ad un “inginocchiamemto” dell’uretere
  • Dolore al fianco con irradiazione alla parte anteriore della pelvi ed all’area inguinale, a volte viene coinvolta anche l’area trocanterica
  • sensazione di “pesantezza” al basso ventre ed alla area pubica (cosa che potrebbe far, erroneamente, pensare ad un risentimento retto-adduttorio

Analisi e dati clinici

Attraverso le mie personali esperienze, quelle dei colleghi con cui ho il piacere, e la fortuna di collaborare, nonché grazie all’approfondimemto della letteratura di riferimento, ho potuto prendere in esame, per questa breve, e sintetica revisione circa 90 esperienze relative a pazienti, donne, con età variabile dai 28 ai 49 anni, quindi soggetti prevalentemente in età fertile, con sintomatologia presente in alcuni momenti ben definiti, ad esempio inizio giornata con rigidità mattutina, oppure nei movimenti più estremi come nello stare accovacciati sulle gambe, cioè in tutti quei movimenti o situazioni in cui la capsula articolare viene stirata, e di regola, soggetti, come spesso accade in Osteopatia, che avevano già ricevuto la somminiatrazione di prestazioni riabilitative aventi carattere “tradizionale”, ovvero locale, senza ottenere risultati apprezzabili sia nel breve che nel lungo periodo. Le pazienti non mostravano segni evidenti di artrosi, anche se presente in poccoli termini (fisiologici), traumatismi e stati infiammatori importanti.

Per quanto concerne il mio personale, ho, non raramente, trovato positività ai test relativi alla “sofferenza renale”, cosa che, in linea di massima, può essere secondaria alla presenza si calcolosi, neoplasie, cistosi, e congestione dovuta ad un cattivo drenaggio venoso (fattispecie compatibile con un stiramento non fisiologico dei vasi relativi all’ilo renale) e che richiederebbe, oltre ad una adeguata sensibilità dell’operatore alla valutazione, ed alla raccolta di informazioni (anamnesi), anche una, di regola necessaria, indagine specialistica. Quest’ultima fattispecie (congestione) risulta essere compatibile con quanto esposto ad ora, ne viene da se che per la calcolosi renale il trattamemto osteopatico avrebbe inreressato anche l’uretere e la veacica, mentre sarebbe stato controindicato nei restanti due casi, pertanto ho applicato questo discernimento solo a questa tipologia di disfunzione, ovvero, ptosi con stiramento dei vasi.

Data la tendenza alla ptosi più del rene destro, piuttosto che del sinistro (come detto in precedenza), esclusa una disfunzione epatica, o anche una epatomegalia, il trattamento si è concentrato, principalmente su tecniche di sollevamento dell’organo, di decongestione, e di induzione al moto delle stesso (quindi non solo in riferimento alla sua mobilità ma anche alla sua vitalità nonché a quella delle strutture endocrine connesse). Condizione necessaria, più che sufficiente, è stata il normalizzare i riferimenti vertebrali, sia inerenti la innervazione neurovegetativa che la proiezione anatomica. Ho poi proceduto ad una “rimodulazione” delle tensioni epinevriali del nervo femorale, tesa a ripristinare un fisiologico scorrimento delle sttutture fasciali del nervo stesso, attraverso un modello neuro-dinamico. Conditio sine qua non è stata il trattare i diaframmi toracico e pelvico (senza trascurare le relative derivazioni neurologiche ed i rapporti sacro-vertebrali). Non é mancata la dovuta attenzione alle compagini muscolari ed aponevrotiche (quadrato dei lombi e psoas), e quindi le dovute relazioni fasciali (toracolombare, trasversalis, e fascia di Toldt). Ho sempre poi operato, quando evinta la necessità a seguito di valutazione clinica, un rilascio duramerico. In seguito ho sempre dato indicazione al rinforzo muscolare, principalmente del trasverso addominale, e del multifido, che alla luce delle ultime ricerche e delle esperienze recenti, ritengo sia preferibile inserire all’interno di modelli funzionali.

Conclusioni

E’ interessante aver constatato che in alcuni casi di gonalgia idiopatica trattati “tradizionalmente” come artrosi lievi, e con metodiche localizzate a livello del ginocchio stesso, le tecniche sul rene, sulle sue strutture muscolo aponevrotiche e vertebrali, nel caso in cui risultino idonee, siano state di grande aiuto per la risoluzione di questi problemi. I risultati migliori si sono evidenziati a livello algodisfunzionale riguardanti il riposo notturno, la rigidità mattutina e l’accosciata, questi miglioramenti è possibile spiegarli in modo coerente, nell’ambito di questo assunto, perché tutti riconducibili alla stessa causa.

  • Il dolore notturno è significativo in diagnosi differenziale di uno stato infiammatorio della capsula e della sua innervazione, in questo caso il nervo femorale e le sue terminazioni essendo infiammati possono indurre dolore all’articolazione del ginocchio soprattutto, ed appunto, nella fase notturna.
  • La rigidità mattutina è riconducibile ad uno stato degenerativo articolare, in questo caso la capsula sinoviale non essendo pienamente funzionale può creare problemi soprattutto alla “lubrificazione” articolare e quindi causare rigidità soprattutto la mattina quando le pazienti, prese a campione, non hanno ancora ripreso gli abituali movimenti dell’attività quotidiana che comunque aiuterebbero l’articolazione e la capsula articolare tramite azione di pompaggio a produrre liquido sinoviale e a renderla meno rigida.
  • L’accosciata è il movimento in cui si piega in modo massimale l’articolazione del ginocchio e il comparto capsulo legamentoso, è chiaro che in una situazione di sofferenza capsulare, per i motivi sopra descritti, la sua estensibilità viene a diminuire e nel momento in cui viene sollecitata nella sua massima flessibilità le pazienti accusavano dolore.

Il miglioramento della sintomatologia, e della funzionalità articolare, che ho potuto costatare essere presente nel lungo termine (in media 5/6 trattamenti monosettimanali, con valutazione intermedia al 3° trattamento, rivalutazione a 4 settimane dall’ultimo trattamento, e controllo a 12 settimane, cosa che di regola provvedo a somministrare ad ogni paziente) evince in modo sistematico che:

  1. la sintomatologia dolorosa in questo esteso campione di pazienti può probabilmente dipendere dalla capsula articolare e dalla sua funzionalità.
  2. il trofismo neurovascolare della capsula sinoviale del ginocchio in questo campione di pazienti per le cause sopra descritte era probabilmente disturbato.
  3. il trofismo neurovascolare della capsula sinoviale e soprattutto della faccia anteromediale del ginocchio è dato dal ramo intrapatellare del nervo safeno, che è una branca del nervo femorale che molto probabilmente risulta essere responsabile del dolore al ginocchio.
  4. il nervo femorale può essere sollecitato nel suo tragitto addomino-pelvico anche da una possibile ectopia o ptosi renale acquisita oppure da strutture muscolo-scheletriche-aponevrotiche connesse con la regione renale.

In questo tipo di esperienza, i risultati si sono mostrati evidenti, oltremodo che positivi, effettuando tecniche viscerali sul rene. In questo tipo di trattamento si potrebbe, diversamente, argomentare sul fatto che nella grande maggioranza dei pazienti sono state effettuate anche tecniche riguardanti restrizioni di mobilità vertebrali, a secondo del caso, sulla cerniera dorso lombare e sulle prime vertebre lombari, questo potrebbe far, diversamente, pensare che i miglioramenti relativi al dolore siano stati dati soprattutto da queste ultime tecniche, ma vorrei puntualizzare che i test somministrati (utilizzati anche come mezzo di controllo intermedio, e finale), inerenti sia la semeiotica osteopatica che quella medica, tra cui quello globale di Barral, di inibizione sull’organo, e di Wasserman, hanno sempre mostrato informazioni ben definite e decisamente poco trascurabili, nonché, dati, e risultati iterati (dunque ripetibili), cosa che non solo hanno guidato, me, ed i colleghi, alla indicizzazione del profilo terapeutico, ma hanno anche dimostrato la loro attendibilità clinica, essendo stati ripetuti in condizioni non sempre omogenee, ovvero da operatori diversi almeno per un terzo (1/3) dei soggetti trattati.

Il “segno di Wasserman”, anche chiamato “segno di Lasègue inverso o invertito”, è una manovra usata in semeiotica per verificare la presenza di irritazione delle radici dei nervi del plesso lombare (in particolare del nervo crurale e nervo femorale). Può essere indicativo anche di irritazione meningea.
Il mio, personale, parere è che sarebbe riduttivo, in relazione a questo genere di “mobilità”, effettuare tecniche viscerali su un qualunque organo, in questo caso il rene, senza prima normalizzare le strutture vertebrali, mio-fasciali, vascolari, neurologiche, ed endocrine (quindi metaboliche) da cui esso dipende sia per il suo posizionamento, che per la mobilità (intesa nelle sue tre espressioni, ovvero mobilità, motilità, e motricità) , sia per le sue funzioni biologiche, e neurovegetative. Importante sarebbe anche l’analizzare, se possibile, gli elementi comportamentali (in relazione ad ambiente sociale ed abitudini di vita) data la loro provata ripercussione sull’organismo. Risulta evidente che gli “approcci” relativi al trattamento sono dipendenti tra loro e in questo caso inscindibili.
“Ogni assunto valutativo, ogni approccio terapeutico, inerente l’osteopatia, per essere tale e dunque completo all’interno di una visione che da multisistemica diviene unisistemica deve rispettate quella che oggi è la concezione moderna della medicina osteopatica, mi riferisco, appunto, ai cinque modelli osteopatici (biomeccanico, neueologico, respiratorio/circolatorio, metabolico/energetico, comportamemtale/biopsicosociale)”.

Note

Vorrei, in ultimo, precisare, al lettore, che quanto descritto risulta essere frutto, in misura maggiore, di personali esperienze professionali. Quanto disquisito non può, in questa sede, essere considerato come uno studio clinico, tecnicamente inteso, in quanto mancante di caratteri quali la randomizzazione, l’elmento cieco, ed un gruppo di controllo, nonostante la maggioranza dei pazienti, presi in esame, avesse comunque praticato, in precedenza, una riabilitazione tradizionale a cui, però, mancava il carattere della complementarietà. Resta ferma la referenza clinica e scientifica del percorso riabilitativo proposto ai soggetti in esame, e la valenza della EBP (evidence Based in Practice). Auspico per il futuro di poter accedere ai mezzi, e risorse, necessari fini ad una ricerca accademica. Questo esposto non nasce per dare indirizzi, e consigli, ma per spingere ad una riflessione che troppo spesso manca, in chi del ragionamento clinico, e scientifico dovrebbe farne i “pivot” della propria professione.

Non siamo fatti di soli muscoli ed ossa”

Francesco Barbato

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