A PESQUISA CLÍNICA SEQUESTRADA

O doutor em sociologia pela UnB Murillo Aragão publicou um artigo primoroso n’ O Estado de S. Paulo de 20/06/2015 com o título “O Estado sequestrado”. Tomo o liberdade de copiar aqui o primeiro parágrafo, para incentivar os leitores a ler todo o texto na Internet:

Há muito o Estado brasileiro está sequestrado. Antes, pelo regime militar. Agora, depois da redemocratização, a cidadania perdeu o controle para os políticos, a burocracia e o aparelhamento de cargos por apadrinhados políticos e sindicais. Cada um dos sequestradores opera de acordo com uma lógica própria. Muitos políticos usam o Estado para se reeleger e se perpetuar no controle; outros, para fazer negócios. Alguns, para ambos.

Lendo o texto me dei conta do que acontece no Brasil com a pesquisa, especialmente a pesquisa clínica: ela também foi sequestrada. Há quase 20 anos, a pesquisa médica não pertence mais à sociedade brasileira, mas a um grupo de burocratas que acredita representa-la, porque se considera imbuído de um poder quase inefável: o controle social.

Nos últimos 20 anos, quando se discute que tipo de pesquisa médica pode ser feita no Brasil, a questão mais difícil de responder não é se ela é boa ou ruim para a sociedade brasileira, mas se ela passa ou não pela CONEP (Comissão Nacional de Ética em Pesquisa). E muitas, muitas não passam, e são abandonadas.

Como muitas coisas no Brasil, a CONEP foi criada com boa intenção. Seu pai foi o falecido Prof. Adib Jatene, então Ministro da Saúde, que comissionou seu colega de turma de Faculdade Prof. William Saad Hossne a criar regras para o tema. Como era e membro do Conselho Nacional de Saúde, o Prof. Hossne reuniu um grupo de especialistas que terminou por gerar a Resolução 196 de 1996, através do CNS, que antes nada tinha a ver com pesquisas. Ela foi aclamada como a solução para a falta de regramento da pesquisa no Brasil. Outros países já tinham regulamentos próprios e, no Hemisfério Norte, um padrão internacional, através da Conferência Internacional de Harmonização (“ICH”), foi também publicado em novembro de 1996.

De fato, a Res. 196/96 teve grandes méritos, estimulou a criação de Comitês de Ética em Pesquisa independentes nos hospitais (os CEPs), criou a CONEP, para coordenar o trabalho dos CEPs, e colocou o Brasil em sintonia com o padrão de conduta universal. Pena que, rapidamente, a burocracia viu ali um filão interessante para criar dificuldades sem, entretanto, vender facilidades, como de costume. Ainda.

Quem também aproveitou as novas regras foram os pesquisadores clínicos, que viram a possibilidade de participar de pesquisas internacionais, que até então mal chegavam ao Brasil, e muitos se mobilizaram para criar centros de pesquisa. Os promotores internacionais dessas pesquisas, indústria farmacêutica, mas também institutos governamentais, filantrópicos e grupos de cooperação internacional, perceberam o potencial do Brasil e trouxeram muitos projetos para cá. No ano 2000, por exemplo, a ANVISA emitiu cerca de 900 autorizações para centros de pesquisa iniciarem projetos.

E a população, como reagiu? Muitíssimo bem, pois o Brasil começou a ser reconhecido como um país que conseguia recrutar muitos voluntários para os estudos, e estes aderiam muito bem aos protocolos. A percepção geral era (e é) de que os participantes das pesquisas sentem-se bem acolhidos e cuidados, mesmo sem receberem remuneração como ocorre em outros países. Os recursos humanos, materiais e financeiros atrelados à pesquisa também foram muito bem aproveitados pela academia, instituições públicas e privadas, que ganhavam experiência e meios para usar em seus próprios projetos.

O sucesso, entretanto, sempre levanta suspeitas e gera incertezas. Será que essas pesquisas são boas para o Brasil? Nosso povo mais pobre está sendo explorado ou até coagido por empresas e médicos gananciosos? Nossos recursos públicos do SUS estão sendo desviados para pesquisas encomendadas de fora do Brasil? Nossos Comitês de Ética são suficientemente independentes para tomar suas próprias decisões?

Quem melhor poderia cuidar dos interesses da sociedade? A resposta veio fácil: o Conselho Nacional de Saúde. Aí começou o sequestro da pesquisa.

OS SEQUESTRADORES

O mandante do sequestro foi o Conselho Nacional de Saúde. Este é um órgão que existe desde 1937, mas apenas depois da Constituição de 1988 e da criação do SUS ganhou sua atribuição atual, conforme consta no seu website:

“O Conselho Nacional de Saúde (CNS) instância máxima de deliberação do Sistema Único de Saúde — SUS — de caráter permanente e deliberativo, tem como missão a deliberação, fiscalização, acompanhamento e monitoramento das políticas públicas de saúde.”

Ou seja, o CNS simplesmente não tinha qualquer papel referente a pesquisa clínica quando publicou a Resolução 196 em 1996! Exorbitou suas atribuições, sem que ninguém se apercebesse. Isso foi meio que contornado quando um decreto presidencial de 2006 (n.5839) aumentou significativamente a abrangência do CNS. Assim, nessa canetada foi dada ao CNS a atribuição de:

“acompanhar o processo de desenvolvimento e incorporação científica e tecnológica na área de saúde, visando à observação de padrões éticos compatíveis com o desenvolvimento sócio cultural do País; …”

Se bem que “acompanhar” não é exatamente o que ele tem feito com a pesquisa clínica. E como é formado o Conselho Nacional de Saúde? Naquele decreto ele cresceu para 48 membros, sendo 50% indicados por movimentos sociais, 25% pelo governo e 25% por entidades de profissionais de saúde, cada titular com dois suplentes. Esse colegiado de luminares é “a instância máxima deliberativa do SUS”. Não é de espantar que a assistência pública à saúde esteja como está. Quem elege as entidades cujos participantes integrarão o CNS é… ele mesmo. O processo de escolha dos membros é tão canhestro que durante vários anos o CNS não teve um único médico entre seus 48 membros, zero.

O “operador” (como se diz no Brasil de hoje) do sequestro da pesquisa clínica é a CONEP, uma das 26 comissões do CNS (!). Seus membros (hoje são 30) são escolhidos 50% por sorteio entre as indicações de Comissões de Ética, e 50% pelo …CNS, mais um exemplo da democracia dos amigos. Infelizmente, essa endogamia levou a uma progressiva deterioração na qualificação de seus membros. Por exemplo, o primeiro coordenador da CONEP foi o Prof. William Hossne, uma autoridade em bioética, hoje é o médico sindicalista da CUT, Dr. Jorge Venâncio, cuja experiência no campo da bioética é, digamos, limitada. Na lista dos 30 membros atuais, apenas um se apresenta como especialista em bioética. Eles dirigem a pesquisa clínica no Brasil.

A CONEP hoje tem caráter consultivo, educativo, formulador de normas, examinador e decisor sobre o quê e como em pesquisa pode ser feito no Brasil. Os “julgamentos” da CONEP sobre projetos de pesquisa são finais, não há instância de recurso prevista (exceto no Poder Judiciário). Isso significa que a CONEP cria a norma, divulga, julga, aplica e não está sujeita a revisão externa. Interessantemente, a CONEP não tem capacidade de punição, ou seja, quem descumprir suas decisões não está sujeito a penalidade alguma. É como se o sequestrado estivesse preso, mas sem tranca na porta. Então, por que continua preso?

OS MOTIVOS DO SEQUESTRO

Qual a motivação do CNS e da CONEP para sequestrarem a pesquisa clínica e arvorarem-se da prerrogrativa de determinar o quê e como pode ser pesquisado na população brasileira? São basicamente três: o controle social, a bioética de intervenção e a luta incansável contra o capital.

O CNS é um órgão de controle social, e seu objetivo principal é o controle do SUS. Mas o que é o controle social? Em poucas palavras, é uma forma de participação direta da sociedade no acompanhamento e controle das atividades do Estado. Repito, das atividades do Estado. Ele foi muito importante quando o Brasil saiu do regime ditatorial e teve de adaptar suas instituições à vida democrática. Na literatura sociológica, o “controle social” é o controle da sociedade sobre o Estado, não de alguns membros da sociedade sobre seu todo. Isso quem faz é o Estado de Direito, através da Constituição e das leis que determinam quem são seus representantes legítimos. O conceito de controle social foi distorcido na CONEP, que se acredita com o poder de controle sobre a sociedade! Há 20 anos, seus membros repetem isso de boca cheia, com pouquíssima contestação da cidadania. Não há uma lei sequer que de esse poder à CONEP, tudo tem sido feito abaixo do radar dos poderes constituídos.

Recentemente foi feito um primeiro movimento para mudar isso. A apresentação de um Projeto de Lei no Senado para regular a atividade de pesquisa clínica, o que tem gerado violenta reação da CONEP, que pede que ele seja arquivado e que tudo continue como está. O Projeto de Lei tramita no Senado.

A segunda inspiração para impedir que muitos estudos clínicos sejam feitos no país é a chamada bioética de intervenção. Ela tem como seu principal arauto no Brasil o Prof. Volnei Garrafa, que acredita que os princípios consagrados da bioética (autonomia, justiça, beneficência/não maleficência) são insuficientes num país como o pobre Brasil. O que propõe o Prof. Garrafa? Um “modelo que prioriza tomadas de decisão que privilegiem o maior número de pessoas, pelo maior espaço de tempo possível e que resultem nas melhores consequências coletivas, mesmo em prejuízo de certas situações individuais”. Quem quiser saber mais, recomendo a leitura de sua entrevista ao Centro de Bioética do CREMESP (http://www.bioetica.org.br/?siteAcao=Destaques&id=124).

A bioética de intervenção é tentadora, mas ela ainda é um modelo insuficientemente desenvolvido para ser aceito pela comunidade internacional. No caso específico da pesquisa clínica, esta só cria situações de impacto social significativo depois de realizada e apurados os resultados. Antes disso, a preocupação básica é com o indivíduo que participa da pesquisa e sua vulnerabilidade, não com o todo da sociedade. Por essa razão, os 4 princípios consagrados da bioética são adotados em todo o mundo civilizado como necessários e suficientes para a proteção do sujeito da pesquisa, embora com muitos pontos de debate ainda inconclusos. Adotar a bioética de intervenção significa mudar radicalmente a revisão ética da pesquisa, coisa que nenhum organismo internacional ainda se propôs a fazer, com exceção da nossa gloriosa CONEP. Aliás, o Prof. Garrafa é um crítico bilioso da atual Declaração de Helsinque, mas isso é outra conversa.

A terceira motivação para o sequestro da pesquisa clínica no Brasil é a luta incansável contra o Capital e seus perversos efeitos na sociedade. Essa luta do século XIX está bastante viva, implicita ou explicitamente, na CONEP através de decisões que dão tratamento mais rigoroso a todos os projetos que têm financiamento privado e determinam obrigações adicionais aos financiadores, que são inéditas no mundo. Assim, muitos deveres do nosso SUS são transferidos ao financiador privado da pesquisa e ao pesquisador, até o ponto de torna-la economicamente (não eticamente) inviável.

A SOLUÇÃO

Infelizmente, a solução para o sequestro da pesquisa está no que nossos burocratas mais abominam: abdicar do poder. A sociedade brasileira tem mecanismos variados e redundantes para controlar a pesquisa clínica: a atividade médica é controlada por conselhos profissionais, a ANVISA tem mandato legal para autorizar e controlar pesquisas com novos medicamentos, e há códigos internacionais de ética, como a Declaração de Helsinque, para orientar os comitês de ética em pesquisa. Se a CONEP se limitasse a “acompanhar” esses agentes, como cabe ao CNS, sem centralizar decisões, entendesse o caráter plural e não monolítico da ética, o Brasil estaria melhor capacitado para enfrentar os desafios da ciência e contribuir no plano internacional com o potencial de seus profissionais.

Pobre Brasil, em que milhares de pesquisadores e milhões de pacientes têm de diariamente mendigar a aprovação da CONEP como se essa lhe fosse dada em misericórdia e não por um direito da cidadania.