持續更新至2019年5月12日
新聞背景
2018年10月21日台鐵普悠瑪6432次列車在宜蘭新馬車站出軌翻覆，共造成18人死亡，190人受傷。
事故始末
台鐵普悠瑪6432次列車出軌翻覆
事故時間：2018年10月21日16點50分
事故地點：宜蘭縣新馬車站
死亡人數：18人
受傷人數：190人
2018年10月21日下午4點50分，台鐵普悠瑪6432次列車在宜蘭新馬車站出軌翻覆，共造成18人死亡，190人受傷，是自1991年苗栗造橋事故造成30死後台鐵最嚴重的事故。
普悠瑪6432車次僅逢假日才行駛，該列車從新北市樹林出發，行經至雙溪站時已發現機車故障，一路到龜山、宜蘭站都慢點。根據台鐵內部的簡訊顯示，6432次列車曾在出軌以前，尤姓司機員即發出過異常通報，內部系統也發出兩封簡訊警告，在發出第二封簡訊的16分鐘後，普悠瑪就在新馬站出軌。依照這兩封簡訊顯示，一開始是要靠宜蘭站檢修，但無法修復，最後決定開到花蓮再請旅客換車到台東。
圖一、普悠瑪6432車次誤點示意圖
發生意外的普悠瑪列車是台鐵於2012年向日本車輛製作株式會社（日車）購置，普悠瑪號以八輛車廂編成一組列車營運，於去年做過大保養，此次卻發生事故，這也是普悠瑪營運以來發生的最嚴重翻覆事件。
對於普悠瑪號失控衝出鐵軌的原因，根據駕駛初步說法，事故發生前列車疑似輾過不明物體。此外事故發生前，列車駕駛也曾通報「動力不足」異常狀況。台鐵宜蘭工務段段長羅雁東22日也證實此項說法，表示司機員在列車翻覆前曾經有過緊急煞車的動作，並曾反映列車有電力不穩的問題。
事發後，交通部台灣鐵路管理局於當日下午成立一級應變小組，並於晚間為該事故啟動中央災害應變中心，且由臺鐵管理局局長鹿潔身召開記者會；事發隔日（22日）為針對普悠瑪列車進行全面體檢及儘速展開調查，行政院15人調查小組成立。台鐵於召開記者會時將錯誤指向司機無回報關閉ATP且超速，然不久後相關通聯記錄曝光否定該說法。根據通聯紀錄，司機雖過大溪站時並未通報，但在行駛過羅東後有向調度員提起已將ATP關閉，列車卻不幸於兩分鐘後出軌。長達43分鐘的錄音檔，司機不斷向調度員報告列車之異常，直到最後一刻雙方仍保持通話，試圖解決問題。
司機尤振仲於事故發生後送入醫院進行治療，經醫院評估且司機表示意識清楚後受訊。不過外界質疑，司機結束手術後不久，院檢便偵詢司機長達20小時以上，有疲勞偵詢之嫌，對此檢方則回應，偵詢皆經司機同意，過程中也會關心他的身心狀況。司機尤振仲在偵詢結束後被宜蘭地檢署以串證逃亡之虞及業務過失致死罪的嫌疑聲押，然外界則認為檢方是否已暗自認定是司機疏失釀禍。台鐵高層連連說謊卸責，將責任推給司機承擔，隨著證據逐漸浮出，讓宜蘭地檢署之立場也遭質疑。
根據行政院「1021鐵路事故行政調查小組」公布1021台鐵第6432次普悠瑪列車新馬站出軌事故初步調查結果，歸納本次事故原因如下：
事故列車以超過速限（75km/h）的速度（141km/h）進入半徑306公尺的新馬站彎道，致列車前進方向第1節車廂右側車輪浮起後出軌並向左側傾覆，隨後第2至8節車廂也相繼出軌。事故列車行進中，因主風泵異常，發生列車動力時有時無、停留軔機間歇作動之異常狀況，相關人員採取之運轉決策及應變處置作為未排除異常狀況。
司機員於列車行進中，同時持續通聯嘗試排除列車異常狀況，進入新馬站彎道前未依規定減速。又ATP系統被隔離，且普悠瑪列車之ATP遠端監視功能未連線，致相關防護措施均未被執行。
圖二、事件始末流程圖
本案行政懲處
行政院「1021鐵路事故行政調查小組」依國際間重大運輸事故調查分析常用之起司理論（Swiss Cheese Model）認定本次事故涉及人員操作、作業程序、機械設備及組織管理等個別層面的問題或異常湊巧同時穿過每一道防護措施的漏洞，只要問題或異常發生之當下能夠有效處置，本次事故就不會發生。
交通部長吳宏謀及台鐵局長鹿潔身因為這次的普悠瑪事件請辭以示負責。近日，普悠瑪事故最新的行政調查報告出爐，經過擴大及加重懲處，共處分了30人，其中包含司機尤振仲與前三任台鐵局長，前三任台鐵局長范植谷、周永暉、鹿潔身分別記了一大過兩小過、兩小過、一大過一小過，而司機尤振仲除了被記過處分外，同時也撤銷了鐵路列車駕駛執照。
圖三、普悠瑪翻覆事件處分圖
預計八月成立運安會
由於過去運輸事故案件以及本案的調查皆存在「球員兼裁判」的外界質疑，立法院於2019年4月2日三讀通過並附帶決議，飛安會將改制為運安會，預計八月成立。運安會成立後應重新評估行政院1021鐵路事故行政調查報告，並重新調查普悠瑪案相關人證及物證。
圖四、運安會成立流程圖
- 飛安會提出「飛航安全調查委員會組織法」修正草案。
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2. 行政院人事行政總處簽報提出給行政院。
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3. 行政院院會於2018年11月15日通過該草案，並將名稱修正為「國家運輸安全調查委員會組織法」。
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4. 行政院函請立法院審議。
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5. 立法院院會於2019年4月2日三讀通過國家運輸安全調查委員會組織法。
是誰翻覆了列車？
台鐵內部人力短缺：台鐵通常無法依規範增派人力
依台鐵操作規範，ATP故障兩次後，司機需依規範通報停用，台鐵則需增派一名助理陪同駕駛。資深普悠瑪駕駛員匿名表示，通常的情況就是跟這一次普悠瑪翻覆事件一樣，司機通報了，台鐵卻無法依規範增派人力。在這樣的情況下，台鐵內部曾有一名駕駛員依規範堅持不開車，結果事後遭到主管檢討。
台鐵系統性問題：故障列車上線行駛已成常態
資深普悠瑪駕駛員匿名表示，台鐵文化就是除非列車完全不能動，否則換車幾乎是不可能。有故障但無零件可以更換的故障列車，維修簿上會以「待料」標示。資深普悠瑪駕駛表示，他出車檢查時，「待料」總是最常見的標示，就算列車壞的是「主風汞」，上級仍會要求開車。
台鐵的最新普悠瑪政策
2018年10月30日，台鐵普悠瑪及太魯閣全線啟用雙駕駛。行政院長賴清德表示，雙駕駛制度所造成的人力缺口，在新進人員未聘任前，會請退休駕駛員支援。
2019年5月2日，台鐵台鐵普悠瑪及太魯閣全線開始販售站票，每車次120張。外界質疑台鐵當初以安全理由不開放站票，而今突然開放，是否標準一致？針對這樣的質疑，台鐵並未做出正面回覆。
