Maconha mata neurônio: Então a planta não faz mal? (2/3)
Uma coisa importante: dizer que não é verdade que “maconha mata neurônios”, não é o mesmo que dizer que maconha é inofensiva. Existem evidências que o uso da maconha pode ser ruim em condições específicas, e mais ainda, se a biologia do indivíduo for favorável.
Um dos maiores consensos na área é que a maconha prejudica o funcionamento da memória de trabalho/curto prazo [12] (revisado em [14]). Esse tipo de memória é aquele que você usa para lembrar de uma informação que é útil apenas por um curto período de tempo. A maconha prejudica a memória enquanto o indivíduo está sob o efeito psicoativo da planta, mas também pode ser persistente e ocorrer mesmo durante abstinência em indivíduos que fumam em grandes quantidades por muitos anos [15]. Sabe-se que a perda de memória pode atenuar se o indivíduo parar de fumar ou reduzir bastante a frequência por alguns meses.
Um dos principais fatores que influencia a ocorrência do prejuízo de memória é idade do início de uso. Este aspecto já é praticamente um consenso na academia, mesmo entre os que relutam em considerar que os canabinoides podem ter efeitos deletérios. Quanto mais cedo o indivíduo começar a fumar, piores serão as sequelas. Por isso é que se fala tanto que adolescentes são mais vulneráveis aos efeitos da maconha [16]. A provável explicação para essa maior vulnerabilidade dos adolescentes são as intensas mudanças que o cérebro humano passa durante a adolescência, um período de intensa maturação do cérebro e redução do número de sinapses.
Curiosamente, e para desespero dos pais, é justamente neste período que a maioria das pessoas tem contato com substâncias psicoativas que podem prejudicar o desenvolvimento cerebral. Pouco importa se são lícitas, como o álcool e o tabaco, ou ilícitas como a maconha e a cocaína, a ingestão frequente ou em alta quantidade destas substâncias tem boa chance de causar alterações comportamentais e prejudicar o desenvolvimento cerebral [17]. É típico da adolescência este comportamento de busca por novidades e experimentar novas sensações, que é um grande motivador para o primeiro contato com substâncias psicoativas [13]. Outra questão polêmica é a possibilidade de ocorrência de surtos psicóticos em usuários de maconha. É verdade que há um maior risco de ocorrência em usuários comparado com a probabilidade de ocorrer em uma população heterogênea “normal” [18]. Em outras palavras, há uma associação entre uso de maconha e ocorrência de surtos, principalmente em indivíduos que começaram a fumar cedo [19]. Mas o que não se pode afirmar categoricamente, é que a maconha “causa” esquizofrenia; na verdade, considera-se que ela piora ou deflagra o quadro de quem já tem uma predisposição genética [20].
A dificuldade é saber se você tem ou não essa predisposição antes de experimentar… Mesmo assim, são raríssimos os relatos de pessoas que fumam pela primeira vez e “não voltam”, como se diz popularmente, ou desenvolvem psicose aguda. Eu pessoalmente considero que é praticamente uma lenda urbana, que ajuda mais a assustar e confundir do que a informar sobre o que realmente pode ocorrer com usuários. No uso mais corriqueiro da maconha, de forma ocasional e fumada, a ocorrência de sintomas psicóticos é pouco provável, e de qualquer maneira os sintomas psicóticos não surgem subitamente, “de uma hora para outra”, então o segredo é estar atentos aos sinais… A mesma observação vale para transtornos emocionais. O uso regular de maconha está associado com o aumento de risco de ansiedade e depressão [21]. Há relatos de surtos de ansiedade aguda, especialmente com maconhas “selecionadas” a partir de plantas com alto índice de THC [22].
Publicado em 3 partes
Parte 1: A origem do mito (https://goo.gl/2DCj2h)
Parte 2: Essa que você está lendo.
Parte 3: Old habits die hard (https://goo.gl/JhFkGK).
Cautela redobrada com os "comestíveis"
Um dos fatores que podem ajudar a provocar esse tipo de reação é o consumo de maconha por via oral, principalmente por indivíduos inexperientes. Na maconha fumada, é muito mais fácil regular a dosagem ingerida, pois a absorção por via pulmonar é rápida, e os primeiros efeitos são percebidos logo (em torno de 10–20 minutos); no entanto, em preparações comestíveis (brigadeiros, por exemplo) é muito difícil conseguir controlar a dosagem nas primeiras vezes, pois os efeitos só serão percebidos mais de 1h depois [23]. Um experimento controlado usando THC puro por via oral sugere que há uma relação causal entre a ingestão desta substância e a ocorrência de psicose aguda, mesmo assim, os sintomas passaram em torno de 4h depois da ingestão [24]. Vale uma ressalva de que THC puro não é o mesmo que ingestão da planta, visto que a planta possui diversas outras substâncias que ajudam a equilibrar os efeitos do THC, como o CBD [25]. Da mesma maneira, embora o THC atinja níveis sanguíneos mais altos pela forma fumada ou inalada, quando ingerido por via oral ele produz metabólitos diferentes, sendo um deles mais potente que o próprio THC [23].
Existem pesquisadores com uma interpretação alternativa a respeito desse tema. Eles reconhecem que há uma associação entre o uso de maconha e maior probabilidade de ocorrência de surtos psicóticos, mas sustentam que essa associação não diz nada sobre “quem influencia quem”. Essa perspectiva defende que os indivíduos que tem predisposição à esquizofrenia tendem a se “auto-medicar”, já que um dos componentes majoritários da maconha é anti-psicótico (o canabidiol, CBD, composto majoritário não psicoativo da Cannabis). É meio que a história do “ovo ou a galinha”: os canabinoides provocam a esquizofrenia em indivíduos suscetíveis, ou indivíduos suscetíveis à esquizofrenia tem seus sintomas aliviados pelos canabinoides? Na dúvida, o que se pode dizer com certeza é que maconha não é nem um pouco recomendada para pessoas com tendências a transtornos mentais de uma maneira geral, e que qualquer usuário deve ficar atento aos sinais de que algo “não está indo bem”, especialmente quando envolve alterações de comportamento e humor ou percepções estranhas da realidade ao seu redor.
Mas como vou saber se tenho uma predisposição?
Pra te ajudar com essa, vou recorrer a uma revisão muito ponderada e útil do psiquiatra Prof. Wilfrid Noël Raby da Columbia University. Você pode encontrar o artigo original aqui (https://goo.gl/9uxSqT), mas recorto abaixo os pontos de maior interesse pro interesse da nossa discussão.
Antes de tudo, precisamos alinhar sobre um aspecto bem importante dessa discussão. Já faz algum tempo que esse mito de que "Cannabis causa esquizofrenia" vem sendo alardeado aos quatro ventos, particularmente entre a comunidade de psiquiatria. Sem nem mesmo querer discutir o mérito da diferença entre psicose aguda e esquizofrenia (a propósito, uma diferença imensa), a psicose não é considerada uma manifestação típica do uso de Cannabis.
Os efeitos comuns, conforme descrito abaixo costumam ser leve euforia e alterações sensoriais, seguida de sonolência. É isso que acontece com o usuário típico em doses moderadas. Ponto. Intoxicação mais fortes causam incoordenação motora, letargia e hipotensão. Percebam que a psicose aguda não entra nessa lista, e nos estudos clínicos de indução farmacológica com doses relativamente altas de Cannabis usadas como anti-emético, apenas 6% dos indivíduos teve algum sintoma psicótico (como halucinação e paranóia). Ou seja, se pode ser verdade que a Cannabis esteja associada à ocorrência de psicose aguda, isso não é uma realidade em 94% dos indivíduos avaliados, de acordo com a meta-análise de 17 estudos clínicos citada na revisão.
As manifestações agudas do efeito farmacológica da Cannabis fornecem os melhores indícios para saber se você possui uma predisposição. Os indivíduos que passam por episódios psicóticos tem percepções bastante alteradas durante as primeiras 3h do uso. Se o uso for oral, diria que esse é um período pelo qual se deve esperar se estiver em dúvida a respeito da dose ingerida, e jamais ingerir doses seguidas sem conhecimento prévio da potência do preparado.
De qualquer maneira, já há descrição de predisposições genéticas que aumentam a chance de ocorrência de psicose aguda induzida por Cannabis. A principal delas é provavelmente o polimorfismo funcional no gene da enzima catecol-orto-metiltransferase, a COMT, que está envolvida no metabolismo de catacolaminas e impacta diversas substâncias exógenas do organismo. A mutação que ocorre é a Val158Met, ou seja, uma substituição de valina por metionina no resíduo 158. Outro polimorfismo associados é o do próprio receptor canabinoide tipo CB1. A propósito, já se sabe que canabinoides endógenos, como a anandamida, estão aumentados durante uma síndrome psicótica "normal" (ou melhor, não induzida por drogas).
Existem uma série de sinais "estranhos" que podem e devem ser monitorados para que se cogite uma possível predisposição à psicose induzida por Cannabis. A pessoa que tem essa predisposição tem efeitos diferentes do que o usuário comum, e pode ser identificada, segundo o Prof. Raby. Ao invés de ficar relaxado e sonolento, o indivíduo sob risco costuma apresentar disforia, agitação, ansiedade, ataques de pânico, paranoia ou halucinações. Ao usuário de Cannabis que já teve esse tipo de reação, aconselha-se primeiro a redução da dose, mas, seguramente o uso é contra-indicado.
Vamos ser francos, meu amigo, se você ja sentiu isso com a Cannabis e teve algum outro tipo de problema associado, é provável que você faça parte daqueles 6% comentados acima. Eu particularmente acho uma medida bastante pragmática e útil de redução de danos a gente se observar e ser transparente consigo mesmo em relação a que substância-faz-o-que-em-que-situação.
Se você é médico ou profissional de saúde mental, sugiro que leia o artigo completo aqui (https://goo.gl/9uxSqT) para se informar sobre as medidas cabíveis no caso de intoxicações agudas como essa. Em uma palavra: clozapina, mas leia o artigo todo, pfv.
Se pode ser verdade que a Cannabis esteja associada à ocorrência de psicose aguda, isso não é uma realidade em 94% dos indivíduos avaliados, de acordo com a meta-análise de 17 estudos clínicos citada na revisão.
~ Mas e os danos ao cérebro? ~
Afinal, a maconha causa ou não causa danos permanentes na fisiologia do cérebro? Aparentemente, não.
Mesmo os estudos que acompanharam usuários pesados por bastante tempo não encontraram anormalidades na fisiologia cerebral destes usuários. Para se ter ideia, um destes estudos acompanhou mais de mil pessoas por 15 anos para chegar a esta conclusão [26]! Com uma amostra dessas, mesmo efeitos pequenos deveriam aparecer. Na verdade, este é o estudo mais completo já feito sobre o tema. Apesar que desde a década de 70 já se tem evidências científicas neste sentido [27–29].
Existe uma polêmica recente causada por estudos usando ressonância magnética (MR) que buscaram evidências de alteração de volume cerebral em usuários frequentes (comparados com indivíduos saudáveis que não eram usuários) [30]. De maneira geral, a conclusão ainda assim é negativa ou mostra resultados pontuais e reversíveis. Não houve qualquer alteração no volume cerebral global ou regional, na substância branca ou cinzenta que pudesse ser atribuída ao uso de maconha [31]. Outro estudo usando técnica semelhante, também não encontrou diferenças globais no volume cerebral entre usuários e não usuários. Mas aqui aparece de novo aquela questão da idade do início de uso.
Quando se analisa separadamente os usuários pela idade em que tiveram contato com a maconha pela primeira vez, é observada uma atrofia percentual da massa cinzenta cortical dos usuários que começaram a fumar antes dos 17 anos e continuaram até o momento do exame (média de 33 anos de idade). Ou seja, em indivíduos que fumam quase todos os dias por cerca de 16 anos, tendo iniciado durante a adolescência [32]. Essa comparação foi feita com os indivíduos que fumaram uma quantidade semelhante e pelo mesmo tempo, mas iniciarem um pouco mais velhos, sugerindo que a idade de início é mesmo crítica para a ocorrência de alterações cerebrais ao longo do tempo. Mas uma coisa também é importante de se dizer, os indivíduos voluntários desse estudo já tinham provado outras substâncias ao longo da vida, então não se pode afirmar categoricamente que a maconha é exclusivamente “responsável” pela diferença observada.
Continuando a polêmica, porque havia quem ainda não estivesse convencido, um estudo bem completo realizado pela universidade americana de Duke quis botar um ponto final nessa história. Eles analisaram dados de pouco mais de mil indivíduos que foram acompanhados desde o nascimento até os 38 anos de idade (imagine a complexidade desse estudo e o número de cientistas envolvidos!). O uso de substâncias psicoativas foi pesquisado a partir dos 18 anos, e repetido mais ou menos a cada 6 anos. Novamente, as conclusões reforçam o que já se conhecia: jovens que começam a fumar muito cedo (antes dos 18 anos) podem ter sequelas no funcionamento cerebral, se continuarem usando intensamente ao longo da vida, neste caso, por cerca de 20 anos. Usuários pesados de maconha, com uso regular e com diagnóstico de dependência tiveram desempenho prejudicado em testes cognitivos, ilustrados por uma perda de aproximadamente 8 pontos em testes de coeficiente de inteligência (QI). Este dado é reforçado pela “opinião” dos familiares sobre a atenção e memória do voluntário [30].
Ainda assim, uma ressalva, porque a conclusão do estudo não foi bem aceita por toda a comunidade científica. Outros pesquisadores analisaram os dados independentemente e disseram que a história não era bem assim. Pela conclusão deste novo estudo, publicado no mesmo periódico que o estudo original, a baixa de QI não tinha nada a ver com o uso de maconha, e sim com o baixo nível sócio-econômico dos indivíduos [33], ou seja, havia uma correlação entre exposição à maconha e pobreza, na qual baixo nível sócio-econômico está relacionado a prejuízos cognitivos. Esta explicação provavelmente tem um fundo de verdade, já que se sabe que pobreza e prejuízo cognitivo andam juntas, o que, se não invalida, pelo menos atenua a relevância dos dados levantados no estudo.
Um dos pontos importantes de alteração cerebral, que apresenta bastante consistência em pesquisas em animais de laboratório e voluntários humanos, é que o uso crônico de maconha leva a uma adaptação das funções do sistema endocanabinoide [34]. Desta maneira, sabe-se que os efeitos agudos e crônicos da maconha podem ter diferentes manifestações no organismo, uma vez que o uso crônico implica em uma redução da expressão dos receptores canabinoides, onde o THC se liga. Esta conclusão advém de um estudo recente mostrando que indivíduos que fumaram cerca de 10 baseados por dia, durante todos os dias, ao longo de 12 anos apresentaram uma redução na quantidade de receptores canabinoides em uma região cerebral associada ao controle emocional [34]. Na prática, a redução de receptores é um mecanismo de tolerância bem conhecido, pelo qual a maconha deixará de fazer tanto efeito quanto fazia inicialmente, frequentemente levando o usuário a consumir uma quantidade maior. Este é um mecanismo bastante conhecido e comum que acontece após o consumo repetido de substâncias, sejam elas ilícitas ou não. No caso da maconha, percebe-se que é necessário um padrão de consumo altíssimo para que isso aconteça, e mesmo nestes casos, o efeito é reversível após 4 semanas de abstinência [34].
Agora que já discutimos em profundidade alguns dos melhores estudos sobre o tema, você já conseguiu entender que uma evidência científica é obtida em uma determinada circunstância, e que não se pode afirmar com certeza que o mesmo efeito será obtido em circunstâncias diferentes. No caso da maconha, é notório que a maioria, senão a totalidade dos estudos que mostram prejuízos na função cerebral e rendem ótimas manchetes de jornais são realizados com indivíduos que fazem um uso bastante exagerado da droga, e não representam um padrão de uso comum na sociedade. De fato, a percepção “popular” de risco associada à Cannabis tem reduzido ao longo do tempo, à medida em que mais pessoas vão tendo contato direto ou indireto com a substância, como vimos neste recente estudo do NIDA17 [35].
Na verdade, uma alta percepção de risco associado ao uso da maconha ocorreu em um período bastante restrito da história (década de 80 e início da década de 90), época em que se fez uma verdadeira campanha de propaganda global chamada de “a guerra às drogas” pelo presidente americano da época, como vimos no início desse capítulo. Interessante como é muito difícil se estabelecer uma “verdade absoluta”, mesmo com o método científico, não é? De certa maneira isso é até alarmante, porque quando ouvimos somente profissionais com uma opinião ou outra, podemos ser levados a tomar conclusões erradas por conta desse viés. No fundo, mesmo a ciência tem uma camada de interpretação sobre os fatos e evidências.
Considerando tudo que já li e acompanhei ao longo da minha carreira, minha opinião sobre o tema é: a maconha pode prejudicar a cognição dos usuários a longo prazo, ainda que sem danos cerebrais permanentes. Porém, fica bem claro que uma pessoa precisa reunir 3 elementos principais para desenvolver problemas associados ao uso da maconha: 1) começar bem cedo, 2) usar com frequência e 3) usar por bastante tempo. Naturalmente, excetuando-se aí os casos problemáticos de susceptibilidade e/ou histórico familiar de transtornos psiquiátricos. Possivelmente, somente quem de fato se torna “dependente”, a partir dos critérios clínicos, é que realmente tem problemas sérios com a maconha. E esse número de indivíduos que se torna dependente é bem pequeno comparado ao total de indivíduos que experimentam maconha pela primeira vez.
A moral da história é: precisamos urgentemente separar o conceito de “usuário” do conceito de “dependente”, ou mesmo de "doente". Se é verdade que uma fração dos usuários podem se tornar dependentes, ter problemas cognitivos, alterações cerebrais e qualquer outro sintoma que o torne “doente”, não é verdade esse terrorismo que se faz de que qualquer pessoa que fumar um baseado de maconha vai ter sérios problemas de saúde.
Mas na dúvida fica de olho, combinado?
Alguns toques a mais:
[12] Memória de trabalho é o tipo de memória que usamos para guardar provisoriamente informações que são úteis por um curto espaço de tempo, e depois são esquecidas. Um exemplo comum é lembrar “do telefone da pizzaria”.
[13] Substâncias psicoativas são as que produzem efeito cerebral, alterando o comportamento.
[14] Metabólitos são substâncias derivadas da substância original, causadas pelo processo natural de degradação que acontece no organismo. Um importante órgão de degradação de substâncias externas ao nosso organismo é o fígado. O nome científico para esse processo é “biodegradação de xenobióticos”.
[15] Veja o capítulo 7 “Mitos sobre a inteligência” que discute fatores que podem influenciar sobre o desempenho cognitivo.
[16] O sistema endocanabinoide é composto pelos receptores onde o THC age no organismo humano, os chamados receptores canabinoides e moléculas semelhantes ao THC que o cérebro naturalmente produz, chamados de endocanabinoides. Destes, os mais bem estudados são a anandamida e o 2-araquidonilglicerol.
[17] NIDA National Institute of Drug Abuse, o instituto federal dos Estados Unidos para estudos sobre drogas de abuso.
[18] Os critérios clínicos para dependência, incluem aspectos relacionados ao padrão de consumo, ao valor subjetivo da substância na vida do individuo e à dificuldade de interromper o uso. Esta postagem dos especialistas do Hospital Albert Einstein resume o tema de forma bastante sucinta e visual 36. Hospital_Israelita_Albert_Einstein. Álcool e Drogas sem distorção [cited 2016]; Disponívelem http://apps.einstein.br/alcooledrogas/novosite/dependencia_criterios.htm..
[19] O posicionamento da revista foi publicado por Brian Owens mostrando que a planta Cannabis possui diversos compostos com potencial terapêutico identificados cientificamente e que precisam passar por testes clínicos. O autor se deparou com essa realidade ao participar do encontro anual da sociedade científica dos canabinoides, a ICRS International Cannabinoid Research Society, onde eu já palestrei.
[20] Na verdade as inflorescências, as “flores”, que contém maior quantidade dos princípios ativos.
Um mar de referências para quem quiser mergulhar no assunto
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