Как реформируют медицину в Москве?


Реформа, оптимизация, модернизация — что имеют в виду под сложными словами представители власти, и каких изменений стоит ждать врачам и пациентам? Новшества в сфере здравоохранения — в цифрах и фактах.


ОМС: Оптимизируем медицину. Срочно.

«Наши планы направлены на то, чтобы люди получали медицинскую помощь еще быстрее и еще качественнее», —Алексей Хрипун, руководитель департамента здравоохранения правительства Москвы

Что изменится для тех, кто лечится в государственных поликлиниках по полису ОМС? Отвечая на этот вопрос, для начала разберемся, что такое ОМС и что включено в нашу медицинскую страховку.

ОМС, или федеральный фонд обязательного медицинского страхования — это государственный внебюджетный фонд, куда работодатели с 1993 года перечисляют определенный процент от зарплаты сотрудников. Сейчас эти отчисления составляют 5,1%, и с каждым годом этот процент должен увеличиваться, в то время как финансирование здравоохранения из госбюджета будет сокращаться. Таким образом, вся российская медицина (государственная, а затем, возможно, и частная) постепенно перейдёт на «одноканальную систему финансирования». Это значит, что все ее расходы должны покрываться из средств Фонда обязательного медицинского страхования. С 2015 года московские больницы полностью переходят на финансирование из фонда ОМС — именно этим объясняется активное реформирование системы медицинского обслуживания.

Сейчас по полису ОМС гражданин может бесплатно получить спектр необходимых медицинских услуг, за исключением особо дорогостоящих, например, операций на открытом сердце, гемодиализа, химиотерапии острого лейкоза, трансплантации костного мозга, трансплантации почек, лучевой терапии, химиотерапии, реанимации новорожденных. Также в программу страхования не входит лечение ВИЧ, туберкулеза и других социально значимых заболеваний. Их оплачивает городской и федеральный бюджет. Из него же выделяются средства на работу Скорой помощи, льготные лекарства и протезирование (ушное, глазное, зубное).

Ежегодное сокращение бюджетного финансирования федеральных медицинских центров компенсируется увеличением финансирования из ФОМС. Таким образом вся сфера здравоохранения должна перейти на “одноканальную систему финансирования” за счёт ОМС. Ранее эта схема уже была отработана в сфере добровольного медицинского страхования и, по словам экспертов, хорошо зарекомендовала себя.

Основным недостатком работы фонда обязательного медицинского страхования является его недофинансирование — тарифы на мед. услуги, на основе которых рассчитан процент отчислений в ОМС, намного ниже реальных. Например, за общий анализ крови московские больницы просят, в среднем, 525 рублей — но тариф обязательного медицинского страхования выделяет на это лишь 211 рублей и две копейки.

Конечно, 525 рублей — «рыночная» цена за процедуру, и в столичных медучреждениях она вполне может быть неоправданно завышенной, но итог очевиден: обслуживая пациентов из расчета отчислений ОМС, больница, поликлиника или роддом получит значительно меньше денег. Этот дефицит и пытаются решить с помощью оптимизации системы здравоохранения: реорганизации (объединения) медицинских учреждений и сокращения врачей.

Реформировать финансирование медицины и постепенно перейти на полное обеспечение сферы средствами ОМС было решено в 2010 году

Изменениями встревожены как медики, так и пациенты. Новая система предполагает финансирование за счёт отчислений из зарплаты, а значит, доступность медицины для фрилансеров и домохозяек стоит под вопросом. Впрочем, чиновники и главврачи призывают не поднимать панику: полисы ОМС есть у большинства россиян и по ним в больницах по-прежнему будут лечить всех.

Немного цифр: по сравнению с 2014 годом, в наступающем 2015 году бюджетные расходы на медицину сокращаются на 89,8 млрд. рублей. Это становится возможным, так как с 2015 года все федеральные медицинские организации подключаются к программе ОМС.

Согласно данным действующего закона «О федеральном бюджете на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов» от 01.12.2014

В 2016 году расходы бюджета на здравоохранение увеличиваются на 5,3 млрд. рублей (относительно 2015 года), но в 2017 году вновь сокращаются на 10,2 млрд. рублей (относительно 2016 года). Как при столь ограниченных ресурсах выполнить «майские указы» Путина о повышении зарплат бюджетникам? Ответ выглядит, пожалуй, слишком простым: сократить штат.

«Одна из заявленных целей оптимизации — увеличение заработной платы медикам, но от чего будет зависеть прибавка, сколько она составит, и когда врачи смогут на нее рассчитывать — тоже пока неизвестно. По крайней мере, простым врачам», — рассказала в интервью Ольга Б., врач-эпидемиолог одного из московских стационаров.

Однако причина сокращения и оптимизации медучреждений не только в уменьшении бюджетных дотаций.

Поликлиники Москвы, соединяйтесь!

«Объединение позволило лучше управлять системой, потому что контролировать 46 главных врачей проще, чем 250», — Людмила Стебенкова, председатель комиссии Могордумы по здравоохранению и охране общественного здоровья

Реорганизация медицинских учреждений привела к тому, что поликлиники были сгруппированы в поликлинические объединения. Подобным же образом ситуация обстоит и с больницами. Предполагается, что каждое такое объединение располагает полным набором оборудования для диагностики и лечения, а также необходимыми специалистами.

Кстати, о специалистах. Если в случае с поликлиниками дело, в основном, ограничивается формированием групп из 3–5 учреждений, то ряд ставших филиалами больниц ожидает закрытие. Пока никто не может сказать, сколько врачей в итоге будут «оптимизированы», то есть сокращены. В «плане», который был обнародован 15 октября, значится цифра 7,5 тысяч. В основном речь идет об узких специалистах, потребность в которых, по планам властей, должна снизиться. Рабочих мест для них станет меньше. В результате многие окажутся перед выбором: переквалифицироваться во врачей «широкого профиля», или устроиться на работу по специальности в Московскую область и другие регионы.

«Скорее всего, штат нашего стационара сократится, предполагается, что отсеяны будут “наименее квалифицированные”. Но кто и каким образом будет определять уровень квалификации, пока остается тайной за семью печатями», — сетует эпидемиолог Ольга.


«В СМИ есть спекуляции на тему того, что сокращают пенсионеров — это ложь. Из нашей больницы уходят тридцатилетние, врачи, которым по 80, остаются», — Шамиль Гайнулин, главврач московской больницы №5


Предполагается, что реорганизация приведет к максимально эффективному использованию ресурсов. Это значит, что больные не должны «залеживаться» в больницах без надобности. Для госпитализации теперь нужны действительно серьезные основания, даже пострадавших от инфаркта пациентов предлагают лечить «ударными темпами» и выписывать через пару дней, а не через три недели, как это было раньше.

«Насколько я знаю, для больных старше 60 лет у нас койко-мест теперь не будет, — рассказывает эпидемиолог Ольга. — Их предполагается лечить на дому для более эффективного распределения койко-мест».

Происходящие изменения породили слухи о том, что освобождающиеся помещения больниц и поликлиник будут проданы. Эти слухи несколько дней назад опроверг вице-мэр Москвы по социальным вопросам Леонид Печатников. По его словам, все имущество отошло в бюджет города. Впоследствии деньги, полученные от этих зданий, должны использоваться во благо здравоохранению москвичей, в том числе, в системе ОМС.

Не так давно в правительстве Москвы уверяли, что реорганизация не коснется туберкулезных, психиатрических и инфекционных больниц. Однако реформы затронули и их. На схеме детально показано, какие медицинские учреждения в Москве были оптимизированы, и куда перетекли их ресурсы.

Главный врач московской городской клинической больницы №5 Шамиль Мухтарович Гайнулин считает объединение больниц закономерным следствием перехода на «одноканальное финансирование». Он лично руководил процессом слияния его многопрофильной больницы с дерматовенерологической больницей №33 несколько лет назад. В связи с объединением пришлось пройти через этап экономической стабилизации нового медучреждения (различные способы финансирования больниц и в итоге различные зарплаты сотрудников создавали при этом дополнительные трудности). Необходимая мера — мобилизация штата: предстояло уволить сотрудников как среди административного и управленческого персонала, так и часть медицинских работников.

Объединение вывело проблемы рентабельности больниц и квалификации персонала на первый план. По словам Шамиля Мухтаровича, систему отягощала раздутая бюрократия, сохранившаяся со времен Советского Союза и переизбыток специалистов недостаточного уровня. «Есть требования заведующего отделением к подчиненным, которые должны соответствовать высшим стандартам. Планка требований просто поднялась: все врачи обладают первой врачебной категорией, второй врачебной категорией, многие из них — кандидаты наук, но заведующие отбирали [персонал] под себя. Работать и предоставлять результат предстоит им, в этом вопросе вмешательство администрации было минимальным», — объясняет основной принцип сокращения Шамиль Гайнулин.

Главврач ГКБ №5: Я наблюдаю каждый день за работой поликлиники, пока все стабильно — как и было. Я встречаюсь с населением, я завел журнал претензий, я сказал: «Перестаньте писать президенту РФ, решайте вопросы со мной». ̇

Сокращения коснулись и больничных коек, пустовавших, по словам Гайнулина, в нескольких отделениях. «Из 1350 коек осталось 906. Департамент два года содержал нашу клинику путем бюджетного финансирования — сами мы не зарабатывали. Но когда это случилось, у коллектива не было шока — в течение двух лет я им рассказывал, что мы работаем в убыток». Экономически оправданная мера — часть пациентов с хроническими болезнями, например, из гастроэнтерологии, перевести на дневной стационар. Лечение подобных больных на круглосуточном стационаре — пережиток российского прошлого, нехарактерный для развитых стран, поскольку это потеря средств как для больницы, так и для любого работающего человека. Отсюда и пустовавшие койко-места: большинство пациентов предпочитает лечиться амбулаторно.

Шамиль Мухтарович утверждает, что переход на полное финансирование из фонда ОМС должен повлечь за собой изменения не только количественные, но и качественные, так как медицинская сфера действительно нуждается в реформации: «Я вам скажу, какие выводы я сделал с 2011 года, когда я сам приступил к этому вопросу: как бы больно это ни было, больница не современная. Реорганизация в условиях одноканального финансирования неизбежна».

Слово врачам

«Мне не нужны выплаты, мне нужна работа», — участница митинга врачей 30 ноября 2014 года

«Как ставится вопрос, — разъясняет Шамиль Гайнулин, — узкие специалисты, например эндокринологи, нужны. [Но] Москва ими хорошо оснащена, сейчас из нашего стационара врач перешла в поликлинику, следующая врач уже не нужна в должности эндокринолога, поэтому мы предложили ей пройти курсы переподготовки для врачей-терапевтов, врача общей практики. Она эндокринолог, состоявшийся специалист, но она не может выявить бронхиальную астму, заболевания крови, смотреть глазное дно — а это все должен делать врач общей практики. Если ей будет интересно, то она отправится в клиническую ординатуру на два года, а мы будем ее ждать. Мы ей гарантируем возвращение на рабочее место сюда же, и так со всеми невостребованными узкими специалистами».

Сокращённым медикам пообещали не облагаемые налогом разовые выплаты до полумиллиона рублей, трудоустройство и курсы переобучения при центре «Содействие». Тем не менее, в Москве состоялось уже несколько протестных акций против объединений больниц и массовых увольнений. Только на митинг 30 ноября пришли около 5000 человек, среди которых не менее 20% — врачи.

Медработники, попавшие под «оптимизацию», надеются получить обещанные компенасации — Леонид Печатников заявлял, что они будут выплачены в полном объёме всем уволенным. Однако точное количество обоснованно претендующих на выплаты пока не известно даже чиновникам— планы по сокращению московских медиков главные врачи должны подготовить и направить в департамент здравоохранения к Новому году. Скольких сократить, руководители медицинских учреждений решают самостоятельно.

Паника медиков закономерна: никому бы не понравилось потерять работу и оказаться в подвешенном состоянии. Впервые за долгое время они вышли на улицы, потому что не видят иного выхода — обычно врачи-бюджетники не участвуют в протестных митингах. 30 ноября было заметно, что вышедшие на акцию не знают, как обычно проходят подобные мероприятия.

Впрочем, остальные собравшиеся — завсегдатаи московских митингов. Блогеры, общественные активисты, представители партий пришли поддержать врачей, высказать свою гражданскую позицию, выразить беспокойство относительно ситуации в здравоохранении с точки зрения пациентов и покрасоваться в сувенирной продукции своих организаций.

В репортажах с митинга врачей 30 ноября федеральные СМИ обратили внимание на численное преимущество различных “несогласных” относительно недовольных реформой медиков. И с ними сложно не согласиться: блогеров на шествие и митинг возле “Олимпийского” пришло в несколько раз больше, чем “высвобожденных” в ходе реформы специалистов. Но медики там были: чувствовали они себя, в основном, неуверенно, на подобном мероприятии выступали впервые, неловко повторяли кричалки, оживляясь лишь на призыве “Печатникова — в отставку”.

Врачей, пришедших на митинг, в основном, волнует отсутствие рабочих мест по их специализации: далеко не все готовы переквалифицироваться в участковых терапевтов, а, тем более, остаться на должности санитара — подобный вариант предлагали многим попавшим под сокращение.

«По трудовому кодексу мы обязаны предложить свободные вакансии, иначе нас же потом и засудят», — пояснил Шамиль Гайнулин.

Какая специализация будет самой востребованной в новых условиях? Очевидно, врачи общей практики: терапевты, педиатры и семейные врачи, которым разрешено проводить осмотр и назначать лечение как взрослым, так и детям. Наличие в поликлинике семейного врача-универсала позволяет не нанимать, к примеру, ЛОРа (и любого другого специалиста узкого профиля).

Впрочем, и участковые терапевты не застрахованы от нововведений. В связи с расширением их обязанностей (чтобы попасть к специалисту узкого профиля, нужно получить направление у терапевта), планируется ограничить время приёма: 9 минут на пациента у педиатра, 10 минут — у терапевта, 12 минут — на приём семейного врача.


За 10 минут Тина Канделаки произносит 2640 слов.

За 10 минут можно сварить хинкали. Или пельмени. Кому что больше нравится.

За 10 минут врач-терапевт должен будет осматривать одного пациента.


Инициатива Минздрава по созданию терапевтического «конвеера» — лишь один из поводов для негативного отношения экспертов и общественности к проводимым реформам в системе здравоохранения. Замена бюджетных дотаций финансированием из Фонда страхования— успешно работающая в западных странах схема, однако в России она воспринимается однозначно: ведомства сэкономили на здоровье населения.

Переходные годы, особенно на фоне стагнации экономики, будут самыми трудными. По мнению экспертов Ассоциации медицинских обществ по качеству (АСМОК), отсутствие развития в медицинской отрасли в ближайшие три года приведет к увеличению коэффициента смертности с 13,1 (прогноз от 2013 года) до 13,9, а это 526000 дополнительных смертей.

С 2005 года существовала тенденция к уменьшению смертности, а в 2013 году, благодаря выделению дополнительных средств по федеральной целевой программе, естественный прирост населения достиг своего пика за последнее десятилетие (0,2%). Согласно докладу АСМОК, в ближайшие годы, после сворачивания целевой программы и перехода на одноканальное финансирование, этот коэффициент, скорее всего, будет отрицательным.

Но реформа будет продолжаться, несмотря на ограниченные средства. «Мы идем по такому пути, — пояснил нам Шамиль Гайнулин, — первое — государство нас не бросит, мы надеемся на чудо, второе — развитие платной медицинской услуги, третье — к сожалению, увеличение нагрузки на медперсонал. Например, гинекологи уже осваивают УЗИ. То, что у нас они не умеют делать это — позор, в европейских странах врач все делает сам, ему никто не нужен, а у нас нужна куча ассистентов и помощников. Реформа направлена и на то, чтобы мы стали более эрудированными врачами», — заключил он.

Что изменится?

«Бывают, конечно, любители полежать в больницах. Если есть показания, им никто не будет отказывать в размещении и лечении», — руководитель городского департамента здравоохранения Леонид Печатников

Итого:

Оптимизация затронет медицинские учреждения по всей стране, но первым, «пилотным» регионом, где будут реализовываться все реформы, стала Москва

Главная цель реформы — эффективное распределение ресурсов. Это касается всего: помещений, оборудования, специалистов.

Если вы — врач,

…то, вполне возможно, оптимизация приведет к росту вашей заработной платы. Произойдет это ориентировочно в 2017 году

…а поликлиника/больница/стационар, где вы работаете, будет оптимизирована, и специалистов вашего профиля окажется больше, чем необходимо, вам, вероятно предложат переквалифицироваться во врача широкого профиля, овладев дополнительными навыками. Это приведет и к расширению ваших обязанностей.

…и попали под сокращение, то вам должны выплатить от 200 до 500 тысяч рублей (в зависимости от квалификации).

Если вы — пациент,

…и вам нужна помощь врача узкого профиля, то сначала вам нужно будет все равно пройти через врача широкого профиля (терапевта) — именно он выпишет вам направление к специалисту.

…вам стало плохо, и вы хотите вызвать скорую помощь, то вам нужно знать, что будет создана общая служба для вызова скорой и неотложной помощи. При вызове скорой к вам приедет бригада, при вызове «неотложки» — один врач, который окажет помощь на дому. Специалист «на том конце провода» сам решит, нуждаетесь ли вы в вызове бригады скорой помощи, или вам достаточно будет вызвать неотложную помощь. Разница в том, что специалисты из «неотложки» не имеют права госпитализировать пациентов, и, если выяснится, что госпитализация нужна прямо сейчас, к вам приедет бригада скорой помощи.

...и не трудоустроены официально, то, возможно, с 2015 года вам нужно будет платить за медицинское обслуживание. Сумма, выделяемая из региональных бюджетов на медицинскую помощь одному гражданину, на 2015 год составит 18,8 тысяч рублей. Предполагается, что неработающим нужно будет оплатить 18% от этой суммы (около 3500 рублей). К детям, пенсионерам и безработным, оформленным в центре занятости, это не относится.

Если вы — Минздрав,

…то предупреждаем, что недовольные очередями в реорганизованных поликлиниках бабушки существуют.

Над проектом работали Алёна Федотова, Анастасия Пенкина, Александр Гербер, Виктория Носик, Евгений Кириллов, Макар Козырев, Александра Трубицына