DESCRIÇÃO DOS SISTEMAS DE SAÚDE PÚBLICA DE ARGENTINA, BRASIL E URUGUAI

Trabalho que fiz para a cadeira de Seminário América-Latina, precisávamos escolher um assunto que envolvesse América Latina, e optei por fazer sobre o sistema de saúde de Argentina, Brasil e Uruguai.

INTRODUÇÃO:

Os sistemas públicos de saúde nasceram com o intuito de atender a todos os nichos das populações, sem nenhuma espécie de exclusão. A saúde nem sempre foi acessível para todas as pessoas. No Brasil, por exemplo, antes da criação do SUS, a saúde era direito apenas da população economicamente ativa, e que contribuía para a previdência social e, portanto a cobertura de saúde chegava a menos de 50% de toda a população, dessa forma, coube ao governo brasileiro criar formas de fazer com que seu sistema de saúde fosse mais global, e pudesse atender a todos os habitantes do país.

O objetivo desse projeto é descrever mesmo que de forma básica como são, e como funcionam os sistemas públicos de saúde de três países da América do Sul: da Argentina, do Brasil e do Uruguai, suas características, formas de atendimento, população contemplada, modo de financiamento, suas peculiaridades, etc. O trabalho abordará as particularidades de cada sistema e também suas semelhanças, que são muitas, a começar pelo sistema misto, ou seja, em ambos os países, há a saúde pública e a privada, e os investimentos para a saúde pública vem tanto dos governos quanto de parcerias privadas. Também veremos como funciona a distribuição dos investimentos para melhorias em cada país, como são suas políticas públicas, e quais são suas ações para buscar melhoras no atendimento.

SISTEMA DE SAÚDE NA ARGENTINA

A argentina é o segundo país em extensão territorial na América do Sul, ficando atrás apenas do Brasil. Tem a terceira maior economia do continente, com um PIB per capta de U$S 9.138. No censo de 2010 a população era de 40.117.096 e o índice de alfabetismo alcançou 98,08%. Possui baixa de mortalidade e natalidade. A expectativa de vida de um argentino é de 75,24 anos.

Em 1993, o banco mundial recomendou à todos os países do mundo, privatizar e descentralizar a administração de seus sistemas de saúde, com o objetivo de alcançar melhoras em suas redes de saúde ao redor do mundo. Nessa ideia, o estado proveria apenas os serviços mais básicos, deixando todo o resto a cargo da iniciativa privada. O problema é que a Argentina e os demais países sul-americanos não seguiram essa recomendação. Com isso o sistema de saúde argentino ficou perto de um colapso até o ano de 2001 durante a crise que atingiu o país. Somente em 2005 com o presidente Nestor Kirchner, o país se recuperou da crise e consequentemente melhorou o sistema de saúde.

Segundo Morgenstern (2013),

Atualmente, 80,8 % da população considera sua saúde auto-percebida excelente, muito boa ou boa e 19,2 % considera regular ou ruim. A imunização de crianças de 1 ano está próxima de 100% e os nascimentos vivos são atendidos por profissionais em 99,39 % dos casos, segundo dados de 2010.

O sistema de saúde Argentino é misto e é dividido em três subsistemas diferentes, que servem para atender a diferentes partes da população: o subsistema de Serviços públicos de saúde, o subsistema de Seguridade Social e o subsistema Privado.

Hierarquicamente os serviços públicos devem se reportar a diferentes autoridades, tanto em âmbito nacional, provincial, quanto municipal. A regulação do subsistema de seguridade social fica a cargo da Superintendência de Serviços de Saúde (SSS), exceto as Obras Sociais Provinciais (OSP), que tem sua regulação feita por cada província, as criadas por lei para o pessoal das Forças Armadas (FFAA), o poder Legislativo e Judicial, Universidades, etc. (cada um regulado por si mesmo).

A jurisdição da Administração Nacional de Medicamentos, Alimentos e Tecnologia (ANMAT) engloba todo o país e é responsável pelo controle de qualidade dos medicamentos, alimentos e dispositivos médicos a disposição da população.

Na Argentina, o direito à saúde está garantido pelo artigo 42 da constituição, mas é no “Protocolo de San Salvador” que ele está definido de forma mais taxativa, onde afirma que o direito à saúde é um bem público.

O sistema de saúde na Argentina é bastante diferente em cada província, pois cada uma tem total autonomia para decidir como serão empregadas as políticas de saúde e como serão feitos os gastos necessários. Cada província tem sua constituição, porém grande parte delas têm leis envolvendo direito de acesso a serviços de saúde.

“O Sistema de Seguridade social está integrado pelas 298 Obras Sociais Nacionais (OSN), 24 Obras Sociais Provinciais (OSP) e o Instituto Nacional de Serviços Sociais para Jubilados e Pensionistas (INSSJP)”. (MORGENSTERN; 2013)

“Segundo o Censo 2010, 10,6% (4.192.827 pessoas) diz possuir medicina Pré-paga através da OSN e 5,1% (2.029.716) declara possuir por contratação voluntária”. (MORGENSTERN; 2013)

No ano de 2009 o governo gastou cerca de $5.378 milhões, cerca de 0,50% do PIB com a assistência pública de saúde. Já as províncias, incluindo Buenos Aires, investiram um total de $20.046 milhões, aproximadamente 1,75% do PIB. Enquanto as cidades de todo país gastaram $3.996 milhões, algo em torno de 0,35% do PIB. Entretanto as OSN, INSSJP e as OSP juntas, gastaram $41.732 milhões, cerca de 3,84% do PIB. Nesses números não estão inclusos os gastos com medicina pré-paga, seguros voluntários, e nem medicamentos.

Os recursos para a saúde vêm de várias fontes. Os recursos federais são financiados com impostos diretos e indiretos de alcance federal, e uma parte é redistribuída às províncias. Já na assistência pública o dinheiro vem dos orçamentos nacionais, provinciais e municipais, da redistribuição de recursos específicos e créditos internacionais.

Os argentinos são obrigados e a se afiliarem e financiarem compulsoriamente a seguridade social. Nas OSN o imposto é de 3% sobre o salário do trabalhador e 6% sobre o do empregador. A Administração de ingressos públicos fica com 0,9%. As OSP ficam com cerca de 8% a 10% dos empregados das províncias.

No subsistema público, todas as pessoas têm direito ao acesso universal e gratuito, a todos os serviços de saúde, não importando cor, credo e nem classe social, não há exceções para o atendimento.

“Segundo o Relatório de Indicadores Básicos 2012, com dados de 2004, (Abramzón 2005), na Argentina para cada 1000 habitantes existem 3,21 médicos; 0,11 parteiras; 0,51 farmacêuticos; 0,38 enfermeiros/as e 0,93 odontologistas”. (MORGENSTERN; 2013).

Nos últimos anos a Argentina vem tentando diminuir essa fragmentação que seu sistema de saúde teve ao longo do tempo. O governo tem criado estratégias para abranger cada vez mais pessoas, isso fica claro com o Plano Somar, uma ampliação do Plano Nascer, de 2005, que oferece cobertura a gestantes, crianças e adolescentes de até 19 anos e mulheres até 64 anos.

Para fortalecer cada vez mais o seu sistema de saúde, o Governo da Argentina definiu alguns objetivos a serem alcançados:

· Aumentar a acessibilidade

· Deixar o mercado mais transparente

· Favorecer a eficiência do gasto em saúde;

· Oferecer alternativas ao consumidor;

· Promover o uso racional dos medicamentos.

SISTEMA DE SAÚDE NO URUGUAI

Em termos territoriais e populacionais o Uruguai é o menor dos países que compõe o MERCOSUL. Sua população é de cerca de 3.407.000, o PIB per capta é 16.350 U$S. Tem baixa taxa de crescimento populacional, com expectativa de vida de 76 anos, baixa densidade demográfica, algo em torno de 19 habitantes por km², taxa de mortalidade de 9,39 por 1000, uma taxa de alfabetização de incríveis 98% e urbanização de 94%. Possui taxa de natalidade de 14,42 por 1000, o que indica se tratar de uma população idosa, com uma porcentagem de população maior de 65 anos que chega a 14,1% segundo o último censo (2011).

O sistema de saúde uruguaio é misto, contempla o público e o privado, e se baseia legalmente nas leis aprovadas no ano de 2005.

Por parte do governo, quem controla a o sistema de saúde é o Ministério de Saúde Pública (MSP), além disso há outras organizações que trabalham em conjunto com o governo, entre elas estão o Banco de Previsão Social, que arrecada as contribuições da seguridade, temos também a Junta Nacional de Saúde, que foi criada para gerir o seguro e o Fundo Nacional de Recursos, que serve para administrar o seguro universal que cobre os serviços de medicina avançada.

Na reforma de saúde do Uruguai, uma das principais mudanças ficou por conta da forma de financiamento, e isso causou um profundo debate no país, pois havia dúvidas sobre qual caminho seguir.

Ríos (2013) explica que,

Na concepção do sistema de saúde, atenção integral, universalidade da cobertura e justiça distributiva, o modelo dos seguros privados voluntários (SPV) não se aplica, por isso as alternativas passaram pela análise das categorias Serviço Nacional de Saúde (SNS) e a dos Serviços Sociais de Saúde (SSS).

Todas essas categorias possuem prós e contras, devido a isso, o modo de apresentação que predominou ao longo do tempo foram os modos combinados, somente recentemente que o modo individual começou a ganhar espaço.

Nos últimos anos nota-se um aumento do financiamento de origem pública e, também a participação combinada de contribuições obrigatórias à seguridade social e verbas vindas dos impostos. As contribuições a seguridade social (SS) se fazem de acordo com a cobertura ao núcleo familiar: filhos menores de 18 anos, deficientes, cônjuges. Além de tudo isso depois de ser incorporado um pagamento por desempenho (metas prestacionais), a autoridade sanitária pode também definir as prioridades de saúde pública, como assistência a criança e a gestante, novos enfoques para o atendimento das Doenças Crônicas não Transmissíveis (DCNT’s), e a capacitação do pessoal da saúde.

A infraestrutura física do Sistema Nacional Integrado de Saúde (SNIS) se baseia numa combinação de recursos públicos e privados, que são distribuídos por todo país de uma forma nada igualitária, já que grande parte desses recursos fica restrito a Montevideo e sua região metropolitana. Essa péssima distribuição afeta não somente a infraestrutura física de locais distantes da capital, mas também dificulta o acesso a novas tecnologias e a mão de obra especializada e de qualidade.

Segundo Ríos (2013)

Em termos de estrutura física no caso do setor público, apesar de algumas reformas feitas pela Administração dos Serviços de Saúde do Estado (ASSE), no geral se trata de uma estrutura antiga, com infraestrutura do século passado, como se fosse pavilhão. Foram criados para atender doentes agudos e crônicos, e suas estruturas se desenvolveram a partir dos anos 1960 para o primeiro nível de atenção: centros de saúde, policlínicas, consultórios de medicina familiar, etc.

Desse modo foi se moldando a estrutura da saúde pública no Uruguai, com hospitais de referência nacional, hospitais gerais de doentes agudos, doentes crônicos, hospitais especializados, regionais e a rede do primeiro nível de atenção, porém em todas elas fica evidente o problema na distribuição dos recursos públicos da saúde, pois os melhores hospitais, com melhores estruturas, equipamentos e profissionais ficam na capital, o que enfraquece os hospitais mais distantes, e faz com que as pessoas em determinadas situações precisem se deslocar atrás de um atendimento de melhor qualidade.

No setor privado é diferente, ao menos no que diz respeito a infraestrutura física, pois ela é bem mais moderna, é feita para atender melhor o paciente, na rede privada os quartos são individuais ou duplos, o que faz com que o paciente tenha um atendimento melhor e com mais privacidade. Eles estão presentes predominantemente em Montevideo através do sistema das Instituições de Assistência Médica Coletiva (IAMC), e no interior do país com a Federação Médica do Interior (FEMI). Essa estrutura traduz um modelo de atendimento assistencialista, se caracteriza por centralizar todo o atendimento, colocando no mesmo lugar, o ambulatório, as internações, e os serviços de apoio.

De acordo com Ríos (2013),

No Uruguai, a partir do ano de 2005, começou o processo de reforma mais importante da história no setor da saúde. Esta afirmação se baseia no fato de que, na realidade, o Sistema de Saúde foi se organizando por uma inércia na qual se criavam novos serviços e prestações superpostos aos que preexistiam sem uma visão integral.

A proposta de reforma não nasceu do nada, ela foi o início de um movimento sanitarista heterogêneo, que uniu partidos políticos com suas ideias, indo até as reinvindicações históricas das associações profissionais, sindicatos de trabalhadores da saúde e a academia e a vontade da comunidade organizada.

“Uma das particularidades da reforma da saúde uruguaia é a ativa participação do Estado, assumindo a saúde como um direito humano essencial e, por conseguinte, de sua responsabilidade”. (RÍOS; 2013).

SISTEMA DE SAÚDE NO BRASIL

A República Federativa do Brasil possui a maior extensão territorial da América do Sul com 8,5 milhões de km², e uma população de 200,4 milhões, ambos os números representam algo em torno de 50% do total do continente. Faz divisa com todos os países da América do Sul, a exceção de Equador e Chile. A população idosa vem crescendo no país e hoje o número de pessoas com 65 anos ou mais é de cerca de 7,4%, a expectativa de vida no Brasil é de 74 anos (70 para os homens e 77 para as mulheres). A Taxa de mortalidade está em 6 por 1000, e a de natalidade em 15 por 1000. O PIB per capta brasileiro é de 12.916 U$S.

O Brasil é divido em cinco macrorregiões: Norte, Nordeste, Centro-Oeste, Sudeste e Sul, segundo o último censo, a densidade demográfica brasileira é de região mais populosa é a Sudeste, com cerca de 43% da população numa área que ocupa apenas 11% da superfície do país, do outro lado temos a região Norte, que possui 8,4% da população em uma área que ocupa 45,3%, esses números indicam a discrepância das densidades demográficas nas diferentes regiões, e também já mostram um pouco do reflexo que isso terá no sistema de saúde.

O sistema de saúde brasileiro é misto, tem recursos vindos tanto do sistema público quanto do sistema privado, e é divido em dois subsistemas, o público e o privado. O subsistema público é ainda divido em dois segmentos: o primeiro deles o SUS, o qual garante a todo cidadão acesso universalizado e gratuito a saúde, e o de acesso exclusivo a militares. No sistema privado existem outros dois segmentos: um deles é o dos planos de saúde, que podem ser contratados por uma empresa para seus funcionários, que o pagam com desconto, ou contratado de forma individual, uma pessoa pode simplesmente comprar um plano de saúde, seja para si mesma, ou para sua família, não há restrição. Outro segmento é o de pagar na hora pelo atendimento, uma pessoa não possui plano de saúde, mas consulta em um hospital ou clínica particular, portanto faz o pagamento no momento em que é atendida. Em torno de 26% dos brasileiros possuem plano de saúde.

Antes do SUS, o acesso à saúde estava restrito a população economicamente ativa, e que contribuía para a previdência social. Desse modo a cobertura chegava a menos de 50% da população. Após o SUS, financiado com recursos fiscais, a saúde se tornou direito de todos, independentemente da condição física, da escolha sexual, da raça, ou seja, o SUS foi criado para todos, sem nenhuma exceção.

No SUS, os serviços de saúde são bancados com recursos federais, e eles variam de acordo com o nível de atenção prestada ao paciente. Os municípios podem injetar dinheiro na saúde também, isso vária conforme necessidade, e o município tem total liberdade para fazê-lo.

O Brasil possui 2,21 leitos para cada mil habitantes, o estado que tem a menor de média de leitos por estado é São Paulo (1,83) e o maior é o Piauí (2,92). Já entre as regiões, o Sul tem o maior indicador 2,48 leitos para cada mil habitantes e o Norte tem o menor com 1,98 para cada mil.

Segundo Merchán-Hamann; Shimizu; Bermúdez (2013 p. 50),

O SUS foi implementado nos primórdios da década de 1990 com a unificação das instituições de saúde Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social — (INAMPS) e do Ministério da Saúde, sob a égide do Ministério da Saúde, e a transferência dos estabelecimentos de saúde da previdência social para estados e municípios.

Devido a descentralização do sistema público de saúde, aos poucos o governo foi transferindo a autonomia da execução do cuidado da saúde para os municípios, que passaram a ter que cuidar diretamente da saúde de deus habitantes. Desse modo cada município criou sua própria Secretaria Municipal da Saúde, que serviria para gerir o SUS em suas cidades, e fazer com que ele atingisse todas as pessoas. Mas os municípios não são os únicos a terem responsabilidades, as atribuições foram divididas entre três esferas: “a nacional (que define políticas comuns, normatiza e regula), a estadual (que define políticas estaduais e apoia os seus municípios na implantação) e a municipal (que implementa e executa)”. (Merchán-Hamann; Shimizu; Bermúdez; 2013).

O planejamento do SUS segue determinadas leis, umas delas é a Lei do Plano Plurianual (PPA), que é atualizada a cada quatro anos, seu objetivo é criar metas a serem atingidas durante esse tempo. Outra é a Lei das Diretrizes Orçamentárias (LDO), essa lei determina quais serão as prioridades para o gasto orçamentário.

E seu planejamento é definido nas três esferas de gestão do SUS que são: Os planos de saúde, as respectivas programações anuais em saúde e os respectivos relatórios de gestão. (Merchán-Hamann; Shimizu; Bermúdez; 2013).

O SUS possui apenas um único comando em cada nível governamental. O Ministério da Saúde comanda União, as Secretarias Estaduais de Saúde comandam os Estados, as Secretarias ou Departamentos Municipais de Saúde comandam os Municípios. Cada setor deve solicitar habilitação em uma das modalidades de gestão, os municípios devem solicitar a Plena do Sistema ou a Plena da Atenção Básica. Combinada com a diretriz da descentralização, isso permite que o Estado e os Municípios, possam criar e por em prática planos de ação, que se encaixem nas necessidades de sua população.

O Sistema Único de Saúde tem uma rede que oferece serviços variados, eles se integram em duas redes diferentes: uma própria e uma contratada, na própria temos as redes estaduais e municipais, a diferença entre elas se dá que a Estadual se constitui por hospitais terciários de referência regional, alguns poucos secundários e por ambulatórios especializados. Já a municipal apresenta uma maior regularidade pois conta com a presença de Unidades Básicas (UBS) e Centros de Saúde e para atendimentos mais específicos contam com hospitais secundários. Disso podemos concluir que as esferas nacionais tem seu foco no nível terciário, enquanto as estaduais se focam nos níveis terciários e secundários, e as municipais nos níveis primários e secundários.

Na rede contratada a maior parte dos serviços são do nível secundário, e geralmente hospitais e alguns poucos terciários, onde predominam os que não geram lucro, casos das Santas Casas, que fazem inúmeros atendimentos e dependem significativamente do dinheiro do SUS. Mesmo que esse segmento receba muitos incentivos do governo, como não pagar impostos, sua arrecadação ainda é baixíssima e dependem bastante do dinheiro que entra do estado.

Segundo o guia do Sistema de Saúde do Brasil da USP,

Quando das internações o SUS garante todos os procedimentos disponíveis bem como a dispensação de medicamentos, situação bem diversa do atendimento ambulatorial na qual nem sempre os medicamentos estão garantidos. Neste sentido, tem crescido em grande velocidade a busca do Poder Judiciário para garantir o acesso aos meios para tratamento, especialmente em relação a medicamentos de alto custo, isto é, aqueles mais recentes que apresentam grande sofisticação tecnológica, tais como os retrovirais e os imunobiológicos.

Não podemos esquecer-nos de citar que a rede de serviços do SUS não é suficiente para atender a alta demanda de pessoas doentes, as cidades pequenas que não recebem muito dinheiro tem suas UBS e seus hospitais em péssima situação, o que faz com que essas pessoas se desloquem até uma cidade maior, com mais capacidade e isso sobrecarrega os hospitais das outras cidades.

CONCLUSÃO:

O presente trabalho teve como objetivo abordar o funcionamento, formas de financiamento, tamanho de abrangência, estruturas físicas e humanas dos sistemas públicos de saúde de três países da América do Sul: Argentina, Brasil e Uruguai, eles foram selecionados por motivos simples, o Brasil por ser o maior país do continente e ser onde eu vivo, Argentina e Uruguai por ficarem próximos, e por terem uma relação bem próxima, tanto econômica, quanto política.

No trabalho vimos uma série de informações que são comuns a todos os três, como por exemplo, o sistema misto, ou seja, que atende tanto no sistema público quanto no privado, outro ponto em comum é que ambos têm em suas constituições leis que garantes o acesso gratuito, irrestrito e universal a todo e qualquer serviço de saúde, não importando renda, cor, religião ou outro fator. Mais um ponto em comum é a péssima distribuição do dinheiro advindo do governo, fazendo com que haja grande concentração dos investimentos nas áreas de maior urbanização, próximos às regiões metropolitanas, desse modo deixando as áreas mais distantes desassistidas, trazendo assim outro problema, que é a superlotação dos hospitais das capitais, pois quem vive longe e não recebe atendimento, precisa se deslocar até a região metropolitana para tê-lo.

Porém, apesar de todos os problemas, ficou claro com a pesquisa, que esses sistemas de saúde são de fundamental importância para a população, pois quem não tem dinheiro para bancar um plano particular, mesmo que demore, consegue atendimento, fato que não seria possível se não existissem as políticas de saúde pública. Os governos por sua vez vêm tentando implementar reformas na saúde para melhorar cada vez mais os atendimentos, mas esse é um processo longo e gradual, mas que tanto Argentina, quanto Brasil e Uruguai estão focados em alcança-los.