內科clerkship要怎麼approach (1)：晨會
by 吳懷玨 Gem Wu (成大醫學系五年級/成大醫院clerk)
前言：「妳想不想走內科？」
進臨床也差不多快半年，在和信一般內受六星期的訓練，也回到了成大的一般內兩星期，能有這樣跨院的內科經驗機會不多，也實在感謝，一路上有許多老師與學長姐的教學與陪伴。兩院的比較意義不大，更甚者，優劣難以定義，但這六個月來的體會，讓我瞭解了不同醫院帶給我多元面向的觀點，這便足矣。
在和信與成大的一般內科rotation快結束時，都被問到了這個問題：「妳想不想走內科？」
老實說，第一次在和信被這樣一問，我的答案近乎曖昧地否定。我曾經和帶我的李昇聯醫師說，我是很喜歡內科的思考過程，卻對這些病人感到十分無能為力。覺得內科比較可惜的地方在於可以做的治療好像不多，尤其是對多處轉移的病人。那幾週我連續接到好幾個末期的病人，雖然也有些輕症的順利出院，但末期病人對病程的無奈、對生命的無助深深困擾著我。在和這些人H&P時，也紮紮實實地感受到了他們一步一步邁向死亡，而未來還有無數未知的痛苦。我很害怕自己不僅連「行善」都達不到，卻一直在違反「勿害」的原則，讓他們一路走來更為艱難。也因為這樣，面對內科這條路，我更為猶豫，真怕內科走一走走到內傷。
後來，李老師也提醒我，說這邊是個癌症中心，外面的內科，這樣的病人族群也不會說太多，其實很多對treatment的response，都真的很不錯。我們要努力的，主要還是在值班時能否在緊急時處理得了狀況，救病人一命，或至少損失控制。
臨床上遇到的困難，會讓我們去讀書、去想、去找解答；而我們面對的苦痛，則會促使我們保持精進自己的動力。這六週來的心得，的確就在這樣的循環中成長：看到病人的痛 → 想要解決 → 觀察檢查看資料 → 列出問題 → 回家查uptodate或讀書 → 回來晨會報case + 自己認為可以解決問題的治療 → 被VS採納 YES/NO → 再去看病人，發現新的問題。這樣的學習模式其實進步得很快，也滿能cover到老師想問的問題。
到了成大，再被PGY學姐問了類似的問題，大概是看到病人普遍狀況大多輕微，再加上用和信那套讀書方式於成大見實習也得心應手，便回答說：「嗯，我會很認真地考慮內科的！」
內科見習實的Routine
！Warning！
每間醫院、每科甚至每個團隊的習性都不太一樣，要因人事時地制宜。
晨會（臨床黑話：摸咪）
以我在和信、成大的經驗，晨會依參與對象分類大概有幾種：
- 全院晨會
- 科部晨會
- 次專科晨會
- Clerk教學晨會...
而性質則非常多樣，族繁不及備載：
- CPC (Clinicopathological Conference) 臨床病理討論會（我都戲稱「臨床海龜湯」）
- M&M (Mortality and Morbidity) 死傷病例討論會
- Topic 主題報告
- Medicine and Ethics 醫學倫理...
認真覺得，每次的晨會，都可以學到非常豐富的知識，而且是經過該科專家系統性的整理，再由不同專業的多方討論聚合而來。我在晨會前都會偷偷查它的標題，把小麻、臨床藥理精要、以及和主題範圍相符的華盛頓內科學手冊 （我把中文版的書切成上、中、下冊因為太厚了），在邊聽時便邊讀參考書講到該部份，把演講內容補充進去、劃重點，再把有衝突的地方標明出來，作為Q&A的問題。如果覺得有興趣再深入瞭解的地方，也會拿標籤貼（隨時放在胸前口袋）寫上NTK （Need to know），回家時再好好研讀、找答案。
主題報告（Topic）
許許多多的主題報告都非常有趣，我在和信多留下來的一個月（在病理、放射診斷科），也還是會早起跑去聽，題目諸如「MRI contrast Gadolinium的副作用與腦部堆積」、「PET result 的 false positive 和 false negative」、免疫化療「Immune check point inhibitors in patients with NSCLC」，甚至還邀請到國外專家分享最新乳癌治療方向「Emerging Therapies for Advanced HER2-negative Breast Cancer」。正因為醫學的龐雜與不確定性，學習時更倍感知識的浩瀚，將空白劃訂為未知、從未知進展成模糊概念、再把模糊化為已知，是求知過程中最幸福的一件事。
死傷病例討論會（M&M）
在我還不太清楚M&M到底能不能吃的時候，總之是第一或第二場，聽到了和信一位神外醫師在台上深切地反省，他的表情，很明顯是出於後悔與愧疚，我也不免為此感到衝擊與不捨。之後參與其他醫院的M&M聽到有些人會在一些段落笑出來，對我來說也是一大震驚，到現在仍不太適應。
我認為病人死傷並非醫生的期待，醫生自己對自己的譴責已經夠多，不再需要其他人去雪上加霜。我們要做的要像和信這樣，提出來檢討，給出方案，才能避免憾事再度發生。
還記得我在和信的mentor詹光裕醫師說，M&M的目的在於讓「聰明的人從自己的錯誤學習，但更聰明的人從他人的錯誤中汲取智慧與教訓」。我想，Ｍ＆Ｍ也會提醒我們，就算是再怎麼經驗豐富的醫生，也會有記不得的藥物藥效、適應症與副作用。醫學的知識體系是如此的龐大，以至於我們時常感覺自己是如此的渺小。這種認知到自己不足的心態會讓我們去查、去思索答案。和信的醫師們，給我一種感覺是他們也是用謙虛的心態面對病人，尤其是在M&M的時候，而這是一件難得的事。有許多醫師，看到病人的痊癒、接受病人的感激之詞，以為這完全出於自己之手，而變得自大自滿，忘記了自己還是個小小clerk / intern的時候，忘記自己還需要一個一個去查找藥名病名的時候。就像是忘記Everolimas原本是用來抑制免疫反應一樣，這會導致嚴重的後果。
成大的M&M與和信的路線不太一樣，大概是在於底下有大量的clerk、intern與R，主持VS會點台下的學長姐們回答問題，各科好手起來集思廣義，知識密度非常地高。
臨床病理討論會 (CPC)
會前人手一張case (沒有diagnosis)，主責醫師開始報告從History taking以來的經過，參與人員能夠提問，引出更多的臨床線索。(這就是海龜湯rrr)
我們透過手中薄薄一張紙，試圖窺見症狀背後的原貌。有次在和信，一些clerk和老師們坐在一起，分成外科組、內科1、內科2，我問說CT有沒有和
abdominal dullness有關的發現，答案是有，位置在colosctomy的地方，有些腸道組織，幾番討論後，外科組的答案最接近真實結果。後來聽我轉述case的整外老師表示，這個答案對外科來說比較好猜，畢竟一個hydrocele 另一個hernia，都是local、anatomy出現一些變化的狀況。反觀內科的答案，甚至有出現phenochromocytoma的診斷。如果是個比較systemic的狀況，大概外科組猜出的機會可能不高。
在CPC的過程中，也著實看到外科常以解剖的角度思考，內科常以分生機制的角度思考。成大CPC有臨床科(e.g. 內分泌)、放診科、有時外科、病理科等依序報告，聽各科醫師給的鑑別診斷，有時也會驚於他們推理答案的差異如此之大 (但都非常地有道理！)
正如和信院長所講的，當我們手上拿的是鎚子，我們看到所有的東西都是釘子。每個科都有自己的長處與侷限，在CPC中看到各科提供各自的觀點，才能真正地用全人的角度看待病人。
醫學倫理 (Medical Ethics)
這一塊不得不說，和信做得十分完整。我們除了clerk有專門的醫學倫理討論課以外，也會有給醫事人員繼續教育的課程。有次我接到賴其萬教授的電話，希望我幫忙在觀影完後briefing一下內容，誠惶誠恐地答應出席後，發現它其實沒自己想像的那麼難：影片將病人的心情完整呈現，而台下的醫事人員們，一個個地踴躍提供自己的臨床觀察與詮釋。
那次，我們探討了病情告知、病人心境的變化，也討論了醫病之間的誤解與衝突，在會後數天，一位非常有教學熱忱的整外醫師再找機會和我談他的觀點。我非常喜歡這種將討論結果，帶回臨床、生活的感覺，這讓討論不再侷限於當刻、當地，而是真正地發揮它應有的作用。
小結
以上課堂式的大型會議場合，其實都有很多讓人值得學習之處（還常常會附有早餐），有空時來聽（醒著），是件很棒的事！
其他部份待續（寫好後會放連結）
內科clerkship要怎麼approach(1)：晨會內科clerkship要怎麼approach (2)：寫入院病歷 Admission Note 、接病人Approach to Clerkship (3)：參考書 — 內外婦兒與各科通用內科clerkship要怎麼approach(4)：主題與病例討論、上課內科clerkship要怎麼approach(5)：工具、參考書的服用路徑與劑量內科clerkship要怎麼approach(6)：見實習的心裡準備
