Obesidade Saudável

Novas pesquisas têm revelado que uma parcela significativa da população de obesos não apresenta qualquer indício de distúrbios no metabolismo de açucares e lipídeos, e que, mesmo sendo obesos, não tem um risco elevado para o desenvolvimento de doenças como diabetes e aterosclerose. Esses indivíduos são denominados Obesos Saudáveis.

O que torna estas pessoas “aparentemente” imunes as complicações da obesidade?

O trecho abaixo é uma carta enviada por uma pessoa obesa, recriminada por ocupar muito espaço nas poltronas das aeronaves, que descreve sua situação a um conhecido colunista de jornal. O trecho foi extraído e traduzido do artigo Are There Persons Who Are Obese, but Metabolically Healthy? de autoria de Ethan A.H. Sims.

Eu sou obeso desde os cinco anos de idade e, quando tinha 8 anos, minha mãe passou a me dar medicamentos para o apetite. Todos os parentes de meu pai são pessoas “grandes”, mas minha mãe era bela e magra….Quando minha irmã mais nova também tornou-se uma criança obesa, as coisas ficaram confusas. Diziam-nos constantemente que ninguém nos amaria se não perdêssemos peso….Eu era provocado impiedosamente na escola, e nunca tive uma vida social como adolescente. Freqüentei grupos como TOPS e vigilantes do peso, e tentei todas as dietas da moda…Eu perdi (e ganhei) muitos quilos, e tive minha tireóide checada repetidas vezes…Eu como moderadamente, evito comida não saudável (junk food), evito o álcool, e caminho quase cinco quilômetros por dia. Eu nado duas vezes por semana, troco o elevador pelas escadas, e estaciono meu carro distante do destino para ter de caminhar mais. Eu não sou comilão.

A obesidade surge comumente acompanhada de diversas co-morbidades (doenças associadas) como dislipidemias, diabetes e aterosclerose. A correlação com tais doenças caracteriza o fenótipo clássico da obesidade, que quando presentes simultaneamente em um mesmo indivíduo passam a ser denominadas como síndrome metabólica.

A identificação de um indivíduo nesta situação passa pela dosagem de marcadores de distúrbios no metabolismo de açucares (glicemia; insulinemia), distúrbios no metabolismo de lipídeos (Colesterol total; LDL pequena e densa; LPa; HDL) e marcadores inflamatórios (Proteína C reativa (PCR); Moléculas de adesão celular (CAM´s); Citocinas). A presença de alterações nestas dosagens são indicadores (marcadores de risco) do risco de desenvolvimento das co-morbidades, e as diferentes modificações estão na dependência direta da adiposidade (quantidade de tecido adiposo). De fato, em sua maioria, os humanos obesos desenvolvem uma ou mais das co-morbidades associadas à obesidade, e apresentam alterações em diversos mercadores de risco.

Contudo, no mundo animal a adiposidade não esta necessariamente associada à doença, mas, ao contrário, em muitos casos, a manutenção da saúde. Basta notarmos os animais que vivem em regiões gélidas como baleias, ursos polares, focas, lobos e leões marinhos, para percebermos que o “excesso de tecido adiposo não é um problema para a saúde destas espécies”, mas a solução. Além disso, se analisarmos o período em que nós humanos vivíamos da caça e da coleta, fica fácil imaginar que aqueles com uma maior capacidade de armazenar energia durante períodos de fartura, seriam beneficiados fisiologicamente durante os períodos de fome intermitentes e longos. Um grande problema da sociedade moderna é de fato a alimentação ad libitum, mas este é um tema para um post futuro neste blog.

Voltando ao assunto, estas questões lançam duvidas sobre a afirmação de que as co-morbidades da obesidade são conseqüência exclusiva do acúmulo de massa adiposa. De fato, a literatura identificou um subgrupo de obesos na população que não apresentam o fenótipo clássico de marcadores de risco e que, aparentemente, não estão sob a mesma probabilidade de desenvolverem as doenças associadas. Este grupo, que representa aproximadamente 15 a 25% da população de obesos, é portador daquilo que hoje se denoimina Obesidade Saudável. Apesar de obesos, tais indivíduos são metabolicamente saudáveis.

O que define um obeso saudável?

As caracacterísticas mais marcantes da obesidade saudável parecem ser obesidade de início precoce, insulinemia de jejum dentro da faixa de normalidade, distribuição homogênea do excesso de gordura, gordura visceral dentro da normalidade, triglicerídeos plasmáticos baixos, bons níveis de HDL e ausência de inflamação crônica. Identificar o subgrupo de obesos saudáveis tem grande importância para, por exemplo, na prática clínica evitar o uso de tratamentos inadequados; nas investigações científicas evitar o comprometimento das análises estatísticas e no treinamento médico, enfatizar a necessidade de uma melhor caracterização dos pacientes.

Para identificar tais indivíduos é preciso entender os prováveis mecanismos que os tornam “protegidos” das complicações da obesidade.

Qual o papel do tamanho do adipócito?

O tamanho dos adipócitos parece estar diretamente relacionado com as conseqüências da obesidade. Indivíduos com a mesma quantidade de gordura corporal, porém com diferenças no tamanho de seus adipócitos, apresentam também diferença na função do hormônio insulina. Quanto maiores os adipócitos, maior a resistência ao hormônio.

Contudo, na maioria dos indivíduos obesos, a capacidade de armazenamento dos adipócitos pode ser excedida, e os lipídeos passam a ser acumulados ectopicamente, por exemplo, nos depósitos de gordura visceral, no fígado, no músculo esquelético e nas células β pancreáticas. Por outro lado, nos obesos saudáveis, o tecido adiposo subcutâneo apresenta uma maior capacidade de expansão, o que pode parecer contraditório, mas como retarda a deposição ectópica de gordura, preserva a sensibilidade à insulina.

A interação entre genes e ambiente pode exercer uma função causal no desenvolvimento da obesidade e paralelamente é também determinante dos diferêntes fenótipos fisiológicos observados. Por exemplo, um acúmulo de lipídeos predominantemente subcutâneo (associado a obesidade saudável) ou predominantemente visceral e ectópico (associado a obesidade “não saudável”).

Os fatores que determinam a capacidade de expansão dos estoque subcutâneos de lipídeos são desconhecidos. Em estudos com gêmeos e em estudos populacionais, tem sido mostrado que tanto a massa de gordura, a distribuição de gordura e o número de adipócitos são características fortemente hereditárias, com a genética contribuindo com 25 a 70% da variabilidade observada.

Matriz Extracelular

As células adiposas estão embebidas em tecido conjuntivo, envoltas pela matriz extracelular que lhe prove apoio estrutural. Esta matriz limita a capacidade de crescimento de cada adipócito, e promove na célula em expansão um stress metabólico que pode ser determinante nas conseqüências da obesidade. Isto foi evidenciado em um estudo recente que investigou como alterações na matriz extracelular poderiam afetar o fenótipo da obesidade. O excesso de matriz pode levar a fibrose e eventual inflamação local conforme as células crescem. Em condições normais, as células adiposas cresceriam continuamente com o desenvolvimento da obesidade, até o momento em que seriam impedidas de continuar a crescer pela matriz extracelular. Assim, grandes células adiposas estão associadas modificações negativas na fisiologia porque, tipicamente, ao crescerem de maneira contida (“apertadas pela matriz”), levam a um stress metabólico, a morte celular e a resistência sistêmica à insulina.

O colágeno VI é um dos componentes desta matriz. Células adiposas que não possuem colágeno VI podem crescer até atingirem tamanhos maiores sem que se tornem inflamadas. Estes dados sugerem que o colágeno VI afeta a habilidade de expansão das células e ajuda a explicar porque, normalmente, é possível fazer uma associação entre tamanho do adipócito e conseqüências da obesidade.

Quanto maior o adipócito, maior o stress sofrido pela célula, mais rápido esta morre e maior a inflamação local. Em indivíduos com uma matriz extracelular naturalmente mais flexível, lipídeos podem acumular nos estoque subcutâneos em quantidades maiores antes que se distribuam de maneira ectópica.

Qual o papel dos hormônios?

Uma forte evidência de que a resistência à insulina não é uma simples função do sobrepeso e da obesidade vem dos dados obtidos no European Group for the Study of Insulin Resistance. Os pesquisadores demonstraram que, dos 1146 voluntários não diabéticos e normotensos, apenas 25% daqueles que eram obesos foram classificados como resistentes à insulina. Paralelamente, nem a circunferência abdominal ou a relação cintura-quadril apresentou relação com a resistência à insulina após ajustes para idade, sexo e índice de massa corporal (IMC). Contudo, a conclusão de que aproximadamente 75% dos indivíduos obesos não são classificados como resistentes à insulina não implica que estes estejam livres de distúrbios relacionados à saúde.

Modificações na biologia do tecido adiposo em obesos resistentes à insulina estão também ligadas a mudanças nas concentrações de adipocinas circulantes (moléculas secretadas pelos adipócitos como hormônios — leptina — e citocinas — TNF). Pessoas que apresentam as características da obesidade saudável podem ser analogicamente associadas àqueles indivíduos que são altos, mas não possuem acromegalia. Eles ou seus parentes podem não ser culpados por sua obesidade, e é possível que não seja necessário que sejam instados a atingir um peso “normal”. Dietas extremas ou qualquer tipo de drogas redutoras de peso podem resultar em efeitos hormonais adversos e induzir mecanismos adaptativos similares aos produzidos pela fome em indivíduos de peso normal.

Como a existência dos obesos saudáveis na população afeta a pesquisa em obesidade?

Na pesquisa sobre obesidade, ignorar a existência deste subgrupo de obesos pode estar associado a resultados confusos e analises estatísticas comprometidas. Podemos observar, por exemplo, que durante o curso da epidemia da obesidade, a taxa de sucesso na perda de peso e manutenção da perda tem sido muito baixa. O subgrupo de indivíduos obesos saudáveis pode ter contribuído para estas estatísticas ruins por, de algum modo, resistir às tentativas de atingir um suposto “peso ideal” e por sua forte tendência em novamente ganhar peso. Isto desencoraja ainda mais outras tentativas de perder peso.

Muitos estudos epidemiológicos e clínicos fornecem dados históricos bastante limitados relativos a desordens metabólicas em familiares, nível de atividade física, análise da resistência à insulina e fatores de risco. Freqüentemente, sujeitos são excluídos das amostras devido à presença de uma ou mais desordens metabólicas da síndrome metabólica. De fato, isto aumenta a proporção de indivíduos metabolicamente normais na amostra, e se este subgrupo não for identificado, pode invalidar os resultados das análises estatísticas em diferentes tipos de estudos.

Como identificar os obesos saudáveis na prática clínica?

Em geral, o termo obesidade saudável descreve a ausência de qualquer desordem metabólica incluindo diabetes tipo II, dislipidemias e hipertensão em um indivíduo obeso (IMC ≥ 30kg/m2).

A identificação de tais indivíduos deve incluir:

  • Histórico familiar de obesidade com início precoce, relativamente livre de desordens associadas a síndrome de resistência à insulina.
  • Ausência de indicadores de desordens associadas à síndrome de resistência à insulina.
  • Distribuição homogênea do excesso de gordura corporal, sem acúmulo de gordura visceral abdominal (Obesidade andróide).
  • Resultados normais de sensibilidade à insulina

Para estimar a presença de resistência à insulina, algumas opções estão atualmente disponíveis:

  • Clamp euglicêmico/hiperinsulinêmico. É o padrão ouro para mensuração da sensibilidade à insulina e da produção de glicose, porém, requer que o indivíduo esteja já durante a noite admitido no centro de pesquisa, e o stress associado a experiência pode modificar os resultados.
  • Teste HOMA (homeostasis model assesment). Esta análise requer apenas a dosagem da glicemia e da insulinemia de jejum. É uma boa e funcional mensuração da sensibilidade à insulina, uma vez que é suficientemente específico e não inclui a pró-insulina. Seu cálculo é realizado como: (Insulinemia de jejum (Um/mL) X glicemia de jejum (mmol/l)) / 22.5. Espera-se que esta análise venha a se tornar padronizada e com custo reduzido para que seja utilizada largamente em um futuro próximo.
  • A glicemia de jejum é um guia menos sensível para indicar a presença ou ausência de resistência à insulina, e uma glicemia de jejum “normal” (≥99mg/dL) não significa necessariamente que o indivíduo é sensível a insulina. Glicemia de jejum >126mg/dL é diagnóstica para diabetes e quase certamente identifica um indivíduo resistente à insulina. Pessoas com glicemia de jejum entre 100 e 126mg/dL são classificadas como intolerantes à glicose sendo provavelmente resistentes à insulina e hiperinsulinêmicos.

Quanto tempo um obeso saudável permanecerá saudável?

Atualmente não existem estudos prospectivos sobre os indivíduos que se encaixam nos critérios de obesidade saudável. Tais estudos são necessários para determinar por quanto tempo a sensibilidade à insulina pode ser mantida ao longo da vida. Deve ser verificado também, se o nível de atividade física observado no início do estudo não é suficientemente acima da média para explicar a sensibilidade à insulina dentro da normalidade.

Se a glicemia de jejum e outras análises forem normais, é ainda possível que o indivíduo seja susceptível ao desenvolvimento da síndrome metabólica, mas ainda não a desenvolveu. Adicionalmente, é possível que o subgrupo de obesos saudáveis represente apenas aqueles obesos em que um nível aumentado de atividade física e restrição calórica na dieta tenham restaurado a sensibilidade à insulina.

Um exemplo extremo são os lutadores de sumô japonês. Tais indivíduos apresentam grande obesidade mantida por uma dieta de 5.000 a 6.000 calorias por dia. Contudo, eles atentem aos critérios de identificação de obesidade saudável, ou seja, metabolicamente saudáveis, e a adiposidade visceral esta dentro da normalidade.

Quando se aposentam e interrompem seu intenso programa de treinamento, eles desenvolvem as anormalidades da síndrome metabólica marcada pela resistência à insulina. Não se conhece as alterações da gordura visceral nesta fase da vida destes indivíduos.

É desnecessário dizer que um estilo de vida saudável com dieta balanceada e prática regular de exercícios deve ser encorajado. Caso ocorra o desenvolvimento da resistência à insulina, a estimativa desta função a intervalos regulares é importante para avaliar a necessidade de modificações mais vigorosas no estilo de vida ou a instituição de tratamento farmacológico.

Apesar de tudo, não podemos esquecer que as evidências são fortes de que o sobrepeso e a obesidade aumentam a morbidade e a mortalidade por diversas doenças, sendo que, além de diabetes, doença coronariana e hipertensão, também devemos incluir distúrbios hepáticos, respiratórios e câncer.

Referências:

Ethan A.H. Sims, Are There Persons Who Are Obese, but Metabolically Healthy? Metabolism, Vol 50, No 12, 2001: pp 1499–1504

Gerald M. Reaven, Importance of Identifying the Overweight Patient Who Will Benefit the Most by Losing Weight Ann Intern Med. 2003; 138:420–423.

Tayeba Khan, Metabolic Dysregulation and Adipose Tissue Fibrosis: Role of Collagen VI, Mol Cell Biol, Mar. 2009, p. 1575–1591

Matthias Blu¨her, The distinction of metabolically ‘healthy’ from ‘unhealthy’ obese individuals Current Opinion in Lipidology 2010, 21:000–000

Originalmente publicado em: www.biologiahumana.com