為什麼在台灣增加醫師的總供給量無助於急重症醫療品質

這有一大部分是全民健保制度的問題。我自己是重症加護病房醫師,嚴格來說是靠完全靠健保吃飯的,所以我反而能客觀的分析這個體系如何運作。

我國的一般醫療照護領域幾乎完全被健保涵蓋,所以實質上來說,健保是絕大多數基層診所與各級醫院提供醫療服務時唯一的買方。全民健保對醫療服務有絕對的訂價權。對,您沒聽錯,提供什麼醫療服務能拿多少點數幾乎可以說是健保局單方面決定的,這裡「完全」沒有市場機制!

我們都知道不受市場機制檢驗的價格必定會偏離均衡,那為什麼健保還玩得下去,而且大部分民眾,醫院經營者,跟醫師都覺得這個體系「雖不滿意但可接受」呢?老實說,是因為台灣健保有非常精妙的支付制度。這個支付制度,配合醫學生總量管制加上一個自由的醫師勞動市場,維持了現在台灣的急重症醫療品質。我接下來分析這個支付制度的結構。

健保付錢給醫療院所的結構有三大支柱:論量計酬,總額給付,品質指標。論量計酬是指醫療院所依照他提供的服務量跟健保局申請相應的「服務點數」,這個服務點數要轉換成新台幣要先過總額給付這關。總額給付是指健保局計算各醫療院所加總的服務量跟該地區醫療預算的比值,定出一個「點值」來換算該給醫院多少錢。品質指標就是在總額預算之內,健保局跟醫療品質策進委員會使用特定的指標來衡量醫療服務的品質,在不同等級的醫院之間創造同工不同酬的給付差距,或是直接加發獎勵金給醫院。

總額支付是健保局的命根子,也是台灣全民健保獨步全球的發明,這個措施保障健保「絕對」不會真正虧損。論量計酬則是財團醫院的底線,開醫院總是要將本求利,如果台灣真的改成論人計酬,我保證私人醫院馬上會把算起來虧錢的患者都當人球推給公立醫院。所以這兩個措施是絕對不能動的,但如果任由各家醫院在總額內論量計酬自由競爭,會發生什麼事呢?

如前所述,針對特定醫療服務,健保給付的點數是單方面決定且無法針對市場供需平衡調整的。所以對醫院來說,一定有某些類型的服務會虧錢。對一個企業來說,針對虧損的業務合理的做法就是:想辦法削減成本轉虧為盈或收起來不要做好了。很不幸的,依照現在的給付標準,急診跟加護重症對醫院來說都是賠錢貨。怎麼辦呢?

對醫院來說,個別業務最大宗的成本都是人事成本,所以要讓急重症「轉虧為盈」就只能大砍該科醫師以及加護病房護理師的薪資。但是醫師跟護理師的勞動市場其實相當自由,這樣做的話幾年內這些人都會跑光。最後的結果就是:急診跟加護病房的醫療服務供給會遠遠低於民眾的需求。當你性命垂危的時候,沒有急診跟加護病房能救你。

所以健保局跟醫院評鑑制度才要把急診跟重症綁在品質指標裡面。健保局等於是強迫醫院吞下經營急診跟加護病房的虧損,來保障急重症醫療服務有足夠的供給量。而醫院方面的虧損主要來自於要付給這些急重症醫師及護理師「相當於其他同儕」的薪資。

您一定會問:那直接調高急重症的給付,讓醫院經營這項業務不會虧損不就好了?但這是行不通的。請想想,醫院如果能在付給急重症醫師合理的薪資後還有賺頭,一定會努力擴張加護病房的床位,偏偏急重症照護很難從行政審查的程序來剔退或是限制給付。所以這會造成很多不需要住加護病房的患者被收進來,擠壓全民健保其他的支出額度。

所以,現在全民健保急重症的照護品質得以維持,是基於健保局故意讓醫院經營急診跟加護病房會虧損來抑制醫院擴張加護病床的衝動,再用評鑑跟品質指標逼迫醫院一定要提供這些虧本的服務。

因為基於醫學生人數的管制,醫師基本上是完全就業市場,還經常供不應求。所以醫師收入的差距並不大,有天然的收入下限,上面描述的那些機制才得以讓醫院不得不付出相當於其他「賺錢科醫師」的薪資來招募急重症醫師。

現在我們可以來分析如果大量增加醫學生的供給會對這個體系造成什麼衝擊。

首先,醫師過勞的問題並不是醫師不夠多。而是因為醫師付出勞力的邊際成本幾乎為零。所以如果在沒有勞動規範的狀況下,大部分的醫師在面對總額預算下論量計酬的零和競爭,依據賽局理論的理性選擇,會增加自己的工作時數直到過勞邊緣,以取得跟同儕相當的薪資。

簡單的說,如果沒有勞基法或其他勞動時數限制,即使大量醫師湧入市場競爭,大部分的醫師仍然會接受醫院把自己操到過勞邊緣,而不會集體減少工作時數。這是資本主義殘酷的現實,在每個產業都是這樣,醫療照護產業也不會例外。

而我認為大量增加醫學生的名額,尤其是開放中國學歷的醫師來台灣執業,會對急重症的照護品質有相當負面的影響。

急重症的臨床工作壓力大,糾紛多,在醫院裡面又是賠錢貨,本來就不討喜。現在之所以可以吸引有一定水準的醫師投入,是因為薪水還不算太差。

但如果醫師的供給大幅增加,可以預期在健保總額的箝制之下,有一大部分醫師的薪資會大幅下降。這會誘使大部分優秀的醫師投入自費市場,這些醫師還是可以維持相當的收入水平,因此會大幅增加醫師之間所得的差距。

問題是,急重症醫師的臨床表現其實很難評估。請相信我,優秀跟差勁的的重症醫師很難靠數據來區分。而且優秀的急重症醫師雖然很珍貴,但是並沒有辦法幫醫院創造更高的營收或是利潤。在這個情況下,如果有很多便宜的醫師在市場上流竄,醫院會完全喪失高薪聘請急重症醫師的誘因。

健保只能強迫醫院要有急診跟加護病房,但很難稽核他們是否提供高品質的服務。患者跟家屬其實也沒有足夠的資訊可以選擇。如果醫院只願意開出遠低於那些優秀醫師的薪資來招募急重症人力,必定只能找到不夠格的人。

受害者會是誰?

最慘的受害者就是像我這種已經投入急重症照護幾年,認定這是自己的天職,難以轉行的人,所以我寫這麼多字是有道理的,跟我切身利益相關。

第二慘的受害者就是因此只能接受三流醫療服務的全體國民,希望您看完這麼長的文章之後能夠認同:我不是只為自己發聲。

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