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COVID-19: Dans quelle mesure la Tunisie est-elle capable de surmonter la crise ?

Auteurs: Dr. Jaber Belkhiria, Dr. Amine Ghrabi, Dr. Oussama Zekri.

Foire aux Questions

Original version in english

Traduit par Syrine Jemour

La pandémie de COVID-19 s’étend actuellement dans les pays à revenu faible et intermédiaire (PFR & PRI). Alors que la Tunisie fait face pendant ces dernières années à une instabilité politique persistante, à des disparités régionales et à des taux de chômage élevés chez les jeunes, le pays est mis à l’épreuve. Les perturbations socio-économiques prévues affecteront inévitablement sa stabilité, poussant de surcroît les dirigeants politiques à choisir entre la prospérité économique et la préservation de la vie humaine.

Bien que classée au deuxième rang des meilleurs systèmes sanitaires d’Afrique (Indice des soins de santé), la structure sanitaire tunisienne reste fragile et géographiquement répartie de manière inégale. Le secteur public est le premier prestataire des soins avec 31 936 lits, représentant 87% de la capacité totale en lits d’hôpitaux. Le nombre total de lits de soins intensifs est limité à 500 lits répartis comme suit: 240 dans le service public et 280 dans le service privé. Le pays a également connu un changement épidémiologique considérable avec le déclin important des maladies transmissibles et l’augmentation des maladies non-transmissibles. Faire face aux épidémies est donc une nouvelle réalité à laquelle le pays n’est manifestement pas préparé. La dernière épidémie de cette ampleur remonte en effet à 1850, lorsque le choléra a causé la mort de 6 000 personnes dans la capitale Tunis. Bien que le corps médical tunisien se prépare donc à fournir des soins pour autant de patients que possible, plusieurs difficultés commencent à se poser.

Certes, la pandémie du COVID-19 représente une précieuse opportunité afin d’évaluer la performance du système de santé tunisien et de mettre en place des réformes pertinentes pour un système sanitaire plus efficace et plus renforcé. Cet article évalue la riposte de la Tunisie face à l’épidémie de COVID-19 à la lumière des limites existantes et des défis futurs.

La réponse actuelle de la Tunisie face au COVID-19

Lorsque le premier cas confirmé a été enregistré le 13 janvier 2020 en dehors de la Chine, épicentre de l’épidémie, le gouvernement tunisien a mis en branle sa stratégie de riposte basée sur un paradigme de compartimentation. Il s’agissait d’identifier les cas importés de COVID-19 ainsi que de retracer et d’isoler les personnes qui y avaient été exposées. Tous les passagers arrivant de Chine ont été contrôlés aux principaux points d’entrée et il leur a été fortement conseillé de s’isoler en quarantaine. La surveillance des cas suspects au sein de la population générale a été centralisée par les Services d’Aide Médicale Urgente (SAMU) à l’aide de leur ligne d’assistance téléphonique (le 190) et ses équipes d’intervention rapide. Pendant ce temps, les médias et le public sont restés informés de l’évolution de la situation par le biais des points presse officiels.

La stratégie préventive initiale a permis aux autorités d’utiliser le temps à bon escient. Les experts ont continué de surveiller la carte épidémiologique mondiale du COVID-19, tandis que les administrateurs du Ministère de la Santé (MS) se sont adaptés au changement à la tête du gouvernement nouvellement désigné. L’approche d’implémentation verticale adoptée n’a pas permis de recueillir l’adhésion nécessaire de la population, puisque seules des campagnes de sensibilisation limitées ont été mises en œuvre et que le grand public n’était pas informé des potentiels scénarios futurs.

Le 2 mars 2020, un passager récemment arrivé d’Italie a rapporté par lui-même ses symptômes et a été par la suite officiellement déclaré comme le premier cas confirmé de COVID-19 en Tunisie. Peu de temps après, le gouvernement a commencé à appliquer des mesures de contrôle strictes sur les passagers arrivant d’Italie. Toutefois, l’identification du patient zéro et l’annonce du premier cas n’avaient pas dissuadé les gens de se rassembler en grandes foules. À titre d’exemple, environ 50 000 supporters ont assisté le 6 mars à Tunis au match de football de la Ligue des Champions africaine entre l’Espérance Sportive de Tunis et le club égyptien Zamalek. Même s’il n’y avait pas de preuves évidentes quant à l’impact d’un rassemblement public aussi important sur la propagation du virus, il est à noter que le 7ème cas confirmé de COVID-19 enregistré par le MS était un supporter tunisien qui avait assisté au match aller Zamalek/Espérance disputé le 28 février au Caire.

Alors que le patient zéro avait été identifié selon les circuits de référence précédemment établies, un citoyen franco-tunisien, testé positif juste après son arrivée en Tunisie, avait décidé de rentrer en France le même jour au lieu de se mettre en quarantaine. De toute évidence, s’appuyer sur la volonté des passagers de se mettre volontairement en quarantaine constituait une faille majeure dans la stratégie gouvernementale initiale. Peu après, le gouvernement a progressivement accéléré sa riposte au COVID-19. Les décideurs politiques ont ainsi opté pour la fermeture des frontières maritimes et une réduction significative des vols en provenance de pays spécifiques touchés par une flambée de cas de COVID-19: l’Italie, la France, l’Allemagne, le Royaume-Uni et l’Egypte. Les compagnies aériennes ont lancé une vaste opération pour rapatrier les ressortissants tunisiens à l’étranger avec des exigences de procédures de quarantaine automatiques à leur retour. En outre, les premières mesures de distanciation sociale annoncées ont été étendues à la suspension de toutes les prières collectives et à la fermeture anticipée des restaurants et des cafés.

Le 16 mars, le chef du gouvernement tunisien a annoncé l’adoption des mesures suivantes: fermeture des frontières terrestres, aériennes et maritimes, interdiction de tous les rassemblements publics et réduction à cinq du nombre quotidien d’heures de bureau. Ces mesures ont été suivies d’un décret présidentiel instaurant un couvre-feu national de 18 heures à 6 heures du matin. À ce moment-là, seuls 24 cas positifs de COVID-19 étaient enregistrés, dont 14 étaient des cas importés. Ces premières mesures étaient justifiées par leur impact potentiel sur le contrôle de la propagation du virus à travers le pays. En fin de compte, un confinement général a été décidé par le Président de la République Tunisienne à l’issue d’une réunion du Conseil national de sécurité tenue le 20 mars.

Simultanément, le gouvernement a annoncé une série de mesures socio-économiques totalisant 2,5 milliards de TND (0,8 milliard de dollars, 2 % du produit intérieur brut) afin de soutenir les ménages les plus vulnérables. Pour financer ces mesures, la Tunisie a dû revoir ses priorités avec les bailleurs de fonds internationaux. Un prêt de 2,8 milliards de dollars consenti par la Facilité d’Extension des Fonds (FEF) convenu avec le Fonds Monétaire International (FMI) en 2016 a été clôturé, et la Tunisie a requis l’Instrument de Financement Rapide (IFR) du FMI pour demander un accord de prêt de 400 millions de dollars afin de faire face à l’impact budgétaire et économique de l’épidémie.

Outre ces mesures relativement proactives, les autorités et les dirigeants politiques n’ont eu de cesse d’appeler les citoyens tunisiens à agir de manière responsable pour soutenir les efforts de l’État en se conformant pleinement aux exigences spécifiques en matière d’isolement volontaire et de distanciation sociale. Les conférences de presse quotidiennes tenues par le MS ont non seulement fourni aux médias et au public les dernières informations et mises à jour sur la situation épidémiologique dans tout le pays, mais ont également été l’occasion de réitérer les appels au respect des directives gouvernementales. Néanmoins, certains rassemblements sociaux, y compris les cérémonies de mariage et les fêtes privées ont continué à avoir lieu d’une manière habituelle dans certaines régions du pays. Par conséquent, un autre décret présidentiel a été pris pour limiter la circulation des personnes et réduire les rassemblements à un maximum de trois personnes. Et pourtant, on continuait à voir sur les réseaux sociaux des foules et des rassemblements importants en dépit des interdictions.

Une stratégie centralisée de dépistage a été mise en place pour tester tous les cas suspects ainsi que les personnes en contact des cas confirmés dans un seul et même hôpital de Tunis. Plusieurs acteurs politiques et d’autres parties prenantes, telle que le Conseil National de l’Ordre des Médecins, ont publiquement plaidé en faveur d’une stratégie de dépistage de masse qui s’étend à tous les établissements de santé publics et privés. Par conséquent, la stratégie gouvernementale a suscité de nombreuses critiques de la part de l’opinion publique, permettant à tout type d’experts autoproclamés en santé publique de se joindre au débat public, mettant en garde contre les conséquences dangereuses d’une stratégie de dépistage restreinte. Après l’admission d’un patient suspecté d’être atteint du COVID-19 au CHU Habib Bourguiba le 23 mars, une panique considérable chez les professionnels de santé a révélé un manque inquiétant de communication, de coordination et de préparation pour traiter convenablement un nombre croissant de cas dans les semaines à venir.

Tunis, Mars 2013. Photo: Amine Ghrabi

Quelles pistes suivre ?

Au 7 avril 2020, un total de 623 cas positifs de COVID-19 et 23 décès ont été officiellement confirmés par le Ministère de la Santé.

En théorie, les trois éléments suivants jouent un rôle clé dans le nombre total de décès liés au COVID-19:

1Le nombre de cas «susceptibles»: les personnes qui n’ont aucune immunité contre le SRAS-COV2. Si 70 à 80% de la population est immunisée contre le virus, soit en étant infectée directement, soit en acquérant une immunité passive par la vaccination, alors l’épidémie prendra fin. C’est le concept de l’immunité grégaire. Comme la vaccination n’est pas encore une option possible, la communauté scientifique envisage déjà la possibilité de vagues de contamination secondaires jusqu’à ce que tous les cas à risques soient immunisés.

2Le taux d’infection: fréquence de l’apparition de nouveaux cas de contamination au sein d’une population au cours d’une période donnée. La contamination nécessite un contact direct avec une personne infectée ou une transmission indirecte par des surfaces contaminées. Une personne infectée peut être symptomatique (montrant des signes de la maladie) ou asymptomatique (sans aucun signe de la maladie). Les individus asymptomatiques sont plus difficiles à détecter et peuvent sans le savoir propager le virus à des personnes à risque. Les méthodes de réduction des taux de contamination peuvent être menées par la mise en quarantaine de personnes infectées asymptomatiques identifiées par des tests de masse (suivant l’exemple sud-coréen) ou en mettant l’ensemble de la population en confinement strict jusqu’à ce que l’épidémie s’estompe (suivant l’exemple italien). Les tests aideront à surveiller l’incidence de la contamination et à documenter les clusters géographiques entre autres indicateurs. Cependant, il s’agit de deux options coûteuses. Les conséquences socio-économiques du confinement ne peuvent être soutenues par de nombreux PFR et PRI. À mesure que l’économie ralentit, le gouvernement devrait encore subventionner et/ou offrir des alternatives aux segments de la population économiquement fragiles. Le dépistage massif nécessite une planification et une affectation rigoureuses de ressources humaines importantes aux dépistages en laboratoire, en plus d’une mise en quarantaine et d’une surveillance efficace des cas positifs confirmés. Cela doit être maintenu pendant toute l’épidémie et aura un coût financier élevé.

3Les capacités du système de santé : un système de santé efficace doté d’une capacité élevée à identifier et à fournir des soins appropriés et accessibles à ceux qui en ont besoin. Cela signifie que la population en général a un accès équitable à un personnel de santé qualifié et des hôpitaux équipés avec suffisamment de lits et d’unités de soins intensifs à travers le pays. Des capacités accrues du système de santé augmenteraient les chances de guérison, réduisant ainsi les taux de mortalité. Les besoins supplémentaires à court terme en lits d’hôpitaux et en unités de soins intensifs nécessitent un ajustement important de la chaîne d’approvisionnement et des modalités actuelles de financement de la santé pour l’achat d’équipements supplémentaires et la mise en place d’hôpitaux temporaires. L’achat d’équipements médicaux est devenu problématique devant la demande très élevée et les fabricants sont en rupture de stock. En outre, la perturbation temporaire de la chaîne d’approvisionnement mondiale aura un impact sur l’arrivée de tels équipements destinés à répondre à la demande locale.

La modélisation des maladies est devenue un outil important pour mieux comprendre l’évolution de l’épidémie prenant en compte les caractéristiques démographiques, le système de santé du pays, ainsi que les restrictions sanitaires mises en place pour ralentir/arrêter la maladie. Le modèle prédictif utilisé est adapté au contexte tunisien afin d’éclairer la prise de décision. Le modèle est basé sur le nombre de décès liés au COVID-19, ce qui est considéré comme l’information disponible la plus fiable. Les détails sont présentés ici.

Avertissement: Aucun modèle n’est parfait et les chiffres ne sont que prédictifs et non pas factuels.

Ce modèle compartimental est construit sur des mouvements théoriques d’individuels entre les différents compartiments avec des taux spécifiques au COVID-19 (figure 1). Toutes ces transitions entre les compartiments sont caractérisées par divers facteurs liés au virus (taux de reproduction de base R0) ou aux populations (caractéristiques démographiques, morbidité, et interactions sociales). Ce modèle ne tient compte que des différences dans la répartition par âge au sein de la population générale tunisienne.

Figure 1: Transmission entre les différents compartiments épidémiologiques utilisés dans le modele

La figure 2 montre l’évolution des compartiments épidémiologiques de mars à octobre 2020, en tenant compte du confinement national actuel de 28 jours (en pointillés verticaux) mis en œuvre depuis le 22 mars.

Figure 2: Evolution des facteurs determinants de l’épidemie [mars-octobre 2020].

En août de cette année, la Tunisie devrait connaître son pic épidémique (c’est-à-dire le plus grand nombre de patients symptomatiques). Au cours de ce mois critique, plus de 300 000 personnes devraient être infectées, dont environ 60 500 présenteront des symptômes, 10 000 devront être hospitalisées, dont 2 500 devront être transférées aux unités de soins intensifs. Ces chiffres commenceront à diminuer une fois le pic d’août passé.

Figure 3: Évolution du nombre cumulé de personnes infectées, de personnes hospitalisées et de décès.

La figure 3 montre le nombre cumulatif prévu de personnes contaminées (ligne jaune), de personnes hospitalisées (ligne bleue) et de décès (ligne noire). Dans cette figure, le nombre cumulé de cas confirmés (points jaunes) et de décès (points noirs) ont été compilés à partir des rapports quotidiens du Ministère de la Santé.

Suivant le modèle, il est estimé que le nombre de décès atteindra 10 000 à 15 000 personnes d’ici octobre 2020. Jusqu’à présent, le nombre confirmé de décès liés au COVID-19 correspond aux chiffres projetés. Dans le contexte du confinement actuel de 28 jours (en pointillés verticaux), ce modèle montre une réduction de la courbe de l’épidémie. Cela signifie également que l’épidémie progressera avec une accélération relativement réduite. Avec les mesures actuelles, il faut reconnaître que les cas confirmés cumulatifs ne représentent que la partie visible de l’iceberg, car leur nombre total est encore inférieur au nombre cumulatif de personnes infectées dans la population (le nombre total de cas symptomatiques et asymptomatiques). Une fois le confinement levé (le 20 avril 2020), le nombre cumulé de cas et de décès continuera d’augmenter jusqu’en septembre 2020, date à laquelle il commencera à se stabiliser.

La figure 4 souligne les besoins prévus en lits d’hôpitaux: lits standards d’hôpital (ligne bleue) et lits d’unité de soins intensifs (ligne rose) à travers le temps. Il est supposé que la capacité de soins intensifs de la Tunisie est de 500 lits répartis entre le secteur privé et public, et qui sont dédiés à 100% aux cas de COVID-19 (c’est-à-dire sans comptabiliser les patients pris en charge dans les services de soins intensifs pour des pathologies autres).

Figure 4: Evolution des besoins de lits d’hospitalisation au cours du temps

A partir de juin, la Tunisie devrait atteindre la saturation de sa capacité en lits de soins intensifs. Cette saturation pourrait entraîner une augmentation soudaine des taux de mortalité (non pris en compte par ce modèle).

Le pic de l’épidémie est désormais prévu pour août 2020. Le confinement de 28 jours n’arrêtera pas l’épidémie, mais la retardera dans le temps. Un temps précieux a déjà été gagné en adoptant cette mesure à un stade précoce ce qui a relativement aplati la courbe épidémique. Toutefois, ce confinement ne peut être prolongé indéfiniment compte tenu de son impact socio-économique. Il est donc essentiel d’investir efficacement le temps gagné dans l’amélioration des capacités de réponse et de la préparation du système de santé selon les meilleurs protocoles scientifiques disponibles.

Le dépistage de masse ne pourrait être considéré comme une option pertinente que s’il est réglementé de manière à en maximiser les bénéfices de la population générale. Le gouvernement tunisien envisage actuellement les options de sortie de confinement ainsi que l’éloignement d’une stratégie de dépistage ciblée. En fait, le dépistage de masse dans les premiers foyers infectieux s’est révélé efficace et ses fervents défenseurs font pression pour étendre les tests aux laboratoires publics et privés. Toutefois, l’offre d’un accès équitable à cet outil de diagnostic demeure discutable si elle devait être guidée par une approche mercantile. En outre, compte tenu de la façon lacunaire dont le gouvernement tunisien a géré la mise en quarantaine des passagers rentrés au pays au début de l’épidémie, il est légitime de se poser des questions quant à la capacité du gouvernement à faire respecter l’isolement sanitaire strict par les personnes infectées si celui-ci dépend uniquement de leur bonne volonté.

Il est donc nécessaire d’adopter au cours des prochaines semaines une approche plus agressive pour mieux faire respecter la distanciation sociale. Les experts de la santé et les décideurs doivent améliorer leur communication avec le grand public grâce à une utilisation plus efficace des canaux de communication. Alors que le virus continue de se propager, il est crucial de s’assurer que la population ait une bonne compréhension de la logique sous-tendant cette perturbation temporaire de la vie sociale et économique. Il est également important de promouvoir constamment les pratiques préventives de base et gestes barrières telle que laver régulièrement ses mains, éviter les attroupements ainsi que tout contact avec les personnes vulnérables et/ou les malades. L’adoption de ces bonnes pratiques à grande échelle serait très utile une fois le confinement levé. Cela apportera sans nulle doute des changements comportementaux bénéfiques à poursuivre au-delà de la crise sanitaire actuelle.

L’amélioration des capacités hospitalières est un investissement plus stratégique et durable que les dépistages à grande échelle. Le modèle montre clairement que la Tunisie atteindra son seuil de capacité hospitalière en juin 2020. Il ne fait aucun doute qu’un système de santé débordé entraînera une augmentation spectaculaire du taux de mortalité. Par conséquent, les hôpitaux existants doivent être reconfigurés et des fournitures supplémentaires, en particulier des lits d’unité de soins intensifs et des ventilateurs, doivent être mises à disposition. Les investissements immédiats doivent donner la priorité à l’amélioration de la capacité des hôpitaux afin d’offrir des soins intensifs dans les unités de soins intensifs avec suffisamment de ventilateurs et d’équipements de protection individuelle. En l’absence d’une telle capacité étendue, plus de vies seront perdues.

La réponse de la Tunisie à sa propre recrudescence de contaminations au COVID-19 a été minée par ses défis économiques et politiques actuels. De façon générale, les Tunisiens ont été unis pour endiguer l’impact de l’épidémie sur leur vie, mettant de côté leurs désaccords politiques. Pourtant, des considérations de citoyenneté parfois distendues ont rapidement ébranlé ce sentiment de solidarité collective face à l’urgence. Dans ce contexte actuel, la réponse de l’État à la crise a fait l’objet de vives critiques dans toute la sphère publique malgré sa nature graduelle. Dans l’ensemble, les efforts de la Tunisie ont été dilapidés, ce qui a donné lieu à une réponse insuffisante. La création d’une agence indépendante de santé publique dotée d’un mandat clair et de prérogatives appropriées assurera la meilleure protection contre les crises et les épidémies futures.

Merci à tous les éditeurs de cet article.

Les opinions exprimés n’engagent en rien les employeurs respectifs des auteurs.

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