意識之謎
什麼是意識 (consciousness)？
自我意識、性別意識、政治意識。為什麼我們用意識一詞？
加州大學柏克萊分校哲學教授John R. Searle對於意識 (consciousness)有以下陳述：
「從無夢的睡眠醒來之後，除非再次入睡或進入無意識狀態，否則那些在白天持續進行的知覺、感覺或覺察的狀態，即是我所謂的『意識』。而夢境也是一種意識。」
（“By ‘consciousness,’ I mean those states of sentience or feeling or awareness that begin when you wake up from a dreamless sleep and continue on throughout the day until you fall asleep again, or otherwise become unconscious. Dreams are also a form of consciousness.”）
什麼又是知覺、覺察？我們如何分辨夢境與現實？Searle以「無意識」解釋意識，除了詩化的語言，似乎也表明，至少在他所處的當下，並沒有一套關於意識的完整論述。
David Chalmers身為哲學家與認知科學家，在一場TED Talk 「如何解釋意識？」(“How do you explain consciousness?”) 中試圖提出解方。然而對此大哉問，他也仍是兜圈子：我們的意識賦予生命意義；許多人認為對意識進行研究是不可能的， 科學的本質是客觀的，意識的本質是主觀的，所以不可能以客觀的科學研究主觀的意識。
意識是存在的已知數。我們用數學解釋物理，用心理學解釋生物行為；那麼，是否也有一套簡潔但完備的理論，可以解開意識的黑盒子之謎？
「XX醫師，某某床conscious change了！」
值班時接到這種通知，連罵髒話都沒時間，腦海中跑馬燈般閃過口訣AEIOU TIPS (註)，拔腿直奔看(合併吼、照、捏、戳)病人。
但我們如何知道一個人真的出現意識變化呢？
醫學上對於該如何身為一個有意識的人的要求，似乎原宥許多：
人對於環境及自我的認知能力。
(”The state of awareness of the self and the environment.”)
除了概念性定義，神經學上更在乎關於意識的兩個操作型定義：
覺醒 (wakefulness)：意識的程度
覺察 (awareness)：意識的內容
意識從何而來？
相信大家讀神經解剖時都背誦過網狀活化系統 (reticular activating system, RAS)，目前的認知是，RAS是由腦幹行至大腦皮質途中的神經網絡所組成，神經束傳達來自外界 (e.g.愛人在耳畔所說的情話) 或內在 (e.g.飢餓感) 的刺激信息，上行途中經過位於視丘 (thalamus) 的板內核 (intralaminar nuclei)，再由此發散至整個大腦皮質，後續由初級皮質進行一系列感知、聯合皮質區賦予感知結果意義的過程。
腦幹位在RAS的關鍵路徑中，其功能關乎「覺醒」的程度，然而我們是否能「覺察」、解讀我們所接收的信息，除了腦幹之外，更需要視丘與大腦皮質之間的聯繫運作 (thalamocortical system)。
如何評估意識？「他所想的不代表他能做的」
臨床上大家常用昏迷指數GCS (Glasgow Coma Scale)評分，卻忽略 Graham Teasdale與Bryan Jennett在1974年發明GCS的用意是為了評估頭部外傷者。確實GCS至今廣為醫護與第一線救護人員使用，然而並非所有病人都適合採用GCS。
在中風的病人身上，也常見以GCS評分判斷意識狀態，但是，且試想一位完全性失語症 (global aphasia)的病人，可能因為聽不懂指令也無法講出字句，在V (verbal)只拿1-2分，M (motor)只拿到5分，總分只得10–11分，單看分數很有問題，而看本人卻又發現他清醒且可自主活動。
看分數之餘，也該多看兩眼病人、問問身旁的照護者，畢竟在意識的千變萬化之中，一個人所想的，並不等同於他真能做出來的。
漫天的意識狀態
談談植物人(vegetative state)與微意識狀態 (minimally conscious state)。
植物人(vegetative state)：
簡言之，腦幹是好的，大腦皮質是壞的；更精準一點，其網狀活化系統(RAS)仍正常運作，然而視丘與大腦皮質間的連繫已受損 (impaired thalamocortical system)。病人有睡眠-清醒週期，但實則是有「有覺醒無覺察」(wakefulness without awareness)；他們也仍能睜眼、閉眼（司職的腦神經們位在腦幹），甚至能舞動四肢或發出囈語，卻都是無意義的。他們已無法意識到自己內在的狀態以及外在環境的刺激。
微意識狀態(Minimally conscious state, MCS)：
這類病人相較於植物人，保有較多的視丘與大腦皮質間網絡連繫。舉例來說，植物人可能沒有目的地微笑 (傻笑)，而微意識狀態者則可能在他的孩子走進房門那一刻綻開笑容。儘管關於此一意識狀態是否真的存在仍有所爭議，但隨著相關檢查 (e.g.功能性核磁共振 (functional MRI), 腦波 (EEG)) 結果陸續公布，日後對於MCS的認識有望更深入。可參考Persistent Vegetative State and Minimally Conscious State。
最後寫一點「閉鎖症候群」(Locked-in syndrome)。
容我借用<潛水鐘與蝴蝶> (le scaphandre et le papillon)一書的文字來描述這個病症：
「在那之前，我從來沒有聽過別人提起腦幹。那一天，我的心血管發生意外，所謂的腦幹喪失了傳導的功能，我才猛然了解它是我們頭腦運作的重要樞紐，是連結大腦與末梢神經必不可少的路徑。以前，我這種病叫做『腦溢血』，一旦發作，二話不說就是死路一條。救生醫療技術的進步，使得病人所受的刑罰更加精巧。我雖然免於一死，卻陷在這樣的處境裡：從頭到腳全身癱瘓，意識清醒地封閉在自己的內在世界中，無法和人溝通，只能靠著眨左眼皮，與外界對話。」（原著：Jean-Dominique Bauby，譯：邱瑞鑾）
“There is no coming to consciousness without pain.” – Carl Jung
（沒有任何一種覺悟不帶著疼痛 — 榮格）
覺醒、覺察、覺悟，一字即殊途。
榮格所指的consciousness如此帶有理想性，而神經學所談的consciousness卻能極為殘酷，可能是紊亂的隻字片語或扭曲的時鐘，也可能是寂靜無聲、孤立無援的遙遠星球。
或許我們都難逃痛苦而啜泣墮淚，意識著，反應著，於是知道自己活著。
註：
AEIOU TIPS是評估意識變化的病人時所採用的臨床口訣
A：Alcohol
E：Encephalopathy、Endocrinopathy、Electrolyte imbalance
I：Insulin
O：Opiates、Oxygen
U：Uremia
T：Trauma
I：Infection
P：Psychogenic
S：Seizure、Syncope、Space occupied lesion
