種族 (Race) 是一部虛構小說

“Unequal distribution of health-damaging experiences is not in any sense a ‘natural’ phenomenon, but is a result of the toxic combination of poor social policies and programs, unfair economic arrangements and bad politics.”

「健康狀況的不平等與醫療資源分配的歧異，其實是一系列漏洞百出的社會政策、經濟分配與政治角力之下的惡果，絕不能以自然現象等閒視之。」
~英國學者兼世界醫師會理事長Sir Michael Marmot

Michael Marmot及其研究團隊曾與台灣國健署耗時三年完成「台灣健康不平等報告」，統整台灣2001~2012年間的演變與趨勢，從健康與醫療照護觀點檢視「人其實生而不平等」。我們以為促進人民健康的重點就是著眼於健康行為，卻往往忽略在相對的不健康與早逝背後，一連串的社會、經濟、文化及政治因素。「證據顯示，若只是著重在健康行為上，並無法有效解決造成健康不佳的主要成因。」(1)

礙於現實經驗有限，無法一一細究各方因素 ，畢竟社會、經濟、文化及政治都是好大器又好模糊的字眼。

2018年5月24日，在衛促會主辦、Dr. Richard David and Dr. Christiane Stahl夫妻主講的 <川普主政下的美國醫療危機>中，發現自己對於事前暗忖應熟稔的詞彙實則極其陌生。在此僅對印象深刻的種族 (race)概念試述一二。

Dr. Richard David以 “Race is a fiction. Racism is bad for health.（種族是一部虛構小說；現實是，種族主義才對健康有害。）” 為三十五年來的研究作結：無論所屬的「種族」為何，較窮、較沒有權力的人，身體狀況也往往較差。頹壞的身體狀況時常與人一生中所承受的社經壓力相關，而此關係論在相對常見的疾病中尤其普遍 — 高血壓、糖尿病、心血管疾病、癌症、早產與嬰兒死亡。最常被拿來舉例的，即非裔美國人有較高的高血壓發病率(2)，這個現象過去一向被認為單純與遺傳有關，然而深色人種在美國社會獲得工作機會、合理薪資等生活資源的機會也相對稀少，多重壓力疊加造成表面上純粹是生物性因素的結果。

”Race is a fiction.”一句從何而來，搜尋文獻後發現這是來自2005年American Psychologist的文章 <Race as Biology Is Fiction, Racism as a Social Problem Is Real>，由時任職於Virginia Commonwealth University的人類學家Audrey Smedley與心理學家Brian D. Smedley寫就。其中觀點尤其以北美洲歷史為本位，但仍有幾處可供參考。

Ethnicity (族群) vs. Race (種族)

Ethnicity強調文化差異的本質，與生物因子較無關連 (“bear no intrinsic connection to human biological variations”)，所劃分出的是享有相同文化行為與特質的族群。Ethnicity是流動的，開放並具有彈性，而且基本上是由人們後天自行定義。
相形之下，race所代表的，是難以掙脫並進一步超越的先天性差異。

早在16世紀，race一詞基本上與type, kind, sort等表示「種類、分類」的中性詞彙無異，然而到了美國獨立戰爭時期 (Revolutionary era)，race的語意更加被確立、用以區分印地安人(Indians)、黑人(Blacks, 當時African American的用法仍不普及)(3)與白人 (Whites)；更深層的用意是為鞏固當時的社會結構，為挑選非洲人為奴隸作出合理化的解釋。
原文寫得頗驚悚：

In an era when the dominant political philosophy was equality, civil rights, democracy, justice, and freedom for all human beings, the only way Christians could justify slavery was to demote Africans to nonhuman status.
在一個政治氛圍普遍崇尚人生而享有平等、民權、民主、正義、與自由的年代，要合理化奴隸制度的唯一作法，就是將非裔從骨子裡貶為芻狗。

彼時對於種族概念的中心思想，可大致整理如下：

．不同種族之間的生理差別是明確的，一個人的膚色、髮質、眼睛的形狀、面部特徵，都是特定種族的標誌
．不同種族之間本就存在天生的不平等與位階
．文化與行為都與生物因子有關
．行為與生理特徵都是天生的、由上一代傳承給下一代

這般闡明種族間的差異，並表示其影響之深遠與不可動搖，更堅定有心者欲推行種族隔離的信念。

種族化科學 (Racialized Science) 的濫觴

由十九世紀風行至二戰結束的社會達爾文主義 (Social Darwinism)助長種族主義(racism)的聲勢，認為可將人類依膚色、血緣等標準，進行優劣對比；此意識型態在納粹時代尤其被發揚得淋漓盡致。

且來看看更早先的逸聞，關於美國開國元勳之一Thomas Jefferson對日後種族化科學 (racialized science) 的貢獻 (在此並沒有要幫他編一齣嘻哈音樂劇的意思)。儘管他早年曾抱持理想主義、堅決反對蓄奴、責難蓄奴是違反人性的，也認同造物主賦予非裔族人不可剝奪的權利，後期卻轉身一變、立法討好蓄奴主甚至提出種族歧視法案。(4)

在他的著作 Notes on the State of Virginia (5)其中一篇帶有學術研究意味的文章，針對African Americans有如是描述：

「黑人體力好、所需睡眠少，只消一點娛樂和短暫休息便足矣；黑人敢於冒險但不懂得深謀遠慮，危機降臨時，不若白人，他們總顯得倉皇且應變能力差；在音樂方面，普遍來說，黑人靈敏的耳朵與音感，真的較白人優越…但他們是否也能譜出悠揚的長調、編制出複雜動聽的和聲，仍有待証明。他們對女性相當熱衷，但『愛』對他們而言，不啻為慾望的折射，談不上溫柔繾綣的感性…痛苦常能造就打動人心的詩篇 — 對黑人而言，痛苦的境遇是夠了的，天知道，但我還沒有見過詩篇。」

Jefferson在文末指出黑人尚未被當作自然史 (natural history) 的研究對象，並呼告世人進一步研究以驗證自己的推論，即「無論是天生就作為一個特殊的種族，抑或是考慮時間與環境的推移、形塑，黑人在心智與身體結構上，都比白人劣質。」這段話或可視為種族化科學的濫觴，也暗示。

身為《獨立宣言》主要起草者，Jefferson想必熟悉其中內容：

We hold these truths to be self-evident, that all men are created equal, that they are endowed by their Creator with certain unalienable Rights, that among these are Life, Liberty and the pursuit of Happiness. (Declaration of Independence)

我們認為下面這些真理是不言而喻的：造物者創造了平等的個人，並賦予他們若干不可剝奪的權利，其中包括生命權、自由權和追求幸福的權利。
～《獨立宣言》

（腦海中響起The Schuyler Sisters的熱血旋律！）

再回頭看看他在Notes on the State of Virginia中的描述，令人心裡發毛。
如果將熱血沸騰的《獨立宣言》視為一部文學作品，其中肯定也有巧言令色的成分吧，所謂文字的力量。

基因本質論(Genetic Essentialism)的影響

基因本質論 (Genetic Essentialism) 將某些特徵與行為展現視為先天遺傳，而忽略後天社會因素的影響。我們不過是有機分子的組合體，一切社會行為、道德選擇與價值觀，都是基因造成的。
基因本質論可能造成哪些影響？一旦認同基因本質論，人們傾向認為所有結果都是命定、無法改變的，個人再怎麼努力，也難逃基因註定的宿命。人們也極可能陷入固著式的若P則Q/若非P則非Q的因果歸因式邏輯陷阱，進而忽略個體、環境與經驗的差異。自然主義謬誤 (naturalistic fallacy)主張從生理上既定的表現 (is) 推論到道德上應有的行為 (ought) 的觀念 (deriving a moral “ought” from a natural “is,”)，也可能立基於基因本質論而不當地詮釋社會行為。(6)

「我們很難用單一個生物因子去解釋複雜的社會文化行為。」～Wu, 2018

種族之外，公共場域中的凝視與歧視

過去數十年，與種族、性別或特定族群所接受不平等健康照護之相關研究不勝枚舉。然而困難之處更在於，我們通常容易覺察個別化的歧視 (individual discrimination)，例如，就是那個聽到病人的宗教信仰就翻白眼的醫生；但是，面對看似中性實則隱含歧視的政策或心照不宣的不成文規定，以及大型機構粉飾太平的組織化行為，人們往往難以及時反應。此外，在時間與環境的纏繞之下，種族或族群的分化究竟是長期以來歧視的結果、又該如何從其中檢視並存的社會與經濟因素 (例如：階級大哉問，Class — The Ignored Determinant of the Nation’s Health) 加以抽絲剝繭，也是一大難題。

拾人牙慧放兩個片段：

在Autism Isn’t What I Signed Up For (Podcast- Death, Sex & Death)訪談中，身為兩位自閉男孩母親的Diane表示，「我很難向孩子們解釋，在美國這個國家，作為一名年輕黑人男性的幽微之處。這對我來說很孤單。我知道有個為特殊需求孩子的母親們創立的互助團體 — 他們幾乎都是白人，也是一群不必外出工作、得以待在家裡照顧孩子的母親。而大部份我所知道的弱勢母親們，她們是需要工作的。」

林立青《做工的人》中的<呷藥仔>一章，也有如是描述：
「身為工人，要保持健康其實是一件很困難的事。任何人都會有身體上的毛病，但有錢人可以在病情惡化前得到良好的醫治，中產階級們往往有時間，給薪的休假和特休假是坐辦公室的人可以運用的，下班後的診所大門也隨時敞開。但真正的工人階級則是不願前往。老師傅們不習慣於說明自己的身體狀況，且擔憂慢性病的醫治將要花上大筆開銷。加上這些過勞的師傅們所得到的醫生建議，千篇一律地難以和現在的工作互相配合。孩子上大學的生活費和膝關節開刀手術的一個月修復期，勢必不可兼得，該犧牲哪一方面，不言而喻。做不到的醫囑轉換為對醫生的虧欠，從此不敢再面對醫生。」

無論是關乎種族、性別、性向、階級，歧視的心態固然可議，也是漸次在家庭、學校、工作、媒體等場域耳濡目染來的，絕非個體的責任。或許我們能從承認自己racist/sexist/…etc.的那一面開始，而不僅是追求表面的政治正確與用詞精確。
(來聽個歌：Everyone’s A Little Bit Racist)

究竟什麼是平等？

〈日內瓦宣言，2017年十月版〉(醫師誓詞)：「我將不容許年齡、疾病或殘疾、信仰、族裔起源、性別、國籍、政治背景、種族、性取向、社會地位或其他因素的考慮介於我的職責和病人間 (I will not permit considerations of age, disease or disability, creed, ethnic origin, gender, nationality, political affiliation, race, sexual orientation, social standing or any other factor to intervene between my duty and my patient)。」這份宣言自1948年起幾經修改，事實是，臨床行醫時，我們很難不考慮一個人的性別、種族、國籍、經濟狀況、保險給付項目等零零總總大小因素，逕自給予每一位病人相同的治療。許多時候我們所試圖做的，是縮小現實與理想之間的差距。

然而，追究健康不平等的統計數字與圖表是一回事，捫心自問，我真的打從心底理解、並且相信「平等」這件事嗎？(抬頭看看Thomas Jefferson)

又到了畢業季，Dr. Atul Gawande 在今年UCLA醫學院畢業典禮的來賓致詞中以Curiosity and What Equality Really Means為題，探討平等的真義。

到頭來，我們會發現，世界上絕不只有種族這部虛構小說，但在旁觀人性所有好壞時所抱持的好奇心，或許能幫助我們解讀那些言外之意吧。

參考文獻：
(1)2016年「台灣健康不平等」 報告書 — 每個孩子都是寶，但生而不平等的事實，孩子的未來如何解?
(2)Racial Differences in Hypertension: Implications for High Blood Pressure Management
(2)Exploring the origins of “African American”
(4)The Monster of Monticello
(5)Thomas Jefferson on the African Race, 1781 — Excerpted from Notes on the State of Virginia
(6)Genetic Essentialism: On the Deceptive Determinism of DNA

延伸閱讀：
．On the Brain of the Negro, Compared with That of the European and the Orang-Outang
．Unhealthy Interactions: The Role of Stereotype Threat in Health Disparities