From Stroke to Young Stroke
在神經內科病房的學習中，從中風病人學習定位(localization)應是最好上手的。這是個我起初總覺得無聊的疾病，畢竟第一印象沒有動作障礙與癲癇來得目眩神馳、也不像周邊神經疾病(peripheral nervous system, PNS)洋洋灑灑或失智症謎樣浪漫。 但是年輕型中風(young stroke)例外。
How old do you have to be to suffer from a stroke?
這次在社區內科有幸又來到神內，接手一位四十歲中風的病人，案例報告討論主題於是選定young stroke，尤其針對ischemic stroke(缺血性中風)。準備過程中一些自認值得讓門外漢玩味、有幸引出專家指點的問題，在此簡單記錄。
1993年發表的TOAST classification(Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment)中風分類已為大家所熟知：
1.大血管粥樣硬化(large artery atherosclerosis)
2.心源性栓塞(cardioembolic)
3.小血管阻塞(small vessel occlusion or lacune)
4.其他原因之中風 (stroke of other determined etiology, possibly depending on results of ancillary studies) 原文裡明確指出將nonatherosclerotic, vasculopathies, hypercoagulable states, 或是hematologic disorders等病因歸於此分類中。
5.原因未明之中風 (stroke of undetermined etiology)
.無解：能查的都查了，還是不知道病人為什麼中風
.沒念書：檢查作得太潦草，當然就沒有答案
.以上皆是：危險因子兩三個都很可疑，無法明確指出哪個是元兇，也不送分
而更能幫助我個人思考的是另外一種分類，thrombotic與embolic的粗略分法 Thrombotic
Atherosclerosis: 三高，抽菸 etc. Non-atherosclerosis arteriopathy *Inflammatory: 自體免疫如代表作SLE, 血管炎系列(e.g. Takayasu…), 感染, 惡性腫瘤
*Non-inflammatory: dissections (小心頸部按摩), Moyamoya, fibromuscular dysplasia
Thrombophilia (Hypercoagulable state) : 這是臨床上young stroke survey中一旦出現positive findings會讓人眼睛為之一亮心情為之一黯的類別，protein C/S, antithrombin III deficiency以及antiphospholipid syndrome大家都不陌生也一定會開抽血，但是還有哪些原因可能造成thrombophilia這樣血液凝滯的狀態? 其實hematologic disorders/malignancy都有可能。 然而深入細究，又會發現hypercoagulable state 牽涉的範圍之廣，也涵蓋inflammatory的non-atherosclerosis arteriopathy，以HIV (Thrombosis and a hypercoagulable state in HIV-infected patients.)、solid organ malignancy (Stroke and Cancer)為例。另外還有藥物使用 (Stroke in young adults who abuse amphetamines or cocaine: a population-based study of hospitalized patients.)、懷孕 (Physiological changes in pregnancy, A review of stroke and pregnancy.)等等因素。
Everything is entangled — An ischemic stroke can be a multi-tango of hypercoagulability, autoimmune disease, infection, malignancy, and many other things.
Embolic
Cardiogenic (可參閱TOAST classification Table 3.)
Noncardiogenic (ESUS, Embolic Strokes of Unknown Source): ESUS的概念是intern時候在高醫神內journal reading讓我最印象深刻的主題，後來也遇到疑似是ESUS的病人，據說去成大尋求第二意見了(但我在成大也沒遇到就是了…)。初聞ESUS的概念覺得新奇，但是報告做到末尾一度覺得這簡直是個垃圾桶診斷。
在此不得不再提起另一個常見的名稱cryptogenic stroke (原因不明、隱發型的中風)，其實正是TOAST中的最後一項stroke of undetermined etiology，這與young stroke有什麼關係? 正值盛年者中風甚或因此生活功能受損，對個人與家庭的影響不可言喻，然而可怕的是，cryptogenic stroke所佔比例，在年輕型中風族群裡又較老年型中風更高。在 Embolic Stroke of Undetermined Source 中明確指出，” That most cryptogenic ischemic strokes are embolic is not a new concept.” 對語義和歷史淵源有興趣者可以再讀這篇Think ESUS, not cryptogenic stroke. 臨床小雜工如我到頭來對ESUS在診斷上的精神仍是敬佩，它要傳達的概念並不複雜，就是窮極一切可能去幫病人找出emboli的源頭，將過去以為不足為道的心因性問題揪出來，以及排除上述multi-tango當中的潛在因素。
還有很多沒提的，比如migraine, obstructive sleep apnea, CADASIL (cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy), Fabry’s disease, MELAS (mitochondrial encephalomyopathy, lactic acidosis, and stroke-like episodes)…自己也沒遇過。
別忽略「傳統的」心血管危險因子 (the traditional vascular risk factors)
高血壓、高血脂、糖尿病、抽菸、新陳代謝症候群──病人並不需要老到一定程度才會有血管病變。
老年人也可能是自體免疫疾病導致中風
Clerk時候遇過IgG4-related disease、autoimmune hepatitis相關的老年型中風 (確實IgG4-related disease本就相較好發於老年人)。
結語：
Young stroke大致瀏覽完畢，我開始擔心起那一群年紀不上不下(i.e. 50–65歲之類的)、有多重危險因子 (e.g.糖尿病+Graves’ disease)，或是初步檢查乍看並沒有明顯危險因子的病人。
下一次再見，他們會用什麼樣的面貌來到我們眼前呢?
